2.3. Особенности клиники гломерулонефрита у беременных

Частота различных форм хронического нефрита у беременных не соответствует таковой вне беременности. Так, по данным М.М. Шехтмана [36], беременные, больные хроническим гломерулонефритом, распределялись по формам заболевания следующим образом: латентная — у 63% женщин, смешанная — у 25%, гипертоническая — у 7%, нефротическая — у 5%. Большинство беременных страдали наиболее легкой формой болезни.

Во время обострений хронического гломерулонефрита развивается клиническая картина, подобная острому нефриту, или только усиливается выраженность основных проявлений заболевания: нарастают отеки, увеличиваются протеинурия или гематурия, повышается артериальное давление, растет титр противострептококковых антител.

Обострение хронического гломерулонефрита во время беременности отмечается редко.

Редко во время беременности возникает такая форма заболевания, как очаговый гломерулонефрит. Он развивается не после инфекционного заболевания, а во время него. При этом в результате прямого токсико-бактериального воздействия поражается только часть нефронов. Возбудителями очагового нефрита могут быть разнообразные микроорганизмы. Заболевание возникает чаще в детородном возрасте (20 - 30 лет). Клиническая картина характеризуется появлением изменений в моче во время какого-либо инфекционного заболевания (грипп, острое респираторное заболевание, ангина, пневмония, аппендицит, гнойничковое поражение кожи и др.). Гематурия - наиболее частый симптом. Она может сопровождаться небольшой протеинурией, изредка цилиндрурией. Общие симптомы (отеки, гипертензия, гипопротеинемия, азотемия, снижение клубочковой фильтрации) обычно не наблюдаются. Боли в пояснице редкие и слабые. Тяжесть процесса определяется основным инфекционным заболеванием или неинфекционной интоксикацией (например, медикаментозной), а не очаговым нефритом.

Очаговый гломерулонефрит может продолжаться до 2 - 3 ме­сяцев и затем полностью излечивается. Реже развиваются рецидивирующие формы, при которых гематурия появляется вновь при повторных инфекционных заболеваниях или охлаждении тела.

От латентной формы диффузного хронического гломерулонефрита очаговый нефрит можно отличить по данным анамнеза (указания на совпадение начала нефрита с инфекцией или интоксикацией). Кроме того, при латентной форме хронического гломерулонефрита иногда наблюдаются минимальные внепочечные проявления: небольшие отеки под глазами, кратковременное повышение артериального давления, снижены клубочковая фильтрация и фильтрационная фракция.

Прогноз при очаговом нефрите благоприятный. Даже рецидивирующие формы обычно полностью излечиваются и не переходят в хронический диффузный гломерулонефрит. Беременность у женщин с очаговым нефритом обычно не осложняется присоединением гестоза, преждевременными родами или повышенной перинатальной смертностью. Поэтому очаговый нефрит, развившийся во время беременности, не является показанием для ее прерывания.

2.4. Влияние гломерулонефрита на беременность

Гломерулонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и, особенно, на состояние плода. Гестоз развивается почти у половины больных гломерулонефритом. Это осложнение беременности часто возникает раньше обычных сроков (28 нед). Гестоз так же, как и другие осложнения (преждевременные роды, незрелость плода), находится в прямой зависимости от того, протекает ли гломерулонефрит с повышенным или с нормальным артериальным давлением. У больных с нормальным артериальным давлением акушерские осложнения и потери плода и новорожденного в 4-10 раз меньше, чем у больных с гипертензией. И.Е.Тареева, В.А.Рогов [28] считают, что риск гестационных осложнений в 3,5-10 раз выше, если гломерулонефрит протекает с артериальной гипертензией и нарушением функции почек. Менее опасна протеинурия, даже длительно сохраняющаяся высокая протеинурия, в том числе и нефротического уровня (3,5 г/сут и более), хотя при высокой протеинурии, как правило, сочетающейся со снижением содержания альбумина в крови, нередко наблюдается задержка развития плода. В.А.Рогов и соавт. [22] подвергают сомнению большую частоту гестоза у больных гломерулонефритом и гипертонической болезнью. Они считают, что наличие повышенного артериального давления и протеинурии, так же как и их абсолютный уровень, не могут быть надежными ориентирами. Присоединение гестоза характеризуется, по их мнению, развитием быстро нарастающей протеинурии до высокого уровня, часто в сочетании с обострением или возникновением гипертензии и быстрым обратным развитием этих изменений после родоразрешения. Для своевременного выявления гестоза у таких больных необходима не только систематическая регистрация артериального давления, но и динамическая оценка уровня протеинурии. При таком подходе авторы диагностировали гестоз всего у 15% больных гипертонической болезнью и 7% больных гломерулонефритом. Эти же исследователи в следующей публикации [22] расценивают указанные признаки как показатели гестоза в стадии критических проявлений (эклампсия, HELLP-синдром, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, преждевременная отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода). Что касается диагностики более легких форм гестоза в период, предшествующий критическим проявлениям, то при хроническом гломерулонефрите авторы считают относительно значимыми признаками тяжелую гипертензию, внутриутробную задержку развития плода, положительный roll-over-тест, а несомненным фактором риска развития гестоза — первые роды.

По совокупным данным ряда исследователей беременность не влияет существенно на естественное прогрессирование нефрита [39, 42, 49]. Напротив, ближайшие эффекты отмечаются нередко. Число основных нефрологических осложнений, по данным различных исследователей [6, 42, 44] таково: снижение функции почек от 3% до 17% наблюдений, появление впервые или обострение гипертензии от 4% до 58%, увеличение протеинурии от 7% до 59%. Значительная часть этих изменений обратима. Нефрит, в свою очередь, влияет на течение беременности, число осложнений которой имеет следующую картину: совокупные потери плода и новорожденного от 7% до 20%, внутриутробная задержка развития плода от 4% до 26%, преждевременные роды от 10% до 24%, гестоз от 10% до 40%, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты от 2% до 4% [38, 42, 47].

Нарушенное при гломерулонефрите маточно-плацентарное кровообращение приводит к задержке роста плода. По данным Ф. Ариас [1], задержка роста плода наблюдается в 10% случаев у женщин с заболеваниями почек при нормальном артериальном давлении и в 35% — у беременных с хроническим заболеванием почек и гипертензией. О задержке роста плода судят по отставанию высоты стояния дна матки и ультразвуковым признакам: бипариетальному размеру головки и соотношению окружности головки и живота.

У детей, рожденных женщинами, болеющими гломерулонефритом, часто находят патологию почек.

В развитии гестоза, несомненно, играет роль нарушенное почечное кровообращение. У больных латентной формой гломерулонефрита нефропатия беременных развивается реже, чем при более тяжелых формах заболевания [36]. Это объясняется меньшим поражением почек и, в частности, менее выраженным нарушением почечной гемодинамики при латентной форме гломерулонефрита. Антенатальная смерть при латентной форме гломерулонефрита отмечается только в случае присоединения гестоза. Е.С.Рысс и соавт. [24] приводят 2 случая благоприятного течения латентной формы хронического гломерулонефрита (морфологически мезангиально-пролиферативного) при повторных беременностях, М.М. Шехтман [36] – 78 подобных примеров.

При гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита, кроме глубокого нарушения регионарного почечного кровообращения, наблюдаются выраженные патологические изменения в общей системе кровообращения. Это способствует в 6 раз более частому, чем при латентной форме, развитию гестоза, нарушению маточно-плацентарного кровообращения, преждевременной отслойке плаценты и в 10 раз более высокой перинатальной смертности. При этих формах гломерулонефрита продолжение беременности противопоказано.

При нефротической форме хронического гломерулонефрита беременность можно допустить, если есть условия для тщательного наблюдения и длительного стационарного лечения больной. По мнению Ф.Ариас [1], И.Е.Тареевой, В.А.Рогова [20, 21,28], М.М. Шехтмана [36] гипертензия больше отягощает прогноз для женщины и внутриутробного плода, чем хроническая недостаточность белка. Именно гипертензия является основным фактором, ведущим к антенатальной гибели плода. Дефицит белка, хотя и способствует развитию гипотрофии плода, не так опасен для жизни ребенка, как гипертензия. Это соответствует точке зрения других авторов о том, что состояние матери и плода при нефротической форме гломерулонефрита относительно благополучно, и ухудшение течения заболевания после беременности не наблюдается [30].

У беременных, больных хроническим гломерулонефритом, степень риска беременности и родов для матери и плода зависит от формы заболевания: I степень риска — латентная форма; II степень риска — нефротическая форма; III степень риска — гипертоническая и смешанная формы, азотемия при любой форме нефрита, а также острый гломерулонефрит и обострение хронического.

К I степени риска относится и очаговый гломерулонефрит. В таблице № 6 представлена частота осложнений беременности при различных формах гломерулонефрита [36].

Таблица 6