39 Эмболия и острый тромбоз артерий. Причины. Клас. Диагностика. Лечение.

Эмболия и тромбоз аорты и артерий – острая артериальная непроходимость , вызванная прижизненным свертыванием крови в просвете пораженного сосуда или перенос током крови различных субстратов – эмболов.

Причины : Вызывают острую артериальную непроходимость эмболии (60%) и острые тромбозы (40%).

Типичные уровни эмболических окклюзии — зоны бифуркаций, в частности бифуркация аорты, подвздошных, бедренных, подколенных, подключичных и плечевых артерий. Чаще всего эмболия поражает бедренные артерии (до 40% случаев), на долю бифуркации аорты и подвздошных артерий приходится 25%, окклюзия артерий верхних конечностей происходит реже. В 25% наблюдений встречают этажную эмболию (тромбоэмболы локализуются на разных уровнях артериального русла одной конечности), комбинированную (одновременное поражение двух и более конечностей) или сочетанную (закупорка артерий конечностей, сопровождающаяся поражением церебральных или висцеральных сосудов). В случаях острого тромбоза уровень окклюзии зависит от расположения зоны предшествующего поражения артериальной стенки.

В 95% случаев наблюдают тромбоэмболию, т.е. эмболию тромботическими массами. Её причиной становятся заболевания сердца, такие как атеросклеротические кардиопатии, острый инфаркт миокарда и ревматические пороки сердца. До 70% эмболии связано с ИБС и её осложнениями, причём у каждого 7-го больного её причиной бывает постинфарктная аневризма левого желудочка сердца. При ревматических пороках тромботические массы чаще локализуются в левом предсердии или его ушке, в то время как при атеросклеротической кардиопатии — в левом желудочке. В 80% случаев тромбоэмболии вне зависимости от характера основного заболевания выявляют мерцательную аритмию, что позволяет говорить о её значении в формировании и мобилизации внутрисердечных тромбов.

Более редкие источники эмболии — искусственные клапаны сердца (тромбы при определённых условиях могут образовываться на фиксирующем их кольце); аневризмы аорты и её ветвей, осложнённые пристеночным тромбозом; изъязвлённые атеросклеротические бляшки, расположенные в проксимальном отделе сосудистого русла. Одной из причин эмболии артерий верхних конечностей становится добавочное шейное ребро, способное привести к сегментарному стенозу подключичной артерии и развитию постстенотического расширения, в котором формируются пристеночные тромбы. Иногда причинами эмболии бывают предсердная миксома и вегетации на клапанах у больных эндокардитами.

Наиболее частая причина острого артериального тромбоза — атеросклероз, при котором тромбоз формируется на фоне длительно существующего клинически проявляющегося окклюзионно-стенотического процесса либо в зоне бессимптомной изъязвлённой бляшки. Существенно реже тромбоз возникает при эндартериите и травме артерий. В любом случае острые тромбозы всегда вторичны по отношению к поражению патологическим процессом сосудистой стенки.

Классификация

1 степень – появление болей или парестезий при малейшей физ нагрузке

2 степень – появление ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

2А – парез конечностей

2Б – паралич конечностей

2В – паралич субфасциальным отеком

Ишемия 3й степени – развивается мышечная контрактура

3А – ограниченные дистальные

3Б – тотальная контрактура конечности

Показания для экстренной госпитализации : боль в конечности, походание , онемение

Жалобы : сильная боль в нижних отделах живота с иррадацией в поясницу и промежность, сильная боль в конечностях, похолодание конечности , онемение конечности, резкая слабость пораженной конечности, бледность кожи, снижение чувст , нарушение функции

Анамнез : ранее ИМ , нарушение ритма сердца, пороки сердца, аневризма сердца, эндокардит, операции на сердце, тромбофилия, атеросклероз аорты, травмы сосудов

Общий осмотр : коллапс, бледность , уианоз, спавшиеся подкожные вены, контрактура конечности, ложные позывы на мочеиспускание и дефекацию, субфасциальный отек конечности

Пальпация : конечность холодная, нет пульса, усиление пульсации выше места тромбоза, снижение чувствительности, снижение рефлексов конечности

Диагностика

Коагулограмма – повышение сверт

УЗСА аорты и артерий – увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови , нет кровотокана уровне тромба либо ниже уровня , утолщение стенки артерии , выявление бляшек

Рентгенконтрастная ангиография:

• при эмболии – перерыв контрастирования с ровными гладкими контурами аорты и артерии, коллатерали очень слабо выражены;

• при тромбозе – неровность, изъеденность, четкообразность контуров сосудов, коллатеральная сеть выражена в разной степени (слабо, хорошо). Уровень тромбоза имеет форму неровной линии с выемками. Может наблюдается феномен постепенного исчезновения контрастного вещества.

Лечение

Консервативно при субкомпенсации кровообращения в течении 2-4 часов, если наступит улучшение , то продолжаем конс терапию до ликвидации ишемии, если нет то оперативное лечение.

С целью профилактики восходящего и нисходящего вторичного тромбоза – антикоагулянты прямого действия

Гепарин 5000 МЕ/мл подкодно либо вв до 6 раз в сутки каждые 4 часа под контролем вр сверт

Надропарин подкожно

Эноксапарин подкожно

Для улучшения реологических свойств крови – антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота 300 мг внутрь

Дипиридамол 75 мг

Клопидогрель 75-300 мг

Спазмолитики для снижения периферического артериоспазма и улучшения кровотока за счет расширения коллатералей

Дротаверин 20-80 мг вв

Никотиновая кислота 1-10

Фибринолитики

Урокиназа 10000 МЕ вв

Стрептокиназа 75000

Показания к операции : ишемия 1 степени и др степени

Тромбэктомия

Эндоваскулярные вмешательства

Первичная ампутация