2.8. Лечение гломерулонефрита во время беременности

Принципиальным является вопрос о безопасности и эффективности активного лечения нефрита во время беременности. Сообщения на эту тему единичны, что на сегодняшний день не позволяет дать убедительных рекомендаций. Имеется опыт использования глюкокортикоидов, плазмафереза, антитромботических и гипотензивных препаратов.

Медикаментозные средства являются основой терапии гломерулонефрита. Однако во время беременности приходится применять только симптоматическое лечение. В этиологической (противострептококковой) терапии нет необходимости, поскольку острый гломерулонефрит во время беременности возникает редко. Патогенетическая терапия вне беременности включает в себя: 1) методы, преимущественное действие которых определяется иммунной депрессией (глюкокортикоиды, цитостатики, плазмаферез, антилимфоцитарная сыворотка, дренаж грудного лимфатического протока); 2) средства преимущественно противовоспалительного воздействия (аспирин, индометацин, бруфен); 3) прямые (гепарин) и непрямые (фенилин) антикоагулянты и антиагреганты (дипиридамол); 4) аминохинолины [15]. Во время беременности из этого перечня можно использовать только аспирин, гепарин и антиагреганты. Остальные препараты противопоказаны вследствие их эмбрио- и фетотоксического действия.

Алкилирующие соединения (циклофосфамид, хлорамбуцил, Тио-ТЭФ, миелосан, допан, эмбихин) вызывают у плода карликовость, микроцефалию, врожденную катаракту, расщепление твердого неба, недоразвитие гонад. Антиметаболиты (азатиаприн, аметоптерин, 6-меркаптопурин) обусловливают дефекты развития ЦНС, органов зрения, гонад, конечностей, неба, гидроцефалию, подавление гемопоэза, некроз тканей, гибель и резорбцию плода. Препараты аминохинолинового ряда (делагил, плаквенил, резохин и др.) способны вызвать у плода развитие spina bifida, врожденный гидронефроз, атрезию почек, аномалии развития ЦНС, тромбоцитопению. Метиндол (индометацин, интебан) угнетает костномозговое кроветворение [3].

Кортикостероидные гормоны (преднизолон, триамцинолон и др.) эффективны в больших дозах: 50 - 70 мг преднизолона в сутки на протяжении 2 нед, затем дозу уменьшают. Некоторые исследователи считают допустимым назначение таких высоких доз стероидных препаратов беременным. Описаны случаи лечения глюкокортикоидами, в том числе сверхвысокими дозами (пульс-терапия), мезангиопролиферативного нефрита и фокально-сегментарного гломеруросклероза во время беременности [47]. Эффективность терапии была различна, побочные эффекты не зарегистрированы. Однако М.М. Шехтман [36] считает, что большие дозы глюкокортикоидов противопоказаны во время беременности из-за развития гипотрофии плода, возникновения у него гемолитических реакций и синдрома Кушинга, гипокортицизма, расщепления твердого неба, гипогликемии, умственной отсталости. Допустимо назначение преднизолона в дозах до 20 мг в первом триместре и до 30 мг со второго триместра беременности. При необходимости применить более высокие дозы беременность противопоказана.

При легком, латентном течении гломерулонефрита беременные вообще не нуждаются в лекарственной терапии.

Лекарственное лечение почечной симптоматической гипертензии производится прежде всего антагонистами кальция, β-адреноблокаторами, диуретиками, α-адреноблокаторами. Препараты центрального механизма действия (раувольфия, клонидин) имеют вспомогательное значение. Антагонисты кальция, кроме гипотензивного, обладают нефропротективным действием [11]. Снижение артериального давления должно быть постепенным; одномоментное максимальное снижение повышенного давления не должно превышать 25% от исходного уровня. Следует стремиться к полной нормализации уровня артериального давления.

Плазмаферез применяется для лечения быстро прогрессирующих форм гломерулонефрита, а также неэффективности или невозможности проведения терапии стероидами и цитостатиками.

При лечении гипертензии у беременных, больных гломерулонефритом, наряду с лекарственными препаратами может применяться физиотерапия. С целью нормализации деятельности вегетативных центров в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включить гальванизацию зоны "воротника" (у больных с эмоциональной неустойчивостью, повышенной раздражительностью, невротическими реакциями) или эндоназальный электрофорез. Оба метода оказывают седативное действие, а гальванизация зоны "воротника" способствует улучшению гемодинамики головного мозга.

Микроволны сантиметрового и дециметрового диапазонов, назначаемые на область почек, вызывают в зоне воздействия расширение сосудов, ускорение кровотока и усиление кровообращения (включая капиллярное), повышение проницаемости капилляров, что способствует усилению в тканях обменных процессов, в том числе окислительно-восстановительных. Определенную положительную роль играет активация функции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Микроволновая терапия уменьшает сопротивление кровотоку сосудов почек, увеличивает почечный кровоток и тем самым ограничивает влияние ренального механизма гипертензии.

Менее результативна индуктотермия (в виде магнитного поля УВЧ).

Ультразвук на область почек в импульсном режиме излучения обладает выраженным вазотропным влиянием (расширение кровеносных сосудов, изменение скорости кровотока, активация кровообращения), оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее действие.

Электроанальгезия обладает отчетливым нейротропным влиянием и способствует регуляции нарушенных корково-подкорковых взаимоотношений, нормализации функционального состояния высших вегетативных центров, в том числе сосудодвигательного. Определенное значение имеет повышение приспособительной способности центральной нервной системы к силе раздражителей, действующих на нее во время беременности.

Физические методы лечения позволяют ограничить дозы гипотензивных средств. Это особенно важно во время беременности, т.к. возможно неблагоприятное влияние медикаментов на плод.

У беременных с гломерулонефритом, несмотря на протеинурию, гиповолемии обычно нет[32, 33]. У таких больных при отсутствии признаков нефропатии беременных и присущей ей гиповолемии для лечения отеков могут быть использованы диуретические препараты).

Лечение гипопротеинемии заключается во вливании белковых жидкостей. Сухую плазму в разведении бидистиллированной водой в отношении 1:3 вводят по 200 — 300 мл внутривенно капельно 2 — 3 раза в неделю. С этой же целью в вену вводят 20% раствор альбумина по 100 — 200 мл или протеин по 200 — 300 мл. Небелковой природы плазмозамещающие жидкости (полиглюкин, реополиглюкин) не уменьшают белковый дефицит, и для этого их применять не имеет смысла.

К симптоматической терапии относится и лечение анемии при гломерулонефрите. Назначение препаратов железа, витамина B₁₂, фолиевой кислоты и других средств часто малоэффективно. Более надежно переливание крови или эритроцитной массы, что нежелательно во время беременности во избежание иммунизации организма антигеном крови донора с последующим мертворождением, бесплодием. Кроме того, возможно заражение HBsAg.

Антибиотики не оказывают влияния на течение хронического гломерулонефрита, как и удаление инфекционного очага (хронический тонзиллит) не излечивает нефрит. Тонзилэктомия имеет важное профилактическое значение, если ее производят в самом начале заболевания, а при хроническом гломерулонефрите удалять миндалины во время беременности нет необходимости. При простудных, особенно стрептококковых, заболеваниях показано лечение антибиотиками, причем такими, которые обладают наименьшим нефротоксическим действием. К ним относятся бензилпенициллин, к которому не развивается "привыкания" стрептококковой флоры, а также эритромицин. Антибиотики тетрациклинового ряда не только обладают нефротоксическим действием, но и неблагоприятно влияют на плод. Сульфаниламидные препараты нефротоксичны, их назначение особенно нежелательно при гломерулонефрите.

Лечение хронического гломерулонефрита включает и назначение антиагрегантов: теоникола по 0,15 г 3 раза в сутки, трентала по 0,1 г 3 раза в сутки, курантила по 0,05 г 4 раза в сутки, или никошпана по 1 таблетке 3 раза в день. Может применяться гепарин по 20000 ЕД в сутки подкожно. Непрямые антикоагулянты (фенилин, синкумар и др.) противопоказаны беременным и родильницам, поскольку могут вызвать у плода и новорожденного геморрагический синдром, снижение уровня протромбина и смерть.

При нарастании у больной уровня азотистых шлаков в крови и при ацидозе пероральное назначение лекарств целесообразно заменить парентеральным из-за развития элиминационного гастрита. В этой ситуации показано введение 100 - 150 мл 3 — 5% раствора гидрокарбоната натрия в вену капельно или в клизме ежедневно или через день до повышения резервной щелочности. Может быть также применен леспенефрил внутривенно капельно (30 мг в 100 мл физиологического раствора) или внутрь по 10 мл. Можно чередовать его с внутривенным введением гемодеза по 200 мл 10-12 дней.

И.И.Бенедиктов и соавт. (1988) рекомендуют широко применять у беременных фитотерапию. Приводим один из их рецептов. Череда (трава) 1 ч. л., фиалка трехцветная (иван-да-марья) 1 ст. л., лопух (корень) 1 ч. л., тысячелистник (трава) 1 ч. л., смородина черная (листья) 1 ч. л., земляника (листья) 2 ч. л., толокнянка (листья) 2 ч. л., береза (почки) 1 ч. л. Смешать, кипятить 7 мин в 500 мл воды, процедить. Пить горячим по 100 мл 3 раза в день за 1/2 ч до еды курсами по 2 мес с двухнедельными перерывами.

Лечение очагового нефрита предусматривает в первую очередь терапию основного заболевания антибиотиками, диету с ограничением поваренной соли (до 5 г в сутки) и назначение легкоусвояемых углеводов, а также витаминов С и Р. Для ликвидации гематурии аскорбиновую кислоту назначают по 0,3 г 3 раза в сутки, рутин по 0,04 г 3 раза в день и хлорид калия по 1 г 3 раза в день.

В последние годы все более широкое признание получает профилактика осложнений беременности, и в частности гестоза, нарушения внутриутробного развития плода путем назначения малых доз ацетилсалициловой кислоты (аспирина) при некоторых экстрагенитальных заболеваниях: болезнях почек, гипертонической болезни, системной красной волчанке и др. И.Е.Тареева, В.А.Рогов [28] обосновывают такую профилактику следующим образом. В развитии нефрологических и акушерских осложнений при хроническом гломерулонефрите важную роль играют нарушения маточно-плацентарной гемодинамики. Морфологические признаки плацентарной циркуляторной недостаточности обнаруживают более чем у половины беременных с этим заболеванием, даже при отсутствии ее клинических проявлений. Ишемизированная плацента вырабатывает ангиотропные вещества, обладающие свойствами эндотелиальных токсинов. Повреждение эндотелия и активация связанных с ним тромбоцитов может носить локальный или системный характер. Эндотелиально-тромбоцитарные нарушения в маточных и плацентарных артериях вызывают различные акушерские осложнения, а в капиллярах почечных клубочков — нефрологические осложнения. Таким образом, хронический гломерулонефрит способствует развитию плацентарной недостаточности, которая, в свою очередь, потенцирует повреждение почек. В связи с этим патогенетически обосновано применение препаратов, нормализующих тромбоцитарно-эндотелиальное взаимодействие и улучшающих как маточно-плацентарный, так и почечный кровоток. Смысл применения аспирина заключается в подавлении тромбоксана, вырабатываемого тромбоцитами, в плаценте и в крови, и в преобладании благодаря этому его антагониста — простациклина — продукта сосудистой стенки. Тромбоксан способствует вазоконстрикции, активации тромбоцитов, снижению маточно-плацентарного кровотока, а простациклин обеспечивает вазодилатацию, снижает агрегацию и адгезию тромбоцитов и увеличивает маточно-плацентарный кровоток. Поскольку методика находится еще в стадии разработки, рекомендуют разные дозы аспирина (45, 60, 75, 100, 125 мг в сутки) и разные сроки его назначения: с 23 по 38 недели, с 12— 19 недели до родов, с 28 нед до родов [20, 45, 46]. Наряду с аспирином, многие авторы [20, 41, 46] предлагают использовать курантил (150-225 мг/сут со второго триместра беременности до родов), способный повышать выработку простациклина сосудистой стенкой и/или замедлять его метаболизм в легких.