Диф.Диагностика.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей следует дифференцировать с облитерирующим эндартериитом сосудов нижних конечностей, и с тромбоэмболией. Для тромбоэмболии типично более острое начало, внезапное возникновение боли. Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола она обычно усилена. облитерирующим эндартериитом болеют чаще молодые мужчины от 20 до 40 лет, а атеросклерозом люди старше 40.

Хирургическое лечение. 

Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью эндар- терэктомии, обходного шунтирования или протезирования. П р и облитераци и артери и в бедренно-подколенно м сегмент е выполняют бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной вены.. П р и атеросклеротически х поражения х брюшно й аорты и подвздошны х артери й выполняют аортобедренное шунтирование) или резекцию бифуркации аорты и протезирование с использованием бифуркационного синте­ тического протеза. В случае необходимости операция может быть завершена иссечением некротизированных тканей. В последние годы в лечении атеросклеротических по­ ражений артерий широкое распространение получил мето д рентгеноэндоваскулярно й дилата - ц и и и удержания просвета дилатированного сосуда с помощью специального металлического стента..

Консервативное лечение

Показано в ранних (I—Па) стадиях заболевания, Оно должно быть комплексным и носить патогенетический характер. Лечение вазоактивными препаратами направлено на улучшение внутриклеточной утилизации кислорода, улучшение микроциркуляции, стимуляцию разви­ тия коллатералей.

42 Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Показания к хирургическому лечению.

Основные черты патологии

Эта разновидность ДГ встречается наиболее часто. Выделяют два основных типа таких грыж:

• скользящие (аксиальные);

Составляют 85-90% всех ДГ. Скользящей грыжа называется потому, что задневерхняя часть кардиального отдела желудка не покрыта брюшиной и при смещении грыжи в средостение соскальзывает по типу выхождения мочевого пузыря при паховой грыже. Непосредственными причинами грыжеобразования могут быть два фактора: пульсационный - повышение внутрибрюшного давления при тяжёлой физической нагрузке, переедание, метеоризм, беременность, постоянное ношение тугих поясов, и тракционный - гипермоторика пищевода, связанная с частой рвотой, а также нарушением нервной регуляции моторики.

• параэзофагеальные.

Морфологической причиной возникновения грыжи служит патология френоэзофагеальной связки, которая фиксирует пищеводно-желудочное соустье внутри пищеводного отверстия диафрагмы.

Перемещению кардии способствует отрицательное давление в грудной полости. Связка истончается и удлиняется, ПОД расширяется. В зависимости от положения тела и наполнения желудка пищеводно-желудочное соустье смещается из брюшной полости в грудную полость и обратно. При смещении кардии вверх угол Гиса становится тупым, сглаживаются складки слизистой оболочки. При этом нарушается функция клапанного аппарата пищеводно-желудочного соустья (клапан Губарева), в результате чего возможен рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод. Диафрагмальная брюшина смещается вместе с кардией, хорошо выраженный грыжевой мешок бывает только при больших грыжах. Если в средостение смещается только абдоминальный отрезок пищевода, это свидетельствует о пищеводной ГПОД. Когда в средостение смещается и кардиальный отдел желудка, образуется кардиальная ГПОД. Смещение части дна желудка называют кардиофундальной грыжей.

Скользящие грыжи никогда не ущемляются. Если происходит сдавление смещённой в грудную полость кардии, то нарушения кровообращения не наступает, поскольку отток венозной крови осуществляется по пищеводным венам, содержимое может опорожниться через пищевод. Скользящая грыжа часто сочетается с рефлюкс-эзофагитом. Наиболее часто он сопровождает кардиальную грыжу, реже - кардиофундальную.

Клиническая симптоматика

Скользящие грыжи без осложнений не сопровождаются клинической симптоматикой. Симптомы возникают тогда, когда присоединяется гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит и его осложнения. 

Основные симптомы и признаки ГПОД следующие.

• Жжение и боль за грудиной - наиболее частый симптом. Боли могут также локализоваться в эпигастральной области, левом подреберье и даже в области сердца. Связаны с рефлюкс-эзофагитом. Появляются сразу после приёма пищи, зависят от количества принятой пищи , усиливаются в горизонтальном положении и при наклоне тела вперёд. Часто боли возникают ночью при горизонтальном положении или на левом боку. Облегчение наступает после приёма средств, понижающих кислотность в желудке.

• Изжога , которая усиливается после приёма острой и жирной пищи, в положении лёжа, при наклоне вперёд и вниз.

• Дисфагия.  Отмечается во время приёма жидкой пищи, холодной или горячей воды, при торопливом приеме пищи. Может быть связана со стриктурой пищевода на почве эзофагита, но чаще носит рефлекторный характер.

• Отрыжка воздухом или срыгивание, вздутие живота (из-за грыжи во время приёма пищи в желудок попадает много воздуха).

• Отрыжка пищевых масс во время сна - может вызвать аспирацию в дыхательные пути. Регургитация может стать причиной часто повторяющихся бронхитов и пневмонии (чаще справа).

• Боль в груди и постоянный кашель, сопровождаемый одышкой (как при астме), могут появиться при перемещении пищевода и части желудка в грудную полость. Нередко боли в груди напоминают стенокардию или обостряют течение стенокардии.

• Развитие анемии вследствие хронических кровотечений из поражённого отдела пищевода возникает в ряде случаев у больных ГПОД.

К осложнениям ГПОД относят: рефлюкс-эзофагит, пептические язвы пищевода, пептические стриктуры, кровотечения из пищевода и грыжевой части желудка, пищевод Барретта (желудочная или кишечная анаплазия эпителия).

Параэзофагеальные грыжи . При этих грыжах кардия фиксирована в нормальном положении, в то время как через расширенное ПОД в средостение выходят дно или весь желудок, а иногда кишечные петли и большой сальник. Грыжевой дефект располагается слева от пищевода и может быть различной величины - диаметром до 10 см. Грыжевой мешок выстлан фиброзно изменённой диафрагмальной брюшиной. Желудок как бы «завёртывается» в дефект по отношению к фиксированному в отверстии пищеводно-желудочному соединению. Степень заворота может быть различной. Параэзофагеальные грыжи могут быть врождёнными и приобретёнными. Врождённые встречаются редко. Приобретённые грыжи встречаются в возрасте от 40 лет и старше.

Клиническая симптоматика параэзофагеальной грыжи может быть такой же, как при грыжах собственно диафрагмы, и обусловлена, главным образом, скоплением пищи в желудке, частично или полностью расположенном в грудной полости.

• Больные чувствуют давящие боли за грудиной, усиливающиеся после еды. Они уменьшают количество пищи, наблюдается потеря массы тела. 

• Симптомы, характерные для эзофагита, бывают только при сочетании параэзофагеальной грыжи со скользящей.

• Параэзофагеальные грыжи встречаются редко, но часто дают осложнения - ущемление и желудочные кровотечения. Поскольку пассаж пищи из деформированного желудка нарушается, грыжа может быть причиной развития пептической язвы желудка. Эти язвы плохо поддаются лечению и часто осложняются кровотечением или перфорацией. 

Методы исследования

Для диагностики ГПОД и рефлюкс-эзофагита используют

• Рентгенологический метод исследования. Применяют обзорную и контрастную рентгеноскопию и рентгенографию. Исследование позволяет установить диагноз, уточнить локализацию грыжевых ворот, их размер, характер грыжевого содержимого, наличие сращений и составить план лечения. Исследование проводят в прямой, боковой и косых проекциях, стоя, на спине в положении Тренделенбурга, на животе, на боку, с применением компрессии живота.

Выделяют прямые (смещение в средостение, выше диафрагмы того или иного отдела желудка) и косвенные (отсутствие или малые размеры газового пузыря желудка, искривление наддиафрагмального отрезка пищевода, рентгенологические признаки рефлюкс-эзофагита) признаки ГПОД.

• Эндоскопические методы. Позволяет установить выраженность рефлюкс-эзофагита, степень укорочения пищевода и ряд других важных данных.

Характерные признаки ГПОД:

-уменьшение расстояния от передних резцов до кардии (<38 см);

-наличие грыжевой полости;

-наличие «второго входа» в желудок;

-зияние или неполное смыкание кардии;

-пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод;

-гастроэзофагеальный рефлюкс;

-признаки грыжевого гастрита и рефлюкс-эзофагита;

-наличие контрактильного кольца;

-наличие очагов эктопии эпителия - пищевод Барретта.

• Внутрипищеводная рН-метрия (оптимально - 24-часовой мониторинг) позволяет выявить рефлюкс-эзофагит у 89% больных. В норме рН содержимого пищевода составляет 7,0-8,0, т. е. имеет нейтральную или слабощелочную среду. Изменение рН до 4,0 и ниже свидетельствует о забросе в пищевод кислого желудочного содержимого, длительное воздействие которого на слизистую оболочку пищевода является основной причиной рефлюкс-эзофагита, эрозий и язв, стриктур пищевода и метаплазии эпителия.

• Манометрический метод позволяет определить состояние нижнего пищеводного сфинктера. Считается, что если протяжённость абдоминальной его части меньше 1 см, вероятность развития рефлюкса достигает 90%.

• Сцинтиграфия пищевода эффективно выявляет наличие рефлюкса. В настоящее время применяют редко.

• УЗИ чаще используют для выявления сопутствующей хирургической патологии (ЖКБ, экссудативный плеврит и т. д.), а также в виде эндо-УЗИ при эзофагоскопии (состояние стенки пищевода и желудка).

• Лабораторные данные неспецифичны и малоинформативны.

Лечение

Консервативное лечение не устраняет грыжу. Оно направлено на ликвидацию явлений рефлюкс-эзофагита и предупреждение возникновения осложнений. С этой целью рекомендуют принимать механически и химически щадящую пищу небольшими порциями, после еды в течение 2-3 ч не ложиться, не носить тугих поясов и корсетов, не работать в наклонном положении. Для снижения пептической активности желудочного сока и подавления его секреции рекомендуются антисекреторные препараты или блокаторы протонной помпы . В целях местного воздействия на воспалённую слизистую оболочку пищевода применяют вяжущие и обволакивающие средства. Для нормализации моторики желудка и ДПК применяют прокинетики и спазмолитические средства.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ГПОД показано в следующих случаях:

• выраженные клинические проявления (боль, изжога и т. д.);

• рефлюкс-эзофагит, который не поддается консервативной терапии или провоцирует стенокардию;

• развитие осложнений (дисфагия, стриктура, кровотечение, пищевод Барретта);

• выраженная регургитация и лёгочные осложнения;

• сочетания с другими заболеваниями органов брюшной полости, требующими хирургической коррекции.

Цель - восстановление анатомической позиции и нормальной функции кардии. Основной принцип - ликвидация грыжевых ворот и выполнение антирефлюксной операции. Это осуществляют путём мобилизации и низведения в брюшную полость пищеводно-желудочного перехода, сужения пищеводного отверстия диафрагмы и выполнения одного из видов фундопликации, которая позволяет восстановить нижний пищеводный сфинктер, зону высокого давления в нём и угол Гиса.

Большинство открытых (лапаротомных, торакотомных) операций, разработанных для лечения ГПОД и рефлюкс-эзофагита в настоящее время практически не используют. Недостаток открытых способов коррекции желудочно-пищеводного рефлюкса - их большая травматичность, особенно при трансторакальном доступе.

 Основным хирургическим доступом в настоящее время стал лапароскопический.