12. Неспецифический язвенный колит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы лечения.

!ВНИМАНИЕ! в настоящий момент термин «НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ язвенный колит» не используется!! Употребляется термин «Язвенный колит»

Язвенный колит (ЯК) - хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки.

Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе ЯК, не установлена. Заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих:

• генетическую предрасположенность,

• дефекты врожденного и приобретенного иммунитета (аутофагия, нарушение механизмов распознавания микроорганизмов, нарушению эпителиального барьера и, как результат, извращению адаптивного иммунитета. Ключевым дефектом является нарушения распознавания бактериальных молекулярных маркеров (паттернов) дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей

• нарушения кишечной микрофлоры (уменьшение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes)

• влияние факторов окружающей среды. (курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особенно, инфекция Clostridioides difficile)

Патогенез:

Результатом взаимного влияния факторов риска является активация лимфоцитов-T-хелперов 2 типа, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, в первую очередь, фактора некроза опухоли-альфа и молекул клеточной адгезии. Вследствие этих нарушений формируется воспалительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация и деструкция слизистой оболочки толстой кишки с характерными макроскопическими изменениями и развивается клиническая картина ЯК.

При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого тяжелого колита) и носит диффузный характер

Клиника:

Клиническая картина ЯК включает четыре клинических синдрома:

• Кишечный синдром. Типичные кишечные симптомы включают диарею, преимущественно в ночное время (65% случаев), кровь в стуле (95 - 100% случаев), тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах), иногда тенезмы в сочетании с запором при дистальном ограниченном поражении. При проктитах и проктосигмоидитах диарея может отсутствовать, в клинической картине преобладают тенезмы. Для ЯК, в отличие от БК, боль в животе не характерна. Может быть умеренно выраженный болевой абдоминальный синдром спастического характера, чаще перед стулом.

• Эндотоксемия - признаки системного воспаления, обусловленные высокой активностью воспалительного процесса в толстой кишке. Основные симптомы - общая интоксикация, лихорадка, тахикардия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение уровня острофазных белков: СРБ, фибриногена.

• Метаболические расстройства являются следствием диареи, токсемии, избыточной потери белка с калом вследствие экссудации и нарушением всасывания воды и электролитов. Клинические симптомы типичны: потеря массы тела (иногда до степени истощения), обезвоживание, гипопротеинемия, гипоальбуминемия с развитием отечного синдрома, гипокалиемия и другие электролитные нарушения, гиповитаминоз

• Внекишечные системные проявления (ВКП) встречаются в 20 - 25% случаев ЯК и обычно сопровождают тяжелые формы болезни

  • Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания (появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения)

    • Артропатии (артралгии, артриты),

    • Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия),

    • Поражение слизистых (афтозный стоматит),

    • Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит),

    • Поражение печени аутоиммунный гепатит

  • Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания (имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания) -

    • Первичный склерозирующий холангит,

    • Анкилозирующий спондилит (сакроилеит),

    • Остеопороз, остеомаляция,

    • Псориаз, псориатический артрит

  • Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями –

    • Холелитиаз,

    • Стеатоз печени, стеатогепатит,

    • Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии,

    • Амилоидоз

Диагностика:

1. Жалобы и анамнез

1. Физикальное обследование :

   1. Общий осмотр

   2. осмотр перианальной области;

   3. пальцевое исследование прямой кишки (трансректальное пальцевое исследование)

При физикальном осмотре могут быть обнаружены различные проявления ЯК, включая лихорадку, периферические отеки, дефицит питания, наличие признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки, а также внекишечных проявлений.

2. Лабораторная диагностика:

   1. ОАК для диагностики анемии, сопутствующей патологии, а также определения степени активности ЯК

   2. б\х крови с упором на ФПП (диагностика склерозирующего холангита), белок, альбумин и электролиты (потеря с калом)

   3. экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) (исключение инфекционного поражения)

   4. молекулярно-биологическое исследование биоптатов и пунктатов из очагов поражения (толстой кишки) органов и тканей на цитомегаловирус – при резистентности к терапии.

   5. Фекальный кальпротектин – маркер ВЗК. (В клинрекомендациях отсутствует, но на занятиях обговаривался – если отрицательный колоноскопию делать смысла нет, ВЗК точно не имеется)

3. Инструментальные исследования:

   1. Колоноскопия с биопсией – для верификации диагноза. Признаками является непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость, отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений.

   2. пациентам с тяжелой атакой ЯК обзорная рентгенография органов брюшной полости (исключение осложнений)

   3. ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза(тоже больше для осложнений)

   4. КТ/МРТ при невозможности колоноскопи

   5. Ирригоскопия с двойным контрастированием при невозможности всего вышеперечисленного

Дифференциальный диагноз: