74.Гастродуоденальные не язвенные кровотечения. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.

Все ЖКК традиционно делятся на язвенные и не язвенные, при этом язвенные составляют около 50-60%. Кроме язвенных, причинами кровотечений некоторые авторы называют от 100 до 200 различных состояний, повреждений и заболеваний из разных групп болезней, которые сложно даже классифицировать. Этиология не язвенных кровотечений:

• воспалительные заболевания ( эзофагит, гастрит, болезнь Крона, язвенный колит, псевдомембранозный колит),

• доброкачественные и злокачественные опухоли (аденокарциномы, GIST, лейомиомы, полипы,эндометриоз),

• сосудистая патология ( аневризмы ветвей чревного ствола с прорывом в просвет кишечника, аорто-кишечные свищи ( как правило результат хирургических вмешательств или очень редкая патология! ОЧЕНЬ редкая, но такие есть ( В.Н. Барыков), синдром Дьелафуа),

• портальная гипертензия ( с кровотечением в просвет пищевода, желудка или толстой кишки),

• кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, сыпной и брюшной тиф, холера)

• паразитарные болезни- гельминтозы ( анкилостомоз),

• механические повреждения ( инородными телами, насильственные разрывы, синдром Мэллори-Вейса( у алкоголиков часто (из-за длительной рвоты))

• анатомические аномалии ( дивертикул пищевода, Меккеля, дивертикулез толстой кишки),

• авитаминоз (цинга),

• осложнения медикаментозной терапии (передозировка антикоагулянтов: напр. варфарин), НПВП

• генетические пороки, заболевания крови ( гемофилия, лейкозы),

• радиационное воздействие ( лучевой колит),

• мезентериальный тромбоз

• инвагинация ( дети)

• внутриорганные разрывы печени или повреждение паренхимы поджелудочной железы при панкреатите ( гемобилия ( истечение крови из желчных протоков) ,вирсунгоррагия ( кровотечение из панкреатического протока).

• травмы органов брюшной полости

Реакция организма на кровопотерю состоит в спазме артериол и венул для соответствия емкости сосудистого русла и ОЦК. Эта защитная реакция носит название «централизация кровообращения», она направлена на сохранение кровообращения в головном мозге и собственно в сердце в ущерб кровотоку в конечностях, органах брюшной полости, почках и печени. Дальнейшая кровопотеря приводит к снижению ЦВД, из-за уменьшения венозного возврата к сердцу уменьшается и сердечный выброс. Полости сердца в фазу диастолыне наполняются кровью, поэтому сердечная мышца сокращается значительно слабее ( закон «сердца» Франка Старлинга, один из механизмов регуляции сердечной деятельности) и в конечном итоге останавливается. Патофизиологические изменения при гастроинтестинальных кровотечениях зависят от нескольких факторов. Из них главными являются: объем кровопотери, ее скорость и источник кровотечения – артерия/вена.

Классификация кровотечений:

Все кровотечения делят на:

острые и хронические

массивные и немассивные

однократные и рецидивирубщие, по количеству эпизодов

профузные( некомпенсированная потеря более одного литра крови одномоментно)

оккультные, скрытые, такие кровотечения происходят обычно мелкими порциями в течение длительного времени.

Условно выделяют также кровотечения из верхних отделов ЖКТ ( гастродуоденальные)- выше связки Трейтца-80-90%, и из нижних отделов ( ниже связки Трейтца)-10-20%.

По клиническим и лабораторно-инструментальным показателям выделяют три степени кровопотери( Горбашко), расчет на пациента среднего веса и возраста

1 степень: легкая кровопотеря: менее 20% ОЦК,т.е. менее 1 литра ( сознание ясное, состояние удовлетворительное, пульс около 80, САД не ниже 110 мм.рт.ст., эритроциты выше 3,5, гемоглобин выше 100,гематокрит больше 30, диурез нормальный)

2 степень: кровопотеря средней степени:20-3-% ОЦК, т.е. от 1 до 1,5 литров ( сознание сохранено,состояние возбужденное, как вариант – заторможенное, пульс около 100, САД 110-90 мм.рт.ст., эритроциты не ниже 2,5. гемоглобин 100-80, гематокрит 25-30, диурез снижен).

3 степени:тяжелая кровопотеря: более 30% ОЦК,т.. более 1,5 литров ( сознание спутанное, состояние тяжелое, пациент заторможен, вял, адинамичен, пульс более 100-110, слабого наполнения и напряжения, САД 90 мм.рт.ст, и ниже, эритроциты не выше 2,5., гемоглобин менее 80 , гематокрит менее 25., диурез –олигурия.

При кровопотере более 60%-кома, агония, смерть.

Для эндоскопической оценки активности кровотечения наиболее признанной является классификация J.Forrest ( 1974)

75. ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ.+