4.3. Диагностика туберкулеза почек

Диагностика туберкулеза мочевых органов основывается на выявлении микобактерий туберкулеза, обнаружении при цистоскопии и рентгенологических исследованиях специфических изменений в мочевом пузыре.

Наиболее достоверным методом диагностики туберкулеза почки является выявление микобактерий. С этой целью применяется бактериоскопия осадка мочи, окрашенного по Цилю-Нильсену, или люминесцентная микроскопия осадка мочи после соответствующей его обработки. Результаты микроскопии повышаются, если предварительно воспользоваться методом флотации (обогащения) мочи. Микроскопия - наиболее простой и быстрый метод исследования, но он наименее надежен; позитивные результаты у больных туберкулезом почки удается получить не более, чем в 30-40% проб.

Лучшие результаты дают бактериологические методы выявления микобактерий, а также посевы мочи на селективные питательные среды (картофельно-яичная среда по Левенфишу, глубинный посев на кровяную среду Прейса-Школьниковой). Положительных результатов исследования достигают при использовании бактериологических методов в 50-60% случаев. Однако при бактериологическом исследовании ответ получают очень нескоро: при посеве на среду Левенфиша через 1-2 мес, а на среду Прейса-Школьниковой через 2-4 нед.

Наиболее чувствительным методом обнаружения микобактерий туберкулеза является биологическая проба (прививка осадка мочи морской свинке). Через 2 мес. подопытное животное забивают и его органы исследуют на наличие в них специфических туберкулезных изменений. Но и с помощью этого метода исследования удается обнаружить микобактерий в моче только у 70-80% больных туберкулезом почки.

Микобактериурия является патогномоничным и наиболее ранним признаком туберкулеза почки. Существовавшее ранее представление о "физиологической" бактериурии, появляющейся у больных туберкулезом внепочечной локализации при интактных почках, в настоящее время отвергнуто. Обнаружение бациллурии может быть единственным проявлением "субклинической" стадии туберкулеза почек, так как непораженные почки не выделяют с мочой микобактерии туберкулеза.

Для уточнения специфики заболевания должны применяться бактериоскопия и посевы мочи. Микобактерии туберкулеза, потерявшие под влиянием химиотерапии кислотоустойчивость, но сохранившие свою жизнеспособность, лучше выявляются бактериологическим методом, а потерявшие жизнеспособность, но сохранившие кислотоустойчивость -бактериоскопией.

Мочу для исследования собирают без катетера, при самостоятельном мочеиспускании, для исследования используется средняя порция мочи. Результаты анализа более надежны, если утреннюю мочу, предназначенную для посева и микроскопии, собирать 3 дня подряд. При туберкулезе почки, как и при неспецифическом пиелонефрите, бактериурия является наиболее ранним признаком.

Обнаружение микобактерий туберкулеза в моче не зависит от стадии развития заболевания, но специфическая химиотерапия существенно снижает возможность выявления в моче возбудителя заболевания. Установлено также, что микобактерий туберкулеза могут не обнаруживаться в пузырной моче, но выявляются в моче, полученной непосредственно из почечной лоханки при ее катетеризации.

Поскольку нет методов исследования, при помощи которых во всех случаях туберкулеза почки можно обнаружить бациллурию, отрицательный результат поисков микобактерий туберкулеза в моче не должен быть основанием для отклонения этого диагноза, особенно у больных, уже подвергавшихся специфической химиотерапии.

Одним из показателей туберкулеза почки является "асептическая пиурия" (гной в моче при отсутствии неспецифической микробной флоры). Это следует иметь в виду, когда у больных пиелонефритом не удается выявить флору при посеве мочи. Не микоплазма и не L-формы бактерий, вызывающие пиелонефрит, но не растущие на обычных средах, а микобактерии туберкулеза, подавляющие рост всех других микроорганизмов, могут быть причиной "асептической пиурии". В последние годы под влиянием химиотерапии свойства возбудителя туберкулеза изменились, и нередко у больных туберкулезом высевается из мочи неспецифическая микробная флора, помимо микобактерий туберкулеза. Возможно также, что невысокая частота неспецифической бактериурии при туберкулезе почки в прежние годы была связана с несовершенством методов бактериологического исследования мочи и недостаточно широким их применением. Во всяком случае, в последние десятилетия "асептическая пиурия" перестала быть характерным признаком туберкулеза мочевыводящих путей, поскольку неспецифическую микробную флору при этом заболевании находят почти у половины больных. Неспецифическая бактериурия не только не исключает возможности одновременного специфического воспалительного процесса в почке, но, наоборот, ввиду весьма частого сочетания ее с туберкулезом почки, может рассматриваться как косвенный признак этой болезни.

Для туберкулеза почки характерна кислая реакция мочи. Однако щелочная реакция мочи не свидетельствует об отсутствии этого заболевания. Появление щелочной реакции мочи у больных туберкулезом почки связано в значительной мере с присутствием в моче неспецифической микробной флоры (протей, кишечная палочка, энтерококк).

Клинический анализ мочи мало помогает диагностике туберкулеза почки, хотя в моче содержится много патологических элементов.

Протеинурия отмечается практически у всех больных туберкулезом почки. Белок попадает в мочу вследствие воспалительных и дистрофических изменений в клубочках, канальцах и интерстиции почки, Н.А. Лопаткин и А.Л. Шабад [12] полагали, что протеинурия не является самостоятельным симптомом, она лишь следствие эритроцитурии. Протеинурия при туберкулезе почек обычно не превышает 1 г/л.

У больных туберкулезом почки постоянно обнаруживается пиурия. Только в самом начале заболевания ее может не быть. С того момента, когда очаги некроза или каверны сообщаются лоханкой, пиурия становится обычным явлением. В тех случаях, когда в клиническом анализе мочи количество лейкоцитов не превышает нормы, применение пробы Нечипоренко выявляет отчетливую лейкоцитурию. Если больную лечат от пиелонефрита, длительная и упорная пиурия, не поддающаяся лечению, позволяет заподозрить туберкулез почки. В этой связи следует отметить, что при доказанном другими методами туберкулезе почки в моче могут быть обнаружены в значительном количестве "активные" лейкоциты или клетки Штернгеймера-Мальбина.

Часто диагностируется гематурия. На ранних стадиях заболевания может быть эритроцитурия без пиурии. Высокая частота эритроцитурии отличает туберкулез от пиелонефрита. Это связано с более выраженным деструктивным характером специфического воспалительного процесса.

Эхография при туберкулезе почки позволяет уточнить стадию и форму заболевания, диагностировать туберкулезный пионефроз.

В соответствии с существующей классификацией различают следующие деструктивные формы изменений в почке: папиллит, кавернозный туберкулез, фиброзно-кавернозный и пионефроз. Папиллит ультразвуковое исследование не выявляет. Каверну удается диагностировать, если она не дренирована. Закрытые каверны, заполненные казеозным содержимым, имеют вид плотного образования с четкой ровной капсулой. При фиброзно-кавернозном туберкулезе почки эхографические показатели наиболее отчетливы. Каверна выглядит как четко очерченное эхонегативное образование с ровными контурами круглой или овальной формы. Ультразвуковое исследование нередко позволяет определить характер содержимого каверны: жидкостное оно или плотное. Туберкулезный пионефроз эхографически не отличается от неспецифического пионефроза и гидронефроза.

Воспалительно-некротические изменения паренхимы почек, распад тканей и сокращение числа способных функционировать нефронов нарушают концентрационную и выделительную способности почек. Чем глубже и обширнее специфический туберкулезный процесс, тем быстрее возникает гипостенурия. При двустороннем туберкулезе почек и туберкулезе единственной почки гипостенурия развивается быстрее, чем при туберкулезе одной почки. Дальнейшим этапом почечной недостаточности становится азотемия.

Клубочковая фильтрация почек при туберкулезе почек понижена, канальцевая реабсорбция не изменена.

В клиническом анализе крови при туберкулезе почки не удается обнаружить практически никаких специфических изменений. Отмечено лишь, что лимфоцитоз характерен для доброкачественно текущих случаев туберкулеза почек, а лимфопения скорее свидетельствует о прогрессирующем характере заболевания.

Поскольку поражение туберкулезом мочевого пузыря обычно происходит вторично, вслед за поражением почки, цистоскопия в диагностике туберкулеза почки имеет большое значение. При цистоскопии могут быть обнаружены как специфические для туберкулеза, так и неспецифические изменения мочевого пузыря. К специфическим признакам относятся туберкулезные бугорки, язвы, рубцы, возникшие на месте язв, псевдоопухолевые воспалительные разрастания. Подобные образования встречаются сравнительно редко. Чаще обнаруживаются неспецифические изменения слизистой оболочки мочевого пузыря: диффузная или очаговая гиперемия, преимущественно в области мочепузырного треугольника, изменения слизистой оболочки типа кистозного или фолликулярного цистита, буллезный отек слизистой оболочки или развитие грануляций. Туберкулезные бугорки чаще встречаются на ранних стадиях туберкулеза почки, а язвенные и рубцовые изменения более характерны для поздних стадий патологического процесса. Воспалительные изменения типа неспецифического цистита чаще наблюдаются у больных туберкулезом почки в поздней стадии заболевания. Иногда удается видеть

выделение гноя или крови из устья мочеточника пораженной почки.

При хромоцистоскопии у больных туберкулезом почки обнаруживают запаздывание или отсутствие выделения индигокармина из мочеточника на пораженной стороне. Однако, если нет деструкции тканей почки, выделение индигокармина в мочевой пузырь не нарушается (при непораженных мочевыводящих путях). У здоровых беременных во второй половине беременности может также наблюдаться запаздывание выделения индигокармина или даже отсутствие его выделения в течение 15 мин. вследствие атонии и расширения мочеточника.

А.Л.Шабад и соавт. [12] предложили туберкулино-иммунохимическую пробу, основанную на определении в моче маркеров воспалительного процесса. При активном туберкулезе почек в моче возрастает клиренс альбумина и иммуноглобулина G. Проба высоко специфична, но требует специальных реактивов и оборудования.

Сравнительно недавно внедрена в практику туберкулино-фармакоиндигокарминовая проба. Она основана на определении экскреции индигокармина с мочой на фоне полиурии, индуцированной внутривенным введением лазикса до и после введения туберкулина.

До применения современной антибактериальной терапии беременность у женщин, больных туберкулезом почки, редко заканчивалась благополучно. Часто наблюдалось невынашивание (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды). Многие плоды погибали внутриутробно.