- •Искендеровб.Г.
- •Аффективныерасстройстваинарушенияритмасердца
- •Монография
- •Пенза–2011
- •Предсловие
- •Списоксокращений
- •Раздел1.Психосоматические отношенияукардиологическихпациентов
- •Патофизиологическиемеханизмыаффектогенныхнарушенийсердечногоритма
- •Влияниеаффективныхрасстройствнаавтономныйконтрольритмасердца(аритмогенез)
- •КорреляциядепрессииспоказателямиВср
- •КорреляциятревогиспоказателямиВср
- •Депрессия,нонетревогавлияетнаавтономныйконтрольсердечногоритма
- •Раздел2.Клиническая феноменологияипричиныаффективных расстройств
- •Видытревожныхрасстройствиихпатофизиологическиемеханизмы
- •Причиныиклиническаяфеноменологиядепрессивныхрасстройств
- •Причинывозникновениядепрессии
- •Психологическиепричиныдепрессии
- •Биолого-психиатрическиепричиныдепрессии
- •Соматическиефакторы
- •Группырискаиликтовпадаетвдепрессию?
- •Формальныекритериидиагностики
- •Основныеформыдепрессии
- •Раздел3.Аффективные расстройстваупациентовсблокадамисердца
- •Раздел4.Аффективные расстройстваприсуправентрикулярныхтахиаритмиях
- •Вегетативнаядисфункция,аффективныерасстройстваифибрилляцияпредсердий
- •Жизненные ситуации, эмоцииипароксизмальныесуправентрикулярныетахикардии
- •Пароксизмальнаяпредсерднаяиатриовентрикулярная узловаятахикардии
- •Общиевзаимосвязипароксизмальнойтахикардииижизненныхситуаций
- •Обстоятельства,ускоряющиевозникновенияаритмии(проаритмическиефакторы)
- •Экспериментальныеисследования(наблюдения)
- •Модифицируемость(провоцируемость)аритмий
- •Пароксизмальнаяфибрилляцияпредсердий
- •Индивидуальные(личностные)особенности
- •Общиесвязипароксизмальнойфибрилляциипредсердийижизненныхситуаций
- •Обстоятельства,ускоряющиевозникновенияаритмии
- •Экспериментальноеисследование
- •Модифицируемость(провоцируемость)аритмий
- •Раздел5.Аффективные расстройства упациентов сэкстрасистолиейижелудочковымитахиаритмиями
- •Фобическая тревога,депрессия ирисквозникновения желудочковыхаритмий
- •Коррелятыфобическойтревоги
- •Коррелятыжелудочковыхаритмий
- •Раздел6.Аффективные расстройства упациентовсискусственнымводителемритма
- •ВлияниережимаЭкСнауровеньтревоги
- •Влияниесроков(давности)экСнадинамикутревожныхрасстройств
- •Влияниенарушений(осложнений)экСначастотуивыраженностьтревоги
- •Влияние оптимизациирежимаЭкСна динамикутревожныхрасстройств
- •Влияние перепрограммированияамплитудыимпульсов на уровень тревоги
- •Влияние перепрограммирования частотыимпульсовна уровеньтревоги
- •Влияние оптимизациигемодинамическогоэффектаЭкСнауровеньтревоги
- •ВлияниеоптимизацииантиангинальногоэффектаЭкСнауровеньтревоги
- •Раздел7.Аффективныерасстройстваупациентовсимплантируемымкардиовертером–дефибриллятором
- •Аффективныерасстройства –предикторыжелудочковыхаритмийупациентовсИкд
- •Психологическиепредикторыжелудочковыхаритмий
- •Независимыепредикторыжелудочковыхаритмий
- •СвязьаффективныхрасстройствивариабельностиритмасердцаупациентовсИкд
- •СвязьдепрессиииВсРупациентовсИкд
- •СвязьтревогииВсРупациентовсИкд
- •КумулятивныйэффекттревогиидепрессиинаВср
- •Поведенческиефакторыивариабельностьсердечногоритма–пусковыефакторыаритмийупациентовсИкд
- •Течениетревогиипроблем,связанныесИкд
- •Депрессия–предикторэлектрошоковойтерапииупациентовсИкд.Пусковыефакторыжелудочковыхаритмий
- •УровеньдепрессииирискэлектрошоковойтерапиипоповодуЖт/фж
- •АффективныерасстройстваикачествожизниупациентовсИкд
- •Раздел8.Лечениеаффективныхрасстройств упациентовсаритмиямисердца
- •Социально-средовыеметоды(обучениепациента):
- •Методыпсихотерапии:
- •Методыфармакотерапии:
- •Фармакотерапия
- •Общиепринципылечениядепрессии
- •Другиеметодылечения
- •Лечениеаффективныхрасстройствупациентовснаджелудочковымитахикардиями
- •Приложение1
- •Аффективныерасстройстваинарушенияритмасердца
Влияниенарушений(осложнений)экСначастотуивыраженностьтревоги
НередкоосложненияЭКСвызываютчастичнуюилиполнуюнеэффективностьЭКСи,темсамым,могутнегативносказатьсянапсихоэмоциональномсостояниипациентов.СэтойцельюнамипроводиласьсравнительнаяоценкачастотыивыраженноститревожныхрасстройствупациентовсосложнениямиЭКС(1-ягруппа)ибезних(2-ягруппа).В1-югруппувошли38пациентов(21мужчинаи17женщин)сразличнымиосложнениямиЭКС,частотакоторыхвизучаемойнамивыборкесоставилавсреднем28,4%.ПриэтомчастотаотдельныхосложненийЭКСколебаласьот3,0до19,4%(табл.11).ОсложненияЭКСтехническогохарактера(переломидислокацияэлектрода,преждевременноеистощениеэлементапитания,нарушенийрежимаЭКС)диагностировалисьв49,3%случаев,амедико-биологическиеосложнения–в50,7%случаев.За10летдиспансерногонаблюденияу20пациентовотмеченопоодномуосложнениюЭКС,у10пациентов–подва,у5пациентов–потрииу
3пациента–по4осложнения.Вобщейсложностиу38пациентоввыявлено67эпизодовосложненнойЭКС.
Важноотметить,чтоувсехпациентовнезависимоотхарактера
осложненийЭКСотмечалисьсубъективныеощущениянеэффективностиИВР,вплотьдоразвитиясинкопальныхприступов.ДлявыявленияпреходящихинедокументированныхнаконтрольныхзаписяхЭКГ,ноприналичииподозрениянаосложненияЭКСпроводилифункциональныетесты(магнитнаяпроба,ВАРИО-тест,суточноемониторированиеЭКГ,рентгенографияоргановгруднойклетки,эхокардиография).
СравнениечастотыихарактераосложненийприразличныхрежимахЭКС
Таблица11
РежимыЭКС Всего,
ХарактеросложненийЭКС
VVIn=19
AAIn=11
DDD
n=8
n/%
Технические: |
||||
Переломэлектрода |
2 |
4 |
2 |
8/11,9 |
Дислокацияэлектрода |
4 |
6 |
1 |
11/16,4 |
Преждевременноеистощениеэлементапитания |
3 |
2 |
- |
5/7,5 |
Потеряфункциисинхронизации(гипосенсинг) |
3 |
5 |
1 |
9/13,5 |
Медико-биологические: |
||||
МиопотенциальноеингибированиеИВР |
8 |
5 |
- |
13/19,4 |
Повышениепорогастимуляции(блокада«выхода») |
3 |
2 |
1 |
6/8,9 |
Синдромкардиостимулятора |
10 |
3 |
- |
13/19,4 |
АВблокадаII-IIIстепени |
- |
2 |
- |
2/3,0 |
Итого: |
33/49,3 |
29/43,2 |
5/7,5 |
67/100 |
Понашимданным,частотаосложненийЭКСупациентовсVVI-стимуляциейсоставила49,3%отобщегоколичестваосложнений,у
пациентовсAAI-стимуляцией–43,2%иупациентовсDDD-стимуляцией–7,5%.Кромеэтого,выявленынекоторыеособенностираспределенияразличныхосложненийсучетомрежимаЭКС.Так,синдромкардиостимуляторанаиболеечастовыявлялсяприоднокамернойжелудочковойЭКС,особенновслучаяхфиксированнойчастотыЭКС(76,9%).Осложнения,связанныесдефектамиэлектрода(переломидислокацияэлектрода),относительночастодиагностировалисьупациентовсоднокамернойAAI-стимуляциейиDDD-стимуляцией(75,0и63,7%соответственно).
АнализчастотыивыраженноститревожныхрасстройстввзависимостиотхарактераосложненийЭКСпоказал,чтолишьудвухпациентовуровеньтревогисоответствовалнорме,тоестьнепревышал7баллов(табл.12).Субсиндромальнаятревогадиагностироваласьв34,3%случаевиклиническивыраженнаятревога
–в62,7%случаев.Необходимоотметить,чтововсехвидах
нарушенийЭКСчастотаклиническивыраженнойтревогипреобладаланадсубсиндромальнойтревогой.
ЧастотатревожныхрасстройствприосложненномтеченииЭКС(n/%)
Таблица12
Характеросложнений ЭКС |
n |
Уровеньтревоги,баллы |
||
<7 |
8–10 |
≥11 |
||
Переломэлектрода |
8 |
– |
2/25,0 |
6/75,0 |
Дислокацияэлектрода |
11 |
– |
2/18,2 |
9/81,8 |
ПреждевременноеистощениеэлементапитанияИВР |
5 |
– |
2/40,0 |
3/60,0 |
Потеряфункциисинхронизации |
9 |
1/11,1 |
3/33,3 |
5/55,6 |
МиопотенциальноеингибированиеИВР |
13 |
– |
4/30,8 |
9/69,2 |
ПовышениепорогаЭКС |
6 |
– |
2/33,3 |
4/66,7 |
Синдромкардиостимулятора |
13 |
1/7,7 |
3/23,1 |
9/69,2 |
АВблокадаII–IIIстепени |
2 |
– |
1/50,0 |
1/50,0 |
Итого: |
67/100,0 |
2/3,0 |
23/34,3 |
42/62,7 |
В процентном |
отношении клинически |
выраженная тревога |
преобладала при |
осложнениях ЭКС, |
сопровождающихся |
синкопальнымиилипресинкопальнымиприступами,особеннопри
переломеидислокацииэлектрода,миопотенциальномингибированииИВР,атакжеупациентовссиндромомкардиостимулятора.
Сравнительная оценка показала, что уровень тревоги был
наивысшимупациентовсосложнениямиЭКС,требующимиповторнойоперации–реимплантациикардиостимулятораи/илиэлектрода(табл.13).Так,вслучаяхпереломаидислокацииэлектрода,нарушениярежимаЭКС(потеряфункциисинхронизации)средниебаллыклиническивыраженнойтревогиоказалисьнаибольшими.ЭтообъясняетсянетольковыраженнойсимптоматикойданныхнарушенийЭКС,ноитревогойпереднеизбежнойоперацией.
Таблица13Сравнениевыраженноститревожныхрасстройств
приразличныхвидахосложненийЭКС(M±m)
ВидыосложненийЭКС |
Уровеньтревоги,баллы |
||
8–10 |
≥11 |
||
Переломэлектрода |
9,35±0,44 |
13,74±0,53 |
|
Дислокацияэлектрода |
9,52±0,38 |
14,08±0,49 |
|
Преждевременноеистощениеэлементапитания |
9,31±0,36 |
12,62±0,38 |
|
Потеряфункциисинхронизации |
9,47±0,35 |
13,26±0,42 |
|
Миопотенциальноеингибированиекардиостимулятора |
9,40±0,41 |
14,17±0,51 |
|
Повышениепорогастимуляции |
9,28±0,32 |
12,58±0,46 |
|
Синдромкардиостимулятора |
9,36±0,33 |
13,39±0,45 |
ПритакихосложненияхЭКС,какмиопотенциальноеингибированиеИВР,синдромкардиостимулятораиповышениепорогастимуляциинаблюдаласьтранзиторнаяирецидивирующаясимптоматиканеэффективностиЭКС.Следуетотметить,чтоприотсутствииклиническихпроявленийижалобпациентов,несмотрянаналичиенарушенийЭКС,чтохарактернодля
«стимуляторнезависимых»пациентов,имеющихдостаточновысокую
частотуспонтанногосердечногоритма,уровеньтревогипрактическинеотличалсяоттаковыхупациентовснормальнойработойсистемыЭКС.СредниебаллысубсиндромальнойтревогиприразличныхосложненияхЭКСтакжесущественнонеотличались.
Сравнительнаяоценкапоказала,чтовгруппепациентовсосложнениями(неэффективностью)ЭКСсреднийбаллтревожныхрасстройствдостоверновыше,чемвгруппепациентовснормальнымтечениемЭКС(рис.5).
Уровеньтревоги,
баллы
14 ОсложненнаяЭКС
12
10 12,8
8
6
4
2
0
НеосложненнаяЭКС
9,7
Рис.5.СравнениесреднихпоказателейуровнятревогиприналичииосложненийЭКСибезних.
ТакжевслучаеразвитияосложненийЭКСотмечаетсядинамикатревожныхрасстройстввзависимостиотвозраста(табл.14).Так,упациентовсосложненнымтечениемЭКСиввозрастестарше60-тилетповышениеуровнятревогиболеевыражено,чемупациентовбезосложненийЭКС.Упациентовстарше70летисосложненнойЭКСпосравнениюсвозрастнойгруппой60-69летотмечаетсядажетенденциюкснижениюуровнятревоги.
Следуетотметить,чтодостоверноеразличиеуровнятревогиприналичиииотсутствииосложненийЭКСвыявленоивдругихвозрастныхгруппах:до50-тилет,50-59и60-69лет.Посравнениюсдругимивозрастнымигруппамиупациентовстарше70-тилетразвитиеосложненийЭКСсказываетсянавыраженноститревогименеезначительно(p>0,05).Это,возможно,объясняетсяисходно
высокой выраженностью тревожных расстройств и низкойреактивностьюданнойкатегориибольныхсИВР.
Таблица14
СравнениетревожныхрасстройствсучетомтеченияЭКСивзависимостиотвозрастапациентов(M±m)
ТечениеЭКС |
Возрастбольных,годы |
|||
<50 |
50-59 |
60-69 |
>70 |
|
НеосложненнаяЭКС |
10,52±0,35 |
10,83±0,41 |
11,96±0,39 |
12,64±0,42 |
ОсложненнаяЭКС |
12,18±0,37 |
12,59±0,38 |
13,51±0,43 |
13,25±0,37 |
Необходимоотметить,чтовгруппепациентовстарше70-тилетнаиболеечастодиагностировалсясиндромкардиостимулятора(в61,5%случаев)имиопотенциальноеингибированиеИВРтипаVVI(в53,8%случаев).Впервомварианте,возникновениедекомпенсированногосиндромакардиостимуляторасвязаносгемодинамически«неполноценной»VOO-стимуляцией.Этообъясняетсяфиксированнымискусственнымритмомсердцаиотсутствиемгемодинамическоговкладасистолыпредсердий.НегативныйгемодинамическийэффектVOO-стимуляцииособенноусиливаетсяприпереходеизгоризонтальногоположениявортостатическое,чтоприводиткусилениюишемии/гипоксииголовногомозганафонецереброваскулярнойнедостаточности.Вовторомварианте,повышениетревожногофона,нарядусвышеуказаннымифакторами,объясняетсякратковременнойингибицией(отключением)ИВРприVVI-иAAI-стимуляцииинизкимилиподавленнымавтоматизмомспонтанноговодителяритма,чтовызываетпреходящуюасистолиювплотьдоразвитиясинкопальныхприступов.ЧастотадругихвидовосложненийЭКСвразличныхвозрастныхгруппахотличаласьнесущественно.
ДляобъективнойоценкивлиянияосложненийЭКСнапсихоэмоциональноесостояниепациентовсИВРпредставляетсяважнымизучениединамикитревожныхрасстройствуоднихитехжебольныхдоипослевозникшихосложненийЭКС(табл.15).Необходимоотметить,чтонезависимоотвидаосложненийЭКС
отмечалосьдостоверноеповышениеуровнятревогивсвязиснеэффективностьюЭКС.БолеевыраженнаядинамикатревожныхрасстройствнаблюдаласьвслучаевозникновениямиопотенциальногоингибированияИВР(всреднемна26,1%;p<0,001),припереломеидислокациистимулирующегоэлектрода(всреднемна23,8и26,8%соответственно;p<0,001)иупациентовссиндромомкардиостимулятора(всреднемна22,9%;p<0,001).
Таблица15СравнениеуровнятревогидоипослеразвитияосложненийЭКС
ВидыосложненийЭКС |
Уровеньтревоги,баллы |
p |
|
Доосложнения |
Нафонеосложнения |
||
Переломэлектрода |
10,42±0,33 |
12,90±0,35 |
<0,001 |
Дислокацияэлектрода |
10,14±0,32 |
12,86±0,41 |
<0,001 |
Потеряфункциисинхронизации |
9,98±0,30 |
11,94±0,35 |
<0,01 |
Преждевременноеистощениеэлементапитания |
11,06±0,36 |
12,61±0,34 |
<0,05 |
МиопотенциальноеингибированиеИВР |
10,43±0,32 |
13,15±0,37 |
<0,001 |
Повышениепорогастимуляции |
11,28±0,31 |
12,69±0,32 |
<0,05 |
Синдромкардиостимулятора |
10,64±0,36 |
13,08±0,34 |
<0,001 |
УпациентовспостояннойЭКСтакжебылобнаруженвысокийуровеньличностнойиситуационнойтревоги[Nasiłowska-BarudA.,1993].Реальноевосприятиесебяхарактеризовалосьумереннымипотребностямивуспехе,всоциальномаспекте–умереннойзаинтересованностьювинтерперсональныхконтактах.Однако,видеальномвосприятииинтенсивностьпотребностейвуспехе,атакжевсоциальныхконтактахбылагораздозначительнее.ПациентысИВРособонуждалисьвпониманииисочувствиидругих(DunnerD.etal.,2001).
Такимобразом,нарядуссоматическимисостояниямииличностнымиособенностямипациентовналичиеИВРсердцаоказываетсущественноевлияниеначастотуивыраженность
тревожныхрасстройств,обусловленныхЭКС,особенновслучаевозникновениянарушений(осложнений)ЭКС.