- •Заболевания почек
- •Беременность
- •Содержание
- •Глава I. Гестационный пиелонефрит...........……………………..7
- •Глава II. Гломерулонефрит и беременность….………………32
- •Список сокращений
- •Введение
- •Глава I. Гестационный пиелонефрит
- •1.1. Этиопатогенез гестационного пиелонефрита
- •1.2. Острый пиелонефрит беременных
- •1.3. Хронический пиелонефрит
- •1.4. Клиника гестационного пиелонефрита
- •Дифференциально-диагностические признаки нефропатии, гипертонической болезни, гломерулонефрита и пиелонефрита у беременных
- •1.5. Терапия гестационного пиелонефрита
- •Антибиотики группы пенициллина
- •Антибиотики группы цефалоспоринов
- •Антибиотики группы аминогликозидов
- •Антибиотики групп макролидов и линкозаминов
- •Глава II. Гломерулонефрит и беременность
- •2.1. Этиопатогенез гломерулонефрита у беременных
- •2.2. Клиника гломерулонефрита
- •2.3. Особенности клиники гломерулонефрита у беременных
- •2.4. Влияние гломерулонефрита на беременность
- •Осложнения беременности в зависимости от формы хронического гломерулонефрита (в %)
- •2.5. Профилактика нефрологических, акушерских и перинатальных осложнений
- •2.6. Особенности нефрологического и акушерского ведения беременных с хгн
- •2.7. Наблюдение и родоразрешение беременных с хгн
- •2.8. Лечение гломерулонефрита во время беременности
- •Глава III. Беременность и мочекаменная болезнь
- •3.1. Этиопатогенез мочекаменной болезни
- •3.2. Особенности солевого обмена в почках во время беременности
- •3.3. Клиника мочекаменной болезни у беременных
- •3.4. Диагностика мочекаменной болезни
- •Лабораторные исследования у беременных с камнями в почках
- •3.5. Тактика ведения беременности и родов у женщин с мкб
- •Глава IV. Беременность и туберкулез почек
- •4.1. Этиопатогенез туберкулеза почек
- •4.2. Клиника туберкулеза почек
- •4.3. Диагностика туберкулеза почек
- •4.4. Ведение беременных с туберкулезом почек
- •4.5. Лечения беременных с туберкулезом почек
- •Глава V. Беременность у женщин, перенесших нефрэктомию
- •Глава VI. Беременность и хроническая почечная недостаточность
- •6.1. Этиопатогенез хронической почечной недостаточности
- •6.2. Клиника и диагностика хпн у беременных
- •6.3. Прогноз для матери и плода при хпн
- •6.4. Лечение хпн у беременных
- •Глава VII. Методика обследования беременных при заболеваниях почек
- •7.1. Изменения в моче при физиологической и осложненной беременности
- •Основные гематологические показатели у беременных
- •Химический состав мочи у беременных
- •Химический состав крови у беременных
- •7.2. Особенности обследования беременных с заболеваниями почек
- •Методы и частота обследования беременных с заболеваниями почек в женской консультации
- •Методы и частота обследования в стационаре беременных с заболеваниями почек
- •7.3. Изменения функции мочевыводящих путей во время беременности
- •Ситуационные задачи
- •Тестовый контроль знаний
- •Эталоны ответов тестового контроля
Глава VI. Беременность и хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - конечная фаза развития многих хронических заболеваний почек, характеризующаяся стойким и необратимым уменьшением массы функционирующих нефронов и проявляющаяся, главным образом, снижением выделительной функции почек. ХПН - сравнительно часто встречаемый синдром. Он является следствием экскреторной и инкреторной гипофункции почек. Важнейшими показателями ХПН служат задержка в организме креатинина, его клиренс (коэффициент очищения, измеряемый клубочковой фильтрацией) и рН крови. При различных заболеваниях почек патологический процесс поражает, главным образом, клубочковую или канальцевую часть нефрона. Поэтому различают ХПН преимущественно клубочкового типа, для которой свойственна прежде всего гиперкреатининемия, и ХПН канальцевого типа, проявляющуюся вначале гипостенурией.
Почка обладает большими компенсаторными возможностями. Гибель даже 50% нефронов может не сопровождаться клиническими проявлениями, и только при падении клубочковой фильтрации до 40-30 мл/мин. (соответствует снижению количества нефронов до 30%) начинается задержка в организме мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена и повышение их уровня в сыворотке крови. Некоторые нефрологи считают, что только с этого момента можно говорить о развитии у больных ХПН. Распространение понятия ХПН на более ранние фазы почечного заболевания нецелесообразно [16].
6.1. Этиопатогенез хронической почечной недостаточности
До сих пор нет ясного представления о характере веществ, являющихся причиной уремии. Креатинин и мочевина не вызывают уремическую интоксикацию в эксперименте на животных. Токсичным является увеличение концентрации ионов калия в крови, так как гиперкалиемия ведет к нарушению ритма сердца. Полагают, что уремическими токсинами является большая группа среднемолекулярных веществ (молекулярная масса - 500-5000 дальтон); ее составляют почти все полипептиды, осуществляющие гормональную регуляцию в организме, витамин В12 и др. У больных ХПН содержание таких веществ повышено, при улучшении их состояния количество средних молекул в крови уменьшается. Вероятно, имеется несколько веществ, являющихся уремическими токсинами.
ХПН чаще всего развивается при хроническом и подостром гломерулонефрите (на долю которого приходится 40% больных ХПН), хроническом пиелонефрите (32%), поликистозе и амилоидозе почек, лекарственном интерстициальном нефрите, туберкулезе почек и целом ряде заболеваний, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично, но поражение их настолько существенно, что ведет к ХПН. Имеются в виду септический эндокардит, гипертоническая болезнь, системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, синдром Гудпасчера), нефросклероз при сахарном диабете, гиперкортицизм, гипернефрома, гемолитические анемии, гемобластозы (лейкозы). Все эти болезни встречаются у беременных, и их следует иметь в виду, если при обследовании беременной женщины выявляется XПН.
В ряде случаев у беременной женщины бывает трудно определить причину ХПН, если в анамнезе нет указаний на одну из упомянутых выше болезней. Прежде всего нужно заподозрить скрыто протекающее, нераспознанное поражение почек, в том числе при гестозе, развившемся в последние недели беременности и в родах. Отсутствие патологических симптомов при регулярном обследовании женщин в период беременности и нормальные анализы мочи до нее не исключают скрыто протекающего заболевания почек. Особенно "коварен" в этом отношении хронический пиелонефрит, способный протекать под видом гестоза с ХПН. Если женщина по поводу беременности обратилась в женскую консультацию поздно, обнаружение у нее артериальной гипертензии или изолированного мочевого синдрома не даст возможности провести целенаправленное всестороннее обследование почек и сохраняется диагноз "нефропатия беременных".
В настоящее время встречаются беременные, страдающие разнообразными проявлениями синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), поражающего почки при ХПН преимущественно клубочкового типа, когда только патогенетически адекватная и эффективная антикоагулянтная терапия помогает расшифровать нозологию нефропатии.
В некоторых случаях хронический гломерулонефрит проявляет себя только повышенным артериальным давлением при устойчиво нормальном анализе мочи. Доказать в этом случае гломерулонефрит можно только пункционной биопсией почек, не применяемой в нашей стране у беременных женщин. Во время беременности хронический гломерулонефрит с ХПН может быть начальным проявлением системной красной волчанки.
При всех указанных вариантах скрытой почечной патологии у беременных велика диагностическая ценность анализа их коагулограммы, электрофореза белков, показателей липидемии и креатининемии. Важно наблюдение за высотой артериального давления, уровнем и частотой "остаточной" протеинурии у родильниц, страдавших нефропатией средней тяжести и тяжелой. Нам такое обследование во многих случаях позволило уточнить истинную природу заболевания.