Асцит (хирургическое лечение)

Появление асцитической жидкости у больных циррозом печени свидетельствует о декомпенсации печеночных функций. Асцит у этой группы пациентов – своеобразный знак приближающейся смерти. Пятилетняя выживаемость пациентов без асцита составляет от 45 до 80%, а при наличии асцита – от 15 до 40%.

Классификация асцита, предложенная П.Н. Напалковым, С.А. Апаковой (1971)

1 стадия (транзиторная): накопление жидкости носит временный характер, жидкость рассасывается после прекращения действия факторов, спровоцировавших ее появление, медикаментозная терапия ускоряет обратное развитие асцита.

2 стадия (стабильная): стойкое накопление жидкости в брюшной полости, медикаментозное лечение приводит лишь к уменьшению асцита

3 стадия (прогрессирующая): прогрессирующее накопление жидкости в брюшной полости. В прогрессирующей стадии в одних случаях количество жидкости стабилизируется под влиянием медикаментозной терапии, но при отмене препаратов продолжает нарастать (диуретикозависимый асцит). В других же случаях продолжает накапливаться, несмотря на лечение (диуретикорезистентный асцит).

На 1 и 2 стадиях необходимо ограничение соли и жидкости, проводится терапия мочегонными препаратами. Предпочтительнее антагонистами альдостерона, калий сберегающий диуретик – верошпирон- под контролем суточного диуреза. При неэффективности дополнительно назначают петлевые диуретики: фуросемид, урегит, диувер. Наряду с мочегонными препаратами необходимо по возможности уменьшить портальное давление ( бета-блокаторы), поднять онкотическое давление ( плазма, альбумин), купировать активность процесса в печени и возникающие водно-электролитные нарушения.

Хирургическое лечение применяют у больных с диуретикорезистентным асцитом:

Методы оперативного лечения асцита:

1.Лапароцентез

2.Лапароцентез+ реинфузия асцитической жидкости

3.Перитонеовенозное шунтирование

4.Лимфовенозное шунтирование.

Лапароцентез – традиционный метод удаления асцитической жидкости из брюшной полости путем прокалывания передней брюшной стенки. Данная манипуляция улучшает дыхательную функцию, уменьшает тягостное состояние пациента, у которого в животе находится от 10 до 20 литров жидкости. Однако больные при этом быстро истощаются, поскольку с удалением жидкости удаляется большое количество белка, адаптированного к организму, электролитов. Жидкость очень быстро накапливается вновь.

Лапароцентез+ реинфузия асцитической жидкости. Асцитическая жидкость по своему составу очень схожа с плазмой крови, только белковый состав ее в три раза меньше. Положительный эффект этой манипуляции (улучшение белкового состава крови, нормализация электролитного состава, улучшение общего состояния больного) имеет кратковременный характер, больные длительно находятся в стационарах.

Подобные недостатки устраняет операция – перитонеовенозное шунтирование, предложенное группой американских хирургов под рук. профессора Левина в 1974 г. При операции используется шунт, состоящий из двух силиконовых трубок и находящегося между ними клапанами. Последний осуществляет однонаправленный ток асцитической жидкости в венозную систему и предотвращает заброс крови в шунт.

Из двух трубок одна имеет перфорационные отверстия и устанавливается в живот. Вторая трубка через яремную ввену проводится в правое предсердие. Шунт располагается подкожно. Метод основан на имеющемся градиенте давления между брюшной полостью и правым предсердием, появляющемся при дыхании. Система саморегулирующаяся и функционирует при накоплении асцитической жидкости. Методика малотравматична, достаточно эффективна, значительно снижает дозы диуретиков, восстанавливает электролитный состав крови, уменьшает белковый дисбаланс. Несмотря на то, что лечение паллиативное, оно значительно улучшает качество жизни пациентов.