Дифференциально-диагностические признаки нефропатии, гипертонической болезни, гломерулонефрита и пиелонефрита у беременных

Признак	Нефропатия беременных	Гипертони-ческая б-нь	Гломеруло-нефрит	Пиелонефрит
Анамнез	Отсутствие заболеваний почек и повы-шения АД до беременности	Заболеваний почек нет и не было. АД повышалось до и в начале беременности	Заболевание почек было до беременности	Инфекционные заболевания мочевых путей: пиелонефрит, цистит были до или в начале беременности
Время появ-ления заболе-вания или его обострения	Во II полови-не беремен-ности, чаще после 28 не-дель	До беремен-ности, в нача-ле беремен-ности	Острый неф-рит и об. хро-нического во время бере-менности редки и воз-никают неза-висимо от срока береме-нности	До беремен-ности, при любом сроке беременности, но чаще во втором триместре
Артериальное давление	Повышается обычно позже 28 недель	Стабильно или повышается в начале и в конце беременности	При гиперто-нической и смешанной формах неф-рита повыше-но, при оста-льных – нор-мальное	Чаще норма-льное, но может быть повышено
Состояние глазного дна	Спазм артерий сетчатки	Спазм арте-рий, реже – ангиоретино-патия, симп-том Салюса, очаговые из-менения в сетчатке	Спазм арте-рий сетчатки при повы-шенном АД	Спазм артерий сетчатки при повышенном АД
Отеки	Обычно имеются	Отсутствуют	Имеются при нефротичес-кой и смеша-нной формах	Отсутствуют
Диурез	Уменьшен	Нормальный	Уменьшен при нефроти-ческой и сме-шанной фор-мах	Нормальный
Плотность мочи (проба Зимницкого)	Нормальная	Нормальная	Нормальная, реже пониже-на при нару-шенной фун-кции почек	Понижена, реже нормальная
Протеинурия	Чаще имеется	Редко	Чаще имеется	Чаще имеется, но меньше 1 г/л
Гематурия	Отсутствует	Редко	Имеется	Отсутствует
Цилиндрурия	Чаще имеется	Отсутствует	Имеется	Редко
Клубочковая фильтрация	Обычно ме-ньше 60 мл/мин	Нормальная	Обычно ме-ньше 60 мл/мин	Чаще нормальная
Проба Нечипоренко	Выражена цилиндрурия	Нормальная	Повышено количество эритроцитов, выражена цилиндрурия	Повышено количество лейкоцитов
Бактериурия	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Больше 105в 1 мл при обострении процесса

У женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, нередко наблюдается невынашивание беременности, причем прерывание её происходит в средние сроки (16-24 недель). По данным литературы, выкидыши возникают у 6 % больных пиелонефритом, преждевременные роды – у 25 % женщин. Причиной прерывания беременности являются тяжелые формы гестозов, развившиеся на фоне хронического пиелонефрита. Гестозы диагностируются у 40-80 % больных пиелонефритом.

Острый пиелонефрит не служит показанием для прерывания беременности. Как правило, женщины с пиелонефритом могут рожать через естественные родовые пути. Рекомендуется в родах широко применять спазмолитические средства и проводить максимальное обезболивание.

Оперативное родоразрешение производится только по акушерским показаниям: внутриутробная асфиксия плода, вторичная слабость родовых сил и др.

М.М. Шехтман [36], выделяет 3 степени риска, определяющие частоту неблагополучного исхода беременности и родов для матери и пдода и ориентирующие врача в отношении прогноза и лечебной тактики.

I степень риска – минимальная. Осложнения беременности возникают не более, чем у 20 % женщин. Беременность редко ухудшает течение заболевания, менее, чем у 20 % больных. (Например, неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности).

II степень риска – выраженная. Экстрагенитальные заболевания часто (от 20 до 50 %) вызывают осложнения беременности гестозом, самопроизвольным абортом, преждевременными родами; часто наблюдается гипотрофия плода; увеличена перинатальная смертность (до 200 ‰). Течение заболевания может ухудшиться во время беременности или после родов более, чем у 20 % больных (например, хронический пиелонефрит, существовавший до беременности).

III степень риска – максимальная. У большинства женщин с экстрагенитальными заболеваниями возникают осложнения беременности (более 50 %), редко родятся доношенные дети в удовлетворительном состоянии, перинатальная смертность высокая (более 200 ‰). Беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины (в группе больных пиелонефритом – это хронический пиелонефрит с гипертензией или азотемией).

Если пиелонефрит возник во время беременности, несмотря на острое его течение в начале заболевания, осложнения беременности редки. Нефропатия возникает у 12,5 % больных, но женщины рожают доношенных здоровых детей. Хронический пиелонефрит, даже если он не обостряется во время беременности, чаще осложняется нефропатией (25 %), у некоторых женщин наступают преждевременные роды. У больных пиелонефритом с гипертензией серьезные осложнения беременности отмечаются значительно чаще: нефропатия – у половины больных, преждевременные роды – у каждой пятой больной. Среди больных пиелонефритом с азотемией беременность доносили менее половины женщин. Все женщины родили преждевременно детей с признаками гипотрофии [35]. Исследование, проведенное М.М. Шехтманом и С.Б. Петровой [36], показало, что опасность при пиелонефрите единственной почки не столь велика, как предполагалось ранее: из 102 больных никто не погиб, 95 % детей родились живыми.

Больные пиелонефритом должны находиться под тщательным наблюдением акушера-гинеколога женской консультации, уролога (нефролога) для выявления ранних признаков обострения пиелонефрита и гестоза. Лечить оба эти состояния нужно обязательно в стационаре. Заболевание может осложниться бактериальным шоком, азотемией, эклампсией и др.