69. Острый парапроктит. Классификация. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ

— инфекция из прямой кишки по протокам анальных желез может быстро проникать в одно из параректальных клетчаточных пространств — подкожное (чаще всего), ишиоректальное, пельвиоректальное, ретроректальное (очень редко).

По названиям этих пространств именуется и форма острого парапроктита — подслизистый,

подкожный,

ишиоректальный,

пельвиоректальный (тазовопрямокишеный),

ретроректальный.

Клиника:

Припухлость, болезненность при пальпации, боли, нарастающие, а иногда внезапные, усиливающиеся при ходьбе и сидении, при кашле, при дефекации (не всегда), флюктуация в центре. Ухудшается общее состояние, появляется субфебрилитет. Более всего общее состояние страдает при глубоких (ишиоректальных, тазово-прямокишечных) гнойниках, в то время как местно при этих формах абсцесса изменения минимальны — почти нет покраснения кожи, нет флюктуации и только глубокий толчок верхушками пальцев вызывает боль с пораженной стороны.

При глубоком (высоком) ишиоректальном, пельвиоректальном или, тем более, позадипрямокишечном остром парапроктите общее состояние больного может быть тяжелым (высокая лихорадка, все признаки интоксикации, боли в глубине таза), а местные изменения подчас оказываются мало демонстративными: отсутствие флюктуации, нерезкая болезненность в глубине тканей с одной или с обеих сторон при толчке пальцами, неясная локальная болезненность стенок анального канала при пальцевом ректальном исследовании — и всё, так что диагностика высоких, экстрасфинктерных форм острого парапроктита сложна.

Диагностика

При пальцевом исследовании определяется только болезненная («заинтересованная») стенка анального канала, чаще всего задняя, так как на задней стенке анального канала располагаются наиболее глубокие и широкие заднепроходные крипты и именно здесь формируется первичный криптогландулярный абсцесс. Вполне достаточно бывает осторожно пунктировать абсцесс, эвакуировать гной и, не извлекая иглы, ввести в полость гнойника краску. Определение внутреннего отверстия абсцесса необходимо, ибо в любом случае — будет или не будет оно санировано — нужно точно знать его расположение, чтобы впоследствии, если сформируется свищ, было легче выполнить радикальную плановую операцию.

Лечение

Острого гнойник обычно вскрывают (прокалывают его переднюю стенку) в поликлинике, или абсцесс вскрывается самопроизвольно после традиционного домашнего лечения — теплые ванны, компрессы с ихтиолом. В таких случаях при наружном осмотре видна небольшая гнойная рана вблизи заднего прохода, а при пальцевом исследовании почти всегда удается установить локализацию внутреннего отверстия. При самопроизвольном или даже хирургическом вскрытии гнойника без обработки внутреннего отверстия абсцесса радикального излечения не наступает и потому при остром парапроктите (в том числе при самопроизвольном вскрытии гнойника) показано радикальное вмешательство под наркозом.

70.Синдром диабетической стопы. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Классификация синдрома диабетической стопы

Классификация I-гоМеждународного симпозиума по диабетической стопе используется во всем мире и является общепринятой. Выделено 3 формы СДС.

Формы синдрома диабетической стопы (Нидерланды, 1991)

1.Нейропатическая инфицированная стопа, для которой характерно наличие длительного диабетического анамнеза, других поздних осложнений диабета, отсутствие болевого синдрома, обычная окраска и температура кожных покровов, сохраненная пульсация на артериях стоп, снижение всех видов периферической чувствительности.

2.Ишемическая гангренозная стопа, с выраженным болевым синдромом, бледностью кожных покровов и снижением их температуры, резким снижением пульсации на артериях стоп и сохраненной чувствительностью. Этому состоянию, как правило, сопутствуют гипертензия и дислипидемия.

3.Смешанная форма (нейро-ишемическая).

В последнее время обосновано выделение иных трех клинических форм синдрома: нейропатической нейроостеоартропатической, нейроишемической (Гурьева И. В., 2001).

При ишемической форме СДС широко применяется классификация окклюзионных заболеваний нижних конечностей по Fontaine:

Клиника, диагностика гнойно-некротическихпоражений стопы у больных сахарным диабетом

Любой вид гнойно-некротическогопоражения может протекать на фоне одной из 3 форм синдрома диабетической стопы.

Нейропатическая форма встречается в 60-75% случаев, нейроишемическая – в20-30%, ишемическая – в5-10%.

С точки зрения практического хирурга, в синдроме диабетической стопы следует различать 2 большие клинические группы. Во-первых,СДС вне острой хирургической патологии, когда лечение может быть ограничено консервативной терапией.Во-вторых,острая хирургическая патология при синдроме диабетической стопы, которая требует активной хирургической тактики.

Острая хирургическая патология при СДС включает в себя не только гнойно-некротическиепоражения стопы (язва, остеомиелит, флегмона, гангрена) но и травмы, в том числе ушибы, гематомы, переломы и другие состояния, требующие неотложной хирургической помощи.

Гнойно-некротическиепоражения при СДС – это наиболее серьезная хирургическая патология, которая подразумевает большое количество нозологических форм. Общие и местные симптомы острого гнойного воспаления маскируют клинические признаки диабетической нейропатии или ишемии. Однако без того, чтобы решить вопрос о том, с какой формой СДС имеет дело хирург, невозможно избрать верную хирургическую тактику.

При отсутствии острой хирургической патологии нейропатическую и ишемическую стопу можно отличить друг от друга, обращая внимание на жалобы пациентов. Для диабетической нейропатии характерны жалобы на тупые ноющие боли в стопах, голенях, наружной поверхности бедер, усиливающиеся в покое. Эти боли заставляют менять положение тела, вставать, двигаться. При движении боли уменьшаются. Беспокоят парестезии в нижних конечностях: неприятные ощущения, испытываемые без получения раздражения извне. Это чувство онемения, ползания мурашек, холода или жара, жжения и пр. Больные могут сами рассказывать о снижении порога болевой чувствительности.

Довольно часто пациенты жалуются на отеки стоп и голеней. При преобладании периферических моторных нарушений довольно часто встречаются жалобы на быструю утомляемость нижних конечностей, слабость мышц и затруднение при тыльном или подошвенном сгибании стоп.

Жалобы у пациентов с редко встречающейся изолированной ишемической формой СДС в основном сводятся к довольно интенсивным острым болям в стопах и голенях при ходьбе – синдром перемежающейся хромоты. Боль уменьшается или проходит при остановке. Бывает также «боль в покое», возникающая в горизонтальном положении тела и проходящая в положении сидя или стоя.

Ишемическая форма СДС встречается лишь у 5-10% больных. Таким образом, отсутствие жалоб на ишемические боли в стопах и голенях у пациента с СДС ни в коем случае не говорит об отсутствии поражения магистральных артерий. Кроме болей бывают судороги в икроножных мышцах. Довольно часто пациенты с ишемической формой СДС отмечают быстрое «замерзание» стоп при низких температурах. Они постоянно, даже в теплое время года носят шерстяные носки, надевают утепленную обувь, укрывают ноги пледами.

Дифференциальная диагностика между формами СДС продолжается при осмотре нижних конечностей. Следует еще раз отметить, что те клинические признаки, которые основываются на субъективных ощущениях пациента, имеются далеко не всегда.

Синдром диабетической стопы выставляется на основе:

1. Анамнестических данных. Пациента тщательно опрашивают о динамике развития поражения нижних конечностей.

2. Физикального обследования. Фиксируются жалобы больного, его субъективные ощущения. Проводится пальпация ног с определением изменением тактильной, болевой, вибрационной чувствительности и пульсации артерий. 3. Лабораторных тестов. Состояние стойкой гипергликемии наиболее четко указывает на первопричину возникновения язв. Обращается внимание на общий анализ крови, проявления воспалительного процесса. Учитываются показатели свертывающей системы.

Наиболее часто используют такие методики:

· Некрэктомия – удаление отмерших частичек мягких тканей.

· Операции на сосудах. В основном проводят шунтирование и стентирование пораженных артерий для возобновления нормального кровотока.

· Ампутация конечности. Наиболее радикальный метод, который применяется только в крайних ситуациях, когда речь идет о спасении жизни пациента.

Современные стандарты лечения и диагностики «сладкого недуга» призваны предупредить необходимость хирургического вмешательства. При своевременно начатой терапии риск развития данного осложнениясводится к минимуму.

В любом случае наиболее важным аспектом остается профилактика синдрома диабетической стопы.

Для предотвращения проблемы нужно:

1. Постоянно контролировать гликемию. 2. Соблюдать диету и заниматься лечебной физкультурой.

3. Осуществлять качественный уход за стопами. Вовремя подстригать ногти, не допускать образования натоптышей и мозолей.

4. Носить удобную обувь.

5. Регулярно обследоваться у доктора.