- •Заболевания почек
- •Беременность
- •Содержание
- •Глава I. Гестационный пиелонефрит...........……………………..7
- •Глава II. Гломерулонефрит и беременность….………………32
- •Список сокращений
- •Введение
- •Глава I. Гестационный пиелонефрит
- •1.1. Этиопатогенез гестационного пиелонефрита
- •1.2. Острый пиелонефрит беременных
- •1.3. Хронический пиелонефрит
- •1.4. Клиника гестационного пиелонефрита
- •Дифференциально-диагностические признаки нефропатии, гипертонической болезни, гломерулонефрита и пиелонефрита у беременных
- •1.5. Терапия гестационного пиелонефрита
- •Антибиотики группы пенициллина
- •Антибиотики группы цефалоспоринов
- •Антибиотики группы аминогликозидов
- •Антибиотики групп макролидов и линкозаминов
- •Глава II. Гломерулонефрит и беременность
- •2.1. Этиопатогенез гломерулонефрита у беременных
- •2.2. Клиника гломерулонефрита
- •2.3. Особенности клиники гломерулонефрита у беременных
- •2.4. Влияние гломерулонефрита на беременность
- •Осложнения беременности в зависимости от формы хронического гломерулонефрита (в %)
- •2.5. Профилактика нефрологических, акушерских и перинатальных осложнений
- •2.6. Особенности нефрологического и акушерского ведения беременных с хгн
- •2.7. Наблюдение и родоразрешение беременных с хгн
- •2.8. Лечение гломерулонефрита во время беременности
- •Глава III. Беременность и мочекаменная болезнь
- •3.1. Этиопатогенез мочекаменной болезни
- •3.2. Особенности солевого обмена в почках во время беременности
- •3.3. Клиника мочекаменной болезни у беременных
- •3.4. Диагностика мочекаменной болезни
- •Лабораторные исследования у беременных с камнями в почках
- •3.5. Тактика ведения беременности и родов у женщин с мкб
- •Глава IV. Беременность и туберкулез почек
- •4.1. Этиопатогенез туберкулеза почек
- •4.2. Клиника туберкулеза почек
- •4.3. Диагностика туберкулеза почек
- •4.4. Ведение беременных с туберкулезом почек
- •4.5. Лечения беременных с туберкулезом почек
- •Глава V. Беременность у женщин, перенесших нефрэктомию
- •Глава VI. Беременность и хроническая почечная недостаточность
- •6.1. Этиопатогенез хронической почечной недостаточности
- •6.2. Клиника и диагностика хпн у беременных
- •6.3. Прогноз для матери и плода при хпн
- •6.4. Лечение хпн у беременных
- •Глава VII. Методика обследования беременных при заболеваниях почек
- •7.1. Изменения в моче при физиологической и осложненной беременности
- •Основные гематологические показатели у беременных
- •Химический состав мочи у беременных
- •Химический состав крови у беременных
- •7.2. Особенности обследования беременных с заболеваниями почек
- •Методы и частота обследования беременных с заболеваниями почек в женской консультации
- •Методы и частота обследования в стационаре беременных с заболеваниями почек
- •7.3. Изменения функции мочевыводящих путей во время беременности
- •Ситуационные задачи
- •Тестовый контроль знаний
- •Эталоны ответов тестового контроля
1.3. Хронический пиелонефрит
Хронический пиелонефрит может быть следствием перехода острого процесса в хронический, либо возникнуть с самого начала как первичный хронический процесс.
Большое значение в распознавании хронического пиелонефрита во время беременности и после родов имеет анамнез. При тщательно собранном анамнезе более чем у половины больных хроническим пиелонефритом имелись указания на перенесенный цистит и другие болезни мочевого тракта. Хронический пиелонефрит сопутствует мочекаменной болезни в 44-98 % случаев, гидронефротической трансформации в 52-88 %, при поликистозе наблюдается у 78-88 % больных [13].
Самыми частыми признаками хронического пиелонефрита являются лейкоцитурия, боли в поясничной области, высокая степень бактериурии, протеинурия, анемия, характерные признаки, выявляемые при экскреторной урографии. Хроническому пиелонефриту присущи тупые боли в поясничной области, усиливающиеся при движении и физической нагрузке, головная боль, быстрая утомляемость, общая слабость. Однако часто женщины никаких жалоб не предъявляют. У 16 % женщин отмечается гипохромная анемия. В анализах мочи – умеренная протеинурия (менее 1 г/л), лейкоцитурия, микрогематурия.
У значительного количества больных наличие гипертензии является следствием хронического пиелонефрита. Гипертензия при хроническом пиелонефрите часто бывает высокой, имеет прогрессирующее течение и в 15-20 % случаев приобретает злокачественный характер.
В конечной стадии хронического пиелонефрита, когда происходит сморщивание почек, мочевой синдром мало выражен, и клиническая картина характеризуется признаками, связанными с гипертензией и хронической почечной недостаточностью.
1.4. Клиника гестационного пиелонефрита
Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности имеет типичные особенности. Они обусловлены степенью нарушения пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей. Если в первом триместре беременности могут наблюдаться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, наружные половые органы, при этом боли по своему характеру напоминают почечную колику, то во втором и третьем триместрах боли обычно неинтенсивные. Только тщательный опрос врача, заостряющего внимание пациентки на наличие болей в поясничной области, в сочетании с данными пальпации и анамнеза позволяет высказать подозрение о патологическом процессе в почке. Если во втором и третьем триместрах беременности у женщин с клинической картиной, подозрительной на пиелонефрит, появилась почечная колика, то прежде всего нужно думать о нефролитиазе.
В крови больных гестационным пиелонефритом наблюдается лейкоцитоз выше 11х109/ л, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм и гипохромная анемия. При остром пиелонефрите может повыситься уровень мочевины сыворотки крови.
Для хронического пиелонефрита характерна гипостенурия при исследованиях мочи по методу Зимницкого.
Среди существующих методов количественного исследования осадка мочи у беременных и родильниц следует отдать предпочтение пробе Нечипоренко. Патологическим является количество лейкоцитов, превышающее 4 х 109/ л в 1 мл мочи. Одновременно может быть увеличено количество эритроцитов, но в меньшей мере, чем лейкоцитов.
Необходимо также бактериологическое исследование мочи. Бактериурия неравнозначна пиелонефриту, однако бактериурию не следует рассматривать как безразличное явление, особенно при обнаружении ее в повторных посевах мочи, когда количество бактерий в 1 мл мочи равняется или превышает 105 микробных тел.
При подозрении на гестационный пиелонефрит следует особо подчеркнуть необходимость определения степени нарушения пассажа мочи из верхних отделов мочевых путей. В этих случаях во время беременности наиболее приемлемым методом диагностики является хромоцистоскопия, а в послеродовом периоде – экскреторная урография.
Если в первом триместре беременности при клинической картине пиелонефрита отсутствует своевременное выделение индигокармина из устья одного из мочеточников, это является указанием на наличие ранее существовавшего патологического процесса в мочевыводящих путях, не обусловленного беременностью. Ультразвуковое исследование может помочь выявить причину нарушения уродинамики. Процесс в мочевыводящих путях вызывает нарушение выделительной функции почек уже в начале беременности и создает определенную угрозу здоровью матери по мере прогрессирования беременности.
Нарушение своевременного выделения индигокармина из устьев мочеточников во втором и третьем триместрах беременности при наличии клинических признаков пиелонефрита требует катетеризации мочеточников как с диагностической целью, так и для восстановления нарушенного оттока мочи из верхних отделов мочевыводящих путей.
Ультразвуковое исследование почек следует считать скриниг-тестом в диагностике данного заболевания. Эхографическими признаками острого пиелонефрита являются увеличение размеров почки и понижение эхогенности паренхимы в результате отека, образование в почке очагов пониженной эхогенности овально-круглой формы, представляющих собой пораженные воспалением пирамиды почки. Расширение чашечно-лоханочной системы на стороне поражения различной степени (от незначительной пиелоэктазии до гидронефротической трансформации) возникает при пиелонефрите, вызванном окклюзией верхних мочевых путей; при неосложненном остром пиелонефрите дилатация чашечно-лоханочной системы отсутствует. При остром пиелонефрите возникает как бы ореол разряжения вокруг пораженной почки, обусловленный отеком околопочечной клетчатки. Карбункул почки определяется как небольшое округлое образование с четкими и неровными контурами. В его полости могут обнаруживаться отдельные нежные эхоструктуры.
Д.А. Петров, Н.С. Игнашин [19] считают, что очаговость изменений паренхимы, несимметричность процессов в обеих почках являются отличительными особенностями хронического пиелонефрита при УЗИ.
Родильнице при подозрении на пиелонефрит можно произвести экскреторную урографию. Замедленная эвакуация контрастного вещества, изменение тонуса верхних отделов мочевыводящих путей при наличии лейкоцитурии и бактериурии позволяют поставить диагноз пиелонефрита.
Для хронического, длительно протекающего пиелонефрита на урограммах характерно наличие атонических, деформированных, значительно отодвинутых друг от друга чашечек почек. По мере прогрессирования процесса происходит сморщивание почки. Рентгенологическая картина такой почки напоминает гипоплазированную почку: сближение малых чашечек, сжатие их лоханки (результат склероза), атрофия почечной ткани и почечного синуса). При сморщенной почке выделение рентгеноконтрастного вещества при экскреторной урографии либо резко замедленно, либо отсутствует.
Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать от хронического гломерулонефрита. Диагностические манипуляции, принятые вне беременности, часто бывают противопоказаны, либо невозможны для беременной женщины. Дифференциально-диагностические признаки, присущие каждой патологии помогут своевременно диагностировать характер почечной патологии. (табл. 1).
Таблица 1.