76. Эндемический зоб. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.
Этиология
Эндемический зоб -- заболевание, поражающее население в географических районах, биосфера которых бедна йодом. Недостаточное поступление йода в организм приводит к понижению выработки тиреоидных гормонов,, что неизбежно сопровождается ком-пенсаторной гиперплазией щитовидной железы и ведет к образованию зоба. Такая гиперплазия вначале восполняет недостаток тиреоидных гормонов.. Спорадический зоб возникает у людей, проживающих вне районов зобной эндемии, вследствие недостаточного всасывания йода в кишечнике, гормональных нарушений и др. Наблюдается у женщин в 8--10 раз чаще, чем у мужчин. Клиника и диагностика: ведущим симптомом эндемического и спорадического зоба является увеличение щитовидной железы.
Клиника.
По функциональному состоянию зоб может быть: а) гипертиреоидный -- функция щитовидной железы повышена; б) эутиреоидный -- функция щитовидной железы не нарушена; в) гипотиреоидный -- функция щитовидной железы снижена. По локализации различают шейный, загрудинный, частично загрудинный, позадипищеводный зоб и зоб корня языка. У большинства больных нарушений функции щитовидной железы нет, однако у людей, проживающих в местах выраженной зобной эндемии, заболевание иногда протекает с явлениями гипотиреоза. У этих больных замедлены реакции на внешние раздражители, понижена умственная и физическая работоспособность. Больные отмечают вялость, зябкость. При исследовании выявляется брадикардия, снижение рефлексов. Врожденный гипотиреоз сопровождается развитием кретинизма, который характеризуется резким отставанием физического и психического развития. Симптомы: наиболее часто больные отмечают "чувство неловкости" в области шеи при движении, застегивании воротника, сухой кашель, охриплость голоса, затруднение дыхания. Последнее связано с трахеомаляцией -- истончением стенки трахеи вследствие постоянного давления зоба с нарушением нервной регуляции трахеи и гортани при смещении их в сторону. Нарушение дыхания -- наиболее частый симптом загрудинного зоба. Нередко (особенно при загрудинном зобе) больные жалуются на состояние тяжести в голове при наклонах тела. При осмотре этих больных можно отметить расширение вен шеи, характерный рисунок "голова медузы" в области верхней части грудной стенки. Нарушение дыхания обусловливает развитие изменений, характеризующихся как "зобное сердце". Сдавление симпатического ствола вызывает появление синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм), изменение потоотделения половины тела на стороне сдавления. При подъязычном зобе вследствие оттеснения надгортанника нарушается дыхание. При зобе, расположенном позади пищевода, отмечается затрудненное глотание, особенно при повороте головы. Рентгенологическое исследование позволяет установить задержку бария на уровне аберрантного зоба, смещение пищевода кпереди или в латеральном направлении. Аберрантный зоб -- патологически увеличенная добавочная щитовидная железа, часто подвергается злокачественному перерождению. Нередко за аберрантный зоб принимают метастазы рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи.
Лечение:
при небольших диффузных зобах назначают тиреоидин. При большом диффузном зобе, вызывающем сдавление трахеи и сосудов, показана резекция щитовидной железы.
При всех формах узлового зоба, если учитывать возможность малигнизации узлов, необходимо
хирургическое вмешательство -- резекция щитовидной железы с последующим срочным гистологическим исследованием, которое определяет дальнейшую тактику.
Профилактика эндемического зоба заключается в применении йодированной поваренной соли, проведении комплекса санитарно-гигиенических мероприятий
77.ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА.+
ЛАГ (прекапиллярная ЛГ) при ВПС с бивентрикулярной гемодинамикой, согласно общему определению ЛАГ - состояние, при котором среднее давление в ЛА, определенное методом катетеризации сердца, составляет ≥ 25 мм рт. ст., ДЗЛА ≤ 15мм рт. ст., а ЛСС ≥ 3 ед.Вуда\м2.
Несмотря на то, что общепринятого определения ЛАГ при ВПС унивентрикулярной гемодинамикой в настоящее время нет, полувековой мировой опыт хирургического и медикаментозного лечения этой категории пациентов позволяет считать ЛАГ при унивентрикулярной гемодинамике состояние, при котором
среднее давление в ЛА ≥ 15 мм рт. ст., ЛСС ≥ 3 ед. Вуда\м2, а транспульмональный градиент давления ≥ 6 мм рт. ст.
Развитие ЛАГ при ВПС зависит от анатомического варианта, размера дефекта и от объема сброса через дефект. У больных с артерио-венозным сбросом крови ЛАГ может иметь место как при повышенном, так и при нормальным ЛСС (то есть, в строгом смысле, без легочно-сосудистой болезни – рисунок 1 [7]). Во втором случае коррекция ВПС всегда приводит к полной нормализации давления в ЛА.
Помимо симптомов того или иного ВПС при прогрессировании ЛАГ усиливается одышка и дополнительно снижается толерантность к физической нагрузке. Могут наблюдаться сердцебиение, ангинозные боли вследствие ишемии гипертрофированного правого желудочка и сдавления левой коронарной артерии расширенным легочным стволом. При далеко зашедшей стадии легочно-сосудистой болезни усугубляется застойная правожелудочковая недостаточность, появляется кровохарканье из-за разрыва патологических коллатеральных легочных сосудов.
Синдром Эйзенменгера, вено-артериальный сброс крови через дефекты перегородок, характеризуется прогрессирующим цианозом, вторичным эритроцитозом на фоне гипоксемии, повышением вязкости крови со склонностью к сладж-синдрому и коагулопатиям (как к тромбозам, так и к кровотечениям). Возможны парадоксальные системные эмболии с нарушением мозгового, почечного и печеночного кровообращения. Другие системные проявления синдрома Эйзенменгера гипертрофическая остеоартропатия, сколиоз, гиперурикемия и холелитиаз. Угрозу для жизни могут представлять аритмии, легочные кровотечения, компрессия коронарных артерий дилатированной легочной артерией и нарушения мозгового кровообращения.
Легочно-гипертензионный криз – быстрое и значительное повышение ЛСС при ЛАГ, обусловленное различными провоцирующими факторами (физическая нагрузка, периоперационный стресс и др.). Рост сосудистого сопротивления малого круга кровообращения приводит к правожелудочковой недостаточности, уменьшению преднагрузки левого желудочка, снижению сердечного выброса, системной гипотензии и может закончиться смертью больного.
В случае если легочно-гипертензионный криз развивается у больного с внутрисердечными коммуникациями, на последних может появиться или усилиться вено-артериальный сброс крови и в известной мере предотвратить недостаточную преднагрузку левого желудочка, системную гипотензию и критическое ухудшение состояния ценой нарастания гипоксемии. Наличие и возможность увеличения вено-
артериального сброса крови обеспечивают большую продолжительность жизни больных при синдроме Эйзенменгера по сравнению с идиопатической ЛАГ и с резидуальной ЛАГ после коррекции ВПС.
Прогрессирующее ухудшение функционального класса наряду с положительными биохимическими
тестами на сниженное кровообращение внутренних органов, нарастающей гипоксемией и правожелудочковой недостаточностью - значимый фактор риска летального исхода.
78. ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕНИЕМ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.+
Как предисловие, вспомним, какие собственно бывают виды ущемления и какова клиника.
Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.
Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления.
Ретроградное ущемление . Чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.
Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки; наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже - в пупочных. Расстройство лимфо- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки
Клинические проявления зависят от вида ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента начала развития данного осложнения. Основными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи. Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое состояние. Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук.
Общее состояние больного вначале может оставаться удовлетворительным, затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны грыж.
Диагностические ошибки при ущемлении зависят от многих причин, прежде всего от недостаточной осведомленности врачей, недостаточного знания врачами вариантов клинического течения УГ, особенно у лиц пожилого возраста. У больных старческого возраста ошибки в диагнозе допускаются из-за стёртой клинической картины ущемления в результате пониженной реактивности организма. Кроме того, ущемление у них наступает медленно вследствие дряблости тканей. Боли как основной симптом в области ущемления в животе выражены слабо и мало беспокоят больного. Иногда боли носят неопределенный характер. Чаще больные акцентируют внимание на диспепсических расстройствах. Болевой симптом не всегда соответствует месту локализации грыжи. Нередко причинами ошибок, допускаемых врачами на различных этапах лечения, являются плохо собранный анамнез, неполный объём обследования больных, отсутствие профессионального опыта.
Ошибки также часто возникают из-за нарушения правил обследования больных, когда не осматриваются все области брюшной стенки, где обычно возникают грыжи, и больным ставится диагноз, не требующий срочной госпитализации. УГ иногда принимают за другие заболевания. Но в то же время врачи часто находят ущемление там, где его нет. За ущемление принимают заболевания мочеполовой системы (орхиты, эпидидимиты), воспалительные процессы в паховых и бедренных лимфатических узлах, натечные абсцессы в паховой области, гематому мошонки, кисту стенки грыжевого мешка, кисту круглой связки матки, флебит варикозно расширенных вен семенного канатика и т.п.
Однако если у врача в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то они должны быть разрешены в пользу УГ. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо заболевание.
При острых заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, прободение тонкой кишки, острый холецистит и др.) и при наличии у больного грыжи брюшной стенки в грыжевой мешок, сообщающийся со свободной брюшной полостью, может поступать воспалительный экссудат. При этом в ранее вправимой грыже возникают болевые ощущения, она становится болезненной, напряженной и невправимой, т.е. возникают симптомы, которые могут симулировать ущемление грыжи. Этот синдром известен в литературе как ложное (мнимое) ущемление Брока. В это понятие включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим заболеванием органов брюшной полости. Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного диагноза УГ, в то время как истинная причина заболевания остаётся невыясненной. Неверный диагноз приводит к неверной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо широкой лапаротомии.
Иногда ложное УГ может симулировать так называемый «грыжевой» аппендицит. Попадание воспаленного червеобразного отростка в грыжевой мешок возможно, когда слепая кишка имеет длинную брыжейку и вследствие своей подвижности может перемещаться в грыжевой мешок. Смещение червеобразного отростка в грыжевой мешок может произойти и при скользящих грыжах. Иногда при остром аппендиците наблюдается ложное ущемление послеоперационной грыжи передней брюшной стенки, особенно при невправимых грыжах. У больных появляются боли в области грыжевого выпячивания. Грыжевое выпячивание становится плотным, невправимым, болезненным. Появляется рвота, повышается температура тела. Имеются в литературе сведения о перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, вызвавшей ложное ущемление пупочной грыжи.
Считают, что причин этих ошибок несколько: поверхностный, поспешный осмотр больного, недостаточно тщательно собранный анамнез, «гипноз» диагноза направившего врача, а также незнание возможности ложного ущемления. Особенно внимательным следует быть в таких случаях во время операции: правильно оценить состояние органов, находящихся в грыжевом мешке, и при малейшем подозрении на острый процесс в брюшной полости, послуживший причиной ложного ущемления, переходить к широкой лапаротомии.
К прочим внутрибрюшным заболеваниям, симулирующим УГ, относят заворот жировой подвески толстого кишечника, заворот придатков матки, мочекаменную болезнь, пиосальпинкс, осложнившийся разрывом трубы, прободную язву сигмовидной кишки, аденофлегмону бедренно-паховой области.
Самое большое количество диагностических ошибок при УГ допускается врачами на догоспитальном этапе. Часто возникают сложности в дифференциальном диагнозе между ущемленной и длительно существующей невправимой грыжей. Чрезвычайно трудно для диагностики пристеночное ущемление (грыжа Рихтера). Симптомы ущемления практически отсутствуют. Задержки стула и газов может не быть, местные изменения не выражены.
Трудности лечения УГ состоят в том, что они часто возникают в пожилом возрасте. Многие хирурги отмечают, что указанные два прогностически неблагоприятных фактора – возрастной и временной – нередко сочетаются именно у этих больных.
Единственно правильным методом лечения УГ является вовремя произведенная операция. Она проводится по четкой последовательности:
1. Разрез выполняется в соответствии с локализацией грыжи.
2. Производится вскрытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного органа. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо!
3. Рассекается ущемляющее кольцо, оценивается состояние ущемленного
органа и при его жизнеспособности он вправляется в брюшную полость.
4. Выполняется пластика брюшной стенки.
В ряде случаев сами больные, обладающие некоторым опытом вправления своей грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления УГ в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления, являющегося одним из наиболее тяжелых осложнений УГ. В случаях «мнимого вправления» типичная клиническая картина УГ исчезает, однако ущемление сохраняется. Кроме того, при грубом вправлении можно разорвать УГ.
При оперативных вмешательствах возможны следующие тактические и технические ошибки: неправильная оценка жизнеспособности кишки, перемещенной в брюшную полость, инвагинация швами странгуляционной борозды и очагов некроза. Эти ошибки в последующем часто приводят к некрозу и перфорации кишки.
Во время операции грубой ошибкой является нарушение общего правила резекции кишки (не менее 40 см выше видимой границы некроза и 20 − ниже). Экономная резекция приводит к несостоятельности швов анастомоза и является причиной разлитого перитонита. Ошибкой является и насильственное погружение кишечника в брюшную полость, ушивание грыжевого отверстия во время операции гигантских грыж, особенно у тучных больных пожилого возраста. При этом развивается острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, и больные после операции умирают.
Отмечаются ошибки и в ведении послеоперационного периода. Известно, что у больных после операции по поводу УГ резко повышается активность свертывающей системы крови. Поэтому в послеоперационном периоде у них необходимо профилактическое применение антикоагулянтов под контролем коагулограммы в целях профилактики тромбоэмболических осложнений.
Основными непосредственными причинами летальности при УГ являются перитонит и сердечно-сосудистая недостаточность. От перитонита погибает до 50% больных. Причиной его, помимо несостоятельности анастомозов и некроза кишки, является прогрессирование воспалительного процесса в брюшной полости, развившегося до операции. Во многих случаях это прогрессирование также связано с дефектами лечения: УГ не рассматривались как частная форма острой непроходимости кишечника и как источник продолжающегося перитонита. Известно, что при УГ развиваются такие же расстройства в системе гомеостаза, как и при острой кишечной непроходимости.