Осложнения беременности в зависимости от формы хронического гломерулонефрита (в %)

Форма гломерулонефрита	Осложнения беременности				Степень риска
	Гестоз	Преждевременные роды	Отслойка плаценты	Антенаталь­ная смерть плода
Латентная	16	6	-	3	I
Нефротическая	20	20	-	-	II
Гипертоническая	43	28	-	28	III
Смешанная	52	24	8	24	IV
В среднем	35	13	2	13	-

Как видно из данных таблицы, при латентной и нефротической формах заболевания осложнения беременности сравнительно редки. При гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита осложнения возникают почти у каждой больной. Все дети у больных со II и III степенью риска родились в состоянии гипотрофии. III степень риска установлена у больных с повышенным артериальным давлением. Гипертензия, как правило, предопределяет плохой прогноз. При уровне диастолического давления выше 100 мм рт. ст. осложнения беременности развиваются всегда. У беременных с гипертензией возможны смертельные исходы вследствие внутричерепного кровоизлияния, преждевременной отслойки плаценты или "выключения почек". Может произойти и гибель плода в результате снижения плацентарного кровотока, преждевременной отслойки плаценты или интранатальной гипоксии [36].

Гипертензия более опасный признак, чем азотемия. Ф.Ариас [1] сообщает, что многие женщины с выраженным ограничением функции почек (клиренс креатинина между 20 и 30 мл/мин, уровень креатинина в сыворотке крови 200 — 300 мкмоль/л) могут доносить беременность, если нет гипертензии. Тем не менее, к III степени риска относят и больных гломерулонефритом любой формы с азотемией. У женщин с почечной недостаточностью очень высока частота мертворождений. Беременность, как правило, сопровождается тяжелым гестозом. Анализ отдаленных результатов свидетельствует о том, что, если хроническая почечная недостаточность была во время беременности, она усиливается после родов. Риск прогрессирования поражения почек и развития терминальной почечной недостаточности во время беременности или вскоре после родов многократно возрастает при уровне креатинина к моменту зачатия выше 180 мкмоль/л, особенно в сочетании с выраженной артериальной гипертензией [42]. По данным В.А.Рогова, И.Е.Тареевой [23] снижение функции почек увеличивает риск потерь плода и преждевременных родов; у больных с почечной недостаточностью, существовавшей до беременности, в 2,4 раза возрастает риск гестационного увеличения артериального давления (50% больных) и почти в 5 раз — потерь плода (58% больных). Кроме того, у трети больных роды являются преждевременными, т. е. более чем в 2 раза чаще по сравнению с больными хроническим нефритом с нормальной функцией почек.

У женщин детородного возраста с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на лечении диализом, беременность регистрируется Европейской Ассоциацией Диализа и Трансплантологии в 0,9% случаев. В 1/3—1/2 таких случаев женщины прерывают беременность. Из сохраняемых беременностей 75 — 80% завершаются гибелью плода или новорожденного. Живые новорожденные в 60% случаев рождаются преждевременно (не более 36 недель) и более чем в 40% — с дефицитом веса. У матери может быть обострение гипертонии, преждевременная отслойка плаценты, прогрессирование остеодистрофии, усугубление анемии, ухудшение результатов пересадки почки и др.[23, 40].

При III степени риска беременность женщинам, страдающим гломерулонефритом, противопоказана.

Следует подчеркнуть, что не отдельные симптомы заболевания, а форма гломерулонефрита определяет прогноз, хотя некоторые показатели функции почек имеют важное значение. Некоторые авторы полагают, что благоприятный прогноз возможен только в том случае, если у больной нормальное артериальное давление, клубочковая фильтрация выше 60 мл/мин, относительная плотность мочи более 1,023, нет отеков, протеинурия менее 5 г/сут, легкая гематурия, отсутствуют изменения глазного дна. Takeda et al. [49] пришли к заключению, что беременность мало влияет на естественное течение гломерулонефрита, даже если он осложнен нарушением функции почек, но клубочковая фильтрация не ниже 70 мл/мин. И.Е.Тареева, В.А.Рогов [28] отмечают гестационные осложнения хронического гломерулонефрита в виде увеличения протеинурии, присоединения или прогрессирования гипертензии и почечной недостаточности у 30 — 35% больных, при этом у 2/3 — 3/4 беременных изменения являются обратимыми и исчезают после родоразрешения. Однако у 65% больных беременность не оказывает существенного влияния на течение хронического гломерулонефрита. В наблюдениях этих исследователей лишь у 33 из 111 беременных женщин с нефритом течение болезни ухудшилось во время беременности.

Мнения исследователей о прогностическом значении нефротического синдрома не всегда совпадают. М.М. Шехтман [36] считает, что прогноз для беременной и плода благоприятен не только при латентной, но нередко и при нефротической форме, т. е. примерно у 70% больных. Однако беременность при изолированном нефротическом синдроме протекает с увеличением числа случаев гипотрофии и преждевременных родов.

Сообщается также, что протеинурия нефротического уровня связана с увеличением потерь плода [47]. В то же время, по данным P.Barcelo и соавт. [38], частота неблагоприятных исходов беременности для матери и плода была одинаковой в 3 группах больных ХГН, отличавшихся по уровню протеинурии. При высокой протеинурии достоверным было только рождение детей с дефицитом массы тела.

По данным В.А.Рогова, И.Е.Тареевой [23], у больных ХГН нефротический синдром в 4,6 раза повышает риск преждевременных родов (64% больных) и в 1,9 раза — риск задержки развития плода (52% больных). При нефротическом синдроме в 2,4 раза чаще присоединяется или обостряется гипертония (44% больных) и почти в 5 раз чаще ухудшается функция почек (25% больных), чем у беременных с ХГН без нефротического синдрома.

Пункционная биопсия почек применяется в нашей стране только в ограниченом числе научных нефрологических учреждений, а у беременных этот инвазивный метод исследования запрещен. По-видимому, не стоит об этом особенно жалеть, т.к., во-первых, имеющиеся в литературе данные о течении болезни и исходах беременности при разных морфологических формах гломерулонефрита разноречивы, а во-вторых, пункционная биопсия, произведенная после родов, не облегчает прогноз и не влияет на тактику ведения больной во время беременности.

Больные острым гломерулонефритом в ряде случаев могут доносить беременность до срока родов. Однако при остром гломерулонефрите и обострении хронического нефрита часто возникают внутриутробная смерть плода и преждевременные роды. Заболевание требует длительного интенсивного лечения, которое в ряде случаев небезразлично для плода и дальнейшего развития беременности. В то же время неполноценное лечение способствует переходу болезни в хроническое состояние. Поэтому острый гломерулонефрит и обострение хронического нефрита относятся к III степени риска, являются противопоказанием к беременности и требуют ее прерывания независимо от срока. Следует при этом помнить, что диагностика обострения хронического нефрита сложна, особенно во время беременности. Ошибка в диагнозе может привести к неоправданному прерыванию беременности (не говоря уже о ненужном лечении). Не каждое ухудшение состояния больной, а также усиление одного или нескольких симптомов являются обострением болезни. Во многих случаях за обострение гломерулонефрита может быть ошибочно принято появление признаков гестоза. Поэтому необходимо учитывать наличие факторов, которые могли повлечь за собой обострение заболевания (охлаждение, стрептококковые заболевания и др.), не упуская из поля зрения, что сама по себе беременность не способствует обострению нефрита. Учитывая стрептококковое происхождение аллергического процесса при нефрите, в некоторых случаях важное дифференциальное значение может иметь определение титра анти-О-стрептолизина и С-реактивного белка.