11. Кисты и свищи поджелудочной железы. Причины возникновения. Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение.

Кисты ПЖ.

Классификация кист ПЖ.

1) Истинные кисты поджелудочной железы - выстланные изнутри эпителием 2) Ложные кисты - не имеющие эпителия и располагающиеся в паренхиме.

Выделяют: врожденные, постнекротические/посттравматические и паразитарные (эхинококковые) кисты.

Причины возникновения.

Говоря о кистах поджелудочной железы, мы имеем в виду наиболее частые постнекротические кисты. В начальном периоде образования кисты после травмы, острого воспаления или хронического панкреатита на ограниченном участке панкреатическая паренхима «самопереваривается» собственными ферментами. При этом нарушается целостность и герметичность протоковой системы, и агрессивный панкреатический сок свободно изливается в полость малого сальника или в парапанкреатическую клетчатку, как вариант — в брыжейку поперечно-ободочной кишки. Выделяющийся сок поджелудочной железы вызывает отграниченный асептический перитонит в сальниковой сумке. В некоторых случаях при этом формируется своеобразная капсула, которая и становится стенкой кисты, но чаще всего стенками кисты бывают рядом лежащие органы: желудок, толстая кишка, печень.

Киста может иметь причудливую форму, распространяться в разные отделы забрюшинного пространства, в средостение, в корень брыжейки. Объем кисты может варьировать от незначительного до 1-2-3 литров и более. Увеличение размеров, рост кисты происходит по мере накопления в полости панкреатического сока.

Клиническая картина.

Триада признаков: боли в эпигастрии, наличие опухолевидного образования там же, синдром панкреатической недостаточности. Боли носят неопределенный характер, иррадиируют в спину и левую лопатку; нередко боли носят характер приступов

Осложнения: - прорывом в брюшную полость и развитием сначала ферментативного, а затем и бактериального перитонита (как вариант прорыв в просвет какого-либо полого органа); - нагноением, поскольку белковое содержимое кисты не может длительное время — месяцами и годами оставаться стерильным; - кровотечением из крупных магистральных сосудистых стволов, например, селезеночных, в силу разъедания стенки сосуда агрессивным панкреатическим соком; - формированием внутренних свищей, например, с плевральной полостью - механическая желтуха; - нарушение проходимости верхних отделов ЖКТ; - регионарный портальный блок; - малигнизация.

Диагностика такая же как и при ХП!

Лечение.

Тактика лечения постнекротических кист зависит от стадии формирования (по Р. Г. Карагюляну): 1 стадия (продолжительностью до 1,5 месяцев от начала болезни) — киста не сформирована из полости распада в сальниковой сумке; показано консервативное лечение острого панкреатита, направленное на устранение причины кисты. 2 стадия (2-3 месяца с момента образования) — стенка кисты состоит из рыхлой грануляционной ткани, непригодной для наложения швов; операция также обычно не показана, а при вынужденном вмешательстве в этой стадии рекомендуется в крайнем случае дренировать кисту наружу. Это можно выполнить и под ультрасонографическим контролем. 3 стадия (3 месяца — 1 год) — стенка кисты прочна и тесно сращена с окружающими тканями; показано оперативное лечение — внутреннее дренирование кисты в какой-то из органов: желудок, тонкую или двенадцатиперстную кишку. 4 стадия (свыше одного года) отграничение плотной стенки кисты от окружающих тканей. В этой стадии рекомендуется прибегать к иссечению кисты либо производить ее внутреннее дренирование.

Хирургическое лечение.

Срочная лапаротомия показана при обоснованном подозрении на развитие тяжелых осложнений кист: нагноение, перфорация, кровотечение в полость кисты или брюшную полость и др. Вмешательства в плановом порядке при наличии технических условий целесообразнее проводить эндоскопическим путем, это, например, эндоскопическая цистогастростомия. Если такая манипуляция невыполнима в силу различных причин, то может быть выполнена открытая или цистодуодено-, или цистогастро-, или цистоеюностомия.

Свищи ПЖ.

Причины возникновения.

Свищ поджелудочной железы — это патологический канал из протоковой системы, в абсолютном большинстве случаев идущий на переднюю брюшную стенку (как вариант — в плевральную полость). Состояние развивается либо после проникающих ранений с повреждением железы (или тупой травмы с разрывом органа), либо после операций на поджелудочной железе, либо после наружного дренирования несформированной кисты. Панкреатический свищ (вирсунгостомия) может быть выполнен целенаправленно, например, при резекции поджелудочной железы для временного отведения панкреатического сока.

Классификация.

Различают свищи: - полные (весь секрет выделяется по свищу); - неполные (часть секрета выделяется по свищу, а часть естественным путем в двенадцатиперстную кишку); - наружные (секрет выделяется наружу); - внутренние (секрет поступает в брюшную полость, плевральную полость, кишечник).

Клиническая картина и диагностика.

В случае расположения внутреннего отверстия свища в головке поджелудочной железы (с примесью желчи к содержимому свища) ферменты поджелудочной железы активируются и клинические проявления панкреатического свища очень яркие. Это прежде всего мацерированная («объеденная» соком) раздраженная «пылающая» кожа вокруг патологического хода на брюшной стенке. В случае свища тела или хвоста поджелудочной железы ферменты сока не активированы, воспалительных изменений кожи, как правило, нет.

Ежедневно выделяется от нескольких капель до полулитра и более прозрачного отделяемого, в котором определяется высокая концентрация амилазы. Как метод уточняющей диагностики чаще всего используется фистулография, хотя могут быть привлечены и другие доступные методики, например, компьютерная томография или эндоскопическая ретроградная панкреатография.

Консервативное лечение.

Неполные свищи с небольшим количеством отделяемого при проходимом вирсунговом протоке могут закрыться самостоятельно. Этому способствуют антисекреторная терапия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, с возможным стентированием вирсунгова протока, цель которого — снизить секреторное давление в протоковой системе.

Оперативное лечение.

Оперативное лечение — это внутреннее дренирование свища или в просвет тонкой кишки, или в просвет желудка, как представлено ниже.

Внутреннее дренирование позволяет в максимальной степени сохранить экзокринную и эндокринную функцию железы.

Окклюзия панкреатических свищей — метод, основанный на «пломбировке» протоковой системы композитными материалами, является альтернативой открытым операциям на поджелудочной железе, может значительно уменьшить травматичность лечения, но опасен развитием острого воспаления в ткани железы и панкреонекроза.

Если свищ исходит из хвоста железы, не поддается консервативному лечению, как метод радикального лечения может быть использована даже и дистальная резекция поджелудочной железы.