30. Столбняк: патогенез, симптоматика, диагностика, роль эпиданамнеза, лечение. Профилактика.

Столбняк. Возбудитель: Clostridium totam – анаэробная спорообразующая палочка, продуцирующая нейротропный экзотоксин. В условиях внешней среды клотридии образуют споры, не продуцирующие экзотоксин. В анаэробных условиях и, особенно, в присутствии аэробных бактерий (стафилококки др.) споры прорастают в подвижные вегетативные формы, и они вырабатывают специфический токсин. Столбнячный экзотоксин состоит из 2 фракций: тетаноспазмина и тетагемолизина. Тетаноспазмин поражает двигательные клетки центральной нервной системы и вызывает сокращение поперечно-полосатых мышц. Тетагемолизин растворяет эритроциты. Эпидемиология Столбнячная палочка широко распространена в природе. Вегетативная форма является постоянным обитателем кишечника травоядных животных. Попав в почву, клостридии длительно сохраняются в виде спор. Вместе с пылью из почвы споры клостридий попадают на кожу, одежду человека, и в случае повреждения кожи и слизистых оболочек вызывают заболевание. Заболевание столбняком связано с травматизмом. Патогенез Входными воротами при столбняке является повреждение кожных покровов и слизистых оболочек. Особенно опасны колотые и глубокие раны, способствующие анаэробным условиям с размножением столбнячной палочки и выработкой токсина. Продвижение токсина происходит по двигательным волокнам периферических нервов и также через кровь в спинной, продолговатый мозг и в ретикулярную формацию ствола. Токсин фиксируется вставочными нейронами полисинаптических рефлекторных дуг, осуществляющими корреляцию импульсов, возникающих в мононейронах. Вследствие паралича вставочных нейронов биотоки из мононейронов поступают к произвольным мышцам некоординированно, непрерывно. Усиливается эффектная импульсация, возникает судорожный синдром – постоянное тоническое напряжение произвольных мышц. Усиление афферентной импульсации, связанной с неспецифическими раздражителями (болевые, звуковые, световые), проявляется появлением тетанических судорог. Все это сопровождается появлением возбудимости коры и ретикулярных структур. Повреждаются центры головного мозга, особенно дыхательный и и ядра вагуса.Судорожный синдром приводит к развитию метаболического ацидоза, что еще больше усиливает тонические и тетанические судороги, развивается гипертермия. Ведущим фактором при смертельном исходе болезни считается перевозбуждение ЦНС и общие судороги тела, что в конечном итоге приводит к явлениям асфиксии, пневмонии, истощению и сердечно-сосудистым расстройствам. Возможен паралич сердца или центрального генеза, или в результате поражения токсином модулярных центров.Иммунитет после столбн яка не развивается, так как доза токсина, вызывающая столбняк, является недостаточной для образования антител. Лишь активная иммунация столбнячным анатоксином может вызвать столбнячный иммунитет.Одним из первых симптомов столбняка является напряженность и затруднение при открывании рта – тризм – вследствие судорожного сокращения жевательных мышц. В тяжелых случаях зубы крепко сжаты, и открывать рот невозможно. Появляются судорожные сокращения в мышцах лица, которые придают ему выражение сардонической улыбки: наморщенный лоб, растянутый в ширину с опущенными уголками рот. Голова из-за судорог затылочных мышц запрокинута назад. Появляется затруднение глотания вследствие судорожного спазма мышц глотки. Тонические судороги распространяются в нисходящем порядке на мышцы шеи, спины, живота, конечностей. Из-за резкого спазма мышц спины больной выгибается на постели, касается ее только затылком и пятками. Гипертонус межреберных мышц нарушает вентиляцию легких. Дыхание происходит только за счет диафрагмы. Брюшные мышцы становятся твердыми как доска. Позднее всего тонические судороги захватывают мышцы конечностей, за исключением кистей и стоп.На фоне постоянного гипертонуса мышц возникают резко болезненные тетанические судороги, сначала ограниченные, затем с вовлечением больших мышечных групп. Они могут длиться несколько секунд или непрерывно при тяжелом столбняке. При этом лицо больного синеет, кожа покрывается потом, резко нарастает частота дыхания. Возможна смерть от асфиксии. Появляется расстройство кровообращения с застойными явлениями и аспирационной пневмонией. Гипертонус мышц промежностей затрудняет мочеиспускание и дефекацию. Общий гипертонус, приступы тетанических судорог приводят к гиперпирексии. Сознание обычно остается ясным. Характерных изменений со стороны общего анализа крови нет, нередко наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз.

Столбняк следует подозревать, когда у пациентов возникает внезапная необъяснимая ригидность мышц или спазмы, особенно если в анамнезе есть недавняя рана или факторы риска для столбняка.Столбняк можно перепутать с менингоэнцефалитом бактериального или вирусного происхождения, но на столбняк указывают следующие комбинации признаков:• Ясность сознания • Нормальный тип спинномозговой жидкости • Мышечные спазмы Тризм следует отличать от перитонзиллярного или ретрофарингиального абсцесса или другой локальной причины. Фенотиазины могут спровоцировать подобную столбняку ригидность (например, дистоническая реакция, злокачественный нейролептический синдром).C. tetani иногда может быть культивирован при выделении из раны, но посев не информативен; только 30% пациентов со столбняком имеют положительные результаты посева. Кроме того, у пациентов при отсутствии столбняка могут быть ложноположительные результаты бакпосева. Лечение столбняка • Симптоматическое лечение, особенно респираторная поддержка• Санация раны • Антитоксин столбнячный • Бензодиазепины для спазм мышц • Метронидазол или пенициллин • Иногда препараты для купирования симпатикотонии Терапия столбняка требует поддержания соответствующих параметров вентиляции. Дополнительные вмешательства включают раннее и правильное применение противостолбнячного иммуноглобулина человека (ПСЧИ) для нейтрализации нефиксированного токсина; предотвращение дальнейшей выработки токсина; успокоение; купирование судорожных приступов, контроль гипертонии и жидкостного баланса, а также исключение случайной инфекции; постоянный уход. Внутривенный иммунноглобулин (IVIG), который содержит столбнячный антитоксин, может быть использован, если человеческий столбнячный иммуноглобулин недоступен. Общие принципы Пациент должен содержаться в тихой комнате. Все терапевтические вмешательства должны руководствоваться несколькими принципами:• Для предотвращения дальнейшего выброса токсинов проводят хирургическое удаление омертвевших тканей раны и назначают антибиотики • Нейтрализуют несвязанный токсин, находящийся вне ЦНС, человеческим антистолбнячным иммуноглобулином• Иммунизацию следует проводить столбнячным анатоксином, место введения должно отличаться от места введения антитоксина.• Минимизируют влияние токсина в ЦНС Уход за раной Поскольку загрязнение раны и мертвые ткани способствуют росту C. tetani, важна быстрая и тщательная санация раны, особенно глубокой колотой раны. Антибиотики не являются заменителем соответствующей санации и иммунизации, но обычно назначаются. Антитоксин и анатоксин Положительное воздействие от полученного человеком антитоксина зависит от того, насколько тетаноспазмин уже вступил в связь с синаптическими мембранами – нейтрализуется только свободный токсин. Взрослым вводят человеческий противостолбнячный иммуноглобулин в дозе 3000–6000 единиц внутримышечно одноразово; этот большой объем может быть разделен и введен на разных участках вокруг раны. Доза может колебаться от 500 до 6000 единиц в зависимости от тяжести раны, хотя некоторые эксперты считают, что 500 единиц достаточно.Антитоксин животного происхождения значительно менее предпочтителен, потому что он не поддерживает уровень антитоксина в сыворотке пациента должным образом, и риск сывороточного заболевания значителен. При использовании лошадиной сыворотки, обычная доза составляет 50 000 единиц внутримышечно или внутривенно (ВНИМАНИЕ: Кожные пробы). При необходимости, ВВИГ или анатоксин можно вводить непосредственно в рану, но эти инъекции не так важны, как хороший уход за раной.Столбнячная инфекция не дает иммунитета, поэтому, если в анамнезе вакцинации нет соответствующих данных, пациенты должны получить полный цикл первичных прививок от столбняка с использованием препарата, соответствующего их возрасту (см. ниже Профилактика [Prevention]). Антитоксин и вакцина должны вводиться в различные участки тела во избежание нейтрализации вакцины.

Лечение судорог мышц Для борьбы с судорогами применяются лекарственные препараты.Бензодиазепины – стандарт терапии при контроле ригидности и судорог. Они блокируют абсорбцию эндогенного ингибирующего нейромедиатора, гамма- аминомасляную кислоту (GABA), в рецепторе GABAA. Диазепам может помочь в контроле приступа противостоять ригидности мышц и вызвать успокоение. Дозировка варьируется и требует тщательного титрования и пристального наблюдения. В самых тяжелых случаях может потребоваться 10–20 мг в/в каждые 3 часа (не более 5 мг/кг). Менее тяжелые случаи можно контролировать дозой 5–10 мг перорально каждые 2–4 часа. Дозировка меняется по возрасту:• Дети > 30 дней и < 5 лет: 1–2 мг внутривенно медленно или внутримышечно, повторно каждые 3–4 часа по мере необходимости• Дети > 5 лет: 5–10 мг внутривенно или внутримышечно каждые 3–4 часа• Подростки: 5 мг внутривенно, повторно каждые 2-6 часов по мере необходимости (могут потребоваться высокие дозы)• Взрослые: 5–10 мг внутривенно каждые 4–6 часов, при необходимости дозу увеличивают до 40 мг/час внутривенно капельноДиазепам используется наиболее широко, но мидазолам (взрослые, 0,1–0,3 мг/кг/час инфузионно; дети, 0,06–0,15 мг/кг/час инфузионно) является водорастворимым и предпочтителен для длительной терапии. Мидазолам снижает риск лактоацидоза из-за растворителя пропиленгликоля, который требуется для диазепама и лоразепама, и уменьшает риск аккумуляции метаболитов длительного действия и развития комы.Бензодиазепины могут не предотвратить остановку дыхания; для эффективного дыхания может потребоваться нейромышечная блокада векурониумом 0,1 мг/кг внутривенно или другими препаратами и механическая вентиляция. Применялся панкурониум, но он может усилить вегетативную неустойчивость. Векурониум не отягощен неблагоприятным сердечно-сосудистым воздействием, но обладает коротким действием. Препараты длительного действия (например, пипекурониум, рокурониум) также работают, но не было проведено никаких рандомизированных клинических сравнительных исследований.

Интратекальный баклофен (агонист GABAA) эффективен, но не имеет никакого явного преимущества перед бензодиазепинами. Его следует вводить непрерывной инфузией; эффективные дозы варьируют от 20 и до 2000 мкг/день. Первоначально вводится тестовая доза 50 мкг; если ответ неадекватный, то спустя 24 часа вводят 75 мкг, а еще через 24 часа можно ввести 100 мкг. Пациентам, которые не реагируют на 100 мкг, нельзя проводить постоянную инфузию. Кома и угнетение дыхания, требующее вентиляционной поддержки – потенциальные побочные явления.Дантролен (доза насыщения 1,0–1,5 мг/кг, сопровождается инфузией 0,5–1,0 мг/кг каждые 4–6 часов на ≤ 25 дней), уменьшает мышечную спастичность. Дантролен перорально может использоваться вместо инфузионной терапии до 60 дней. Гепатотоксичность и цена лимитируют его применение. Контроль вегетативной дисфункции Морфин можно давать каждые 4–6 часов, чтобы контролировать вегетативную дисфункцию, особенно сердечно-сосудистую; полная ежедневная доза – 20–180 мг.Бета-блокада применяется для контроля эпизодов гипертензии и тахикардии, но использование препаратов длительного действия, таких как пропранолол, не рекомендуется. Внезапная остановка сердца – характерная особенность столбняка и бета-блокада может увеличить риск; однако в практике успешно применяется эсмолол, бета-блокатор кратковременного воздействия. Внутривенно использовался атропин в больших дозах; блокада парасимпатической нервной системы заметно уменьшает чрезмерное потение и выделение других секретов. Более низкая смертность была зафиксирована среди пациентов, которых лечили клонидином по сравнению с теми пациентами, у которых применялась обычная терапия.Сульфат магния в дозах, которые поддерживают сывороточные уровни в диапазоне 4–8 мЭкв/л (например, болюсное введение 4 г с последующим внутривенным продолжительным введением в дозе 2–3 г/час), обладает стабилизирующим эффектом, устраняя стимуляцию продукции катехоламинов. Пателлярный рефлекс сухожилия используется для оценки передозировки. В случае нарушения дыхательного объема, должна быть доступна искусственная вентиляция легких.Другие медикаменты, которые могут быть полезны, включают следующее• Пиридоксин (100 мг один раз в день) снижает смертность у новорожденных• Валпроат натрия, который блокирует ГАМК-аминотрансферазу, ингибируя катаболизм ГАМК• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, которые ингибируют ангиотензин II и снижают высвобождение норадреналина из нервных окончаний• Дексмедетомидин (высокоактивный альфа-2-адренергический агонист)• Аденозин, который уменьшает высвобождение пресинаптического норэпинефрина и антагонизирует инотропный эффект катехоламиновИспользование кортикостероидов не рекомендуется. Антибиотики Роль антибактериальной терапии является незначительной по сравнению с санацией раны и общей поддерживающей терапией. Стандартная антибиотикотерапия включает бензилпенициллин по 6 миллионов единиц каждые 6 часов внутривенно, доксициклин по 100 мг 2 раза в день внутривенно и метронидазол по 500 мг внутривенно каждые 6–8 часов. Поддерживающая терапия При средней тяжести и тяжелых формах пациенты должны быть интубированы. Механическая вентиляция важна, когда требуется преодолеть нейромышечную блокаду тех мышц, которые мешают дыханию.По IV типу ухода избегают аспирации, связанной с кормлением через трубку в желудке. Поскольку запор – обычное явление, стул должен быть мягким. Ректальная трубка может контролировать вздутие. Катетеризация мочевого пузыря требуется, если происходит задержка мочеиспускания.Физиотерапия грудной клетки, частое переворачивание и кашель с усилием важны, чтобы предотвратить пневмонию. Обезболивание опиатами часто необходимо. Профилактика столбняка Требуется проведение основной серии прививок против столбняка с последующими регулярными ревакцинациями. Детям < 7 лет требуется проведение 5 первичных прививок; непривитым пациентам > 7 лет требуется проведение 3 вакцинаций. Вакцина может состоять только из столбнячного анатоксина (СА), но, как правило, анатоксин объединен с дифтерийным и/или коклюшным компонентом. Детские вакцины имеют более высокие дозы дифтерийного и коклюшного компонента (АКДС, ДС), чем вакцины для взрослых (АДС-М, СД).Детям вводят вакцину АКДС в возрасте 2 месяцев, 4 месяцев, 6 месяцев, от 15 до 18 месяцев и с 4 до 6 лет; они должны получить ревакцинацию АДС-М в возрасте от 11 до 12 лет и далее вакцину СД каждые 10 лет (см. таблицу Рекомендуемый график иммунизации детей в возрасте 0–6 лет [Recommended Immunization Schedule for Ages 0–6 yr] и таблицу Рекомендуемый график иммунизации детей в возрасте 7–18 лет [Recommended Immunization Schedule for Ages 7–18 yr]). Непривитым взрослым первоначально вводят вакцину АКДС, далее - вакцину АДСМ через 4 недели и через 6-12 месяцев, в дальнейшем вакцину АДСМ каждые 10 лет. Взрослым, которым не проводили вакцинацию с коклюшным компонентом, следует вводить одну дозу АКДС-М вместо одной ревакцинации вакциной СД. Взрослые ≥ 65, планирующие тесные контакты с младенцем < 12 месяцев и ранее не получавшие АКДС-М, должны получить одну дозу вакцины АКДС-М.Беременным женщинам следует ввести АКДС-М на 27-36 недели беременности, независимо от того, когда они проходили вакцинацию в прошлом; у плода может развиваться пассивный иммунитет от вакцин, полученных в это время.Рекомендации для профилактической и бустерной иммунизации против дифтерии, столбняка и коклюша смотрите в Вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша и Вакцина против столбняка и дифтерии. После травмы прививка от столбняка проводится в зависимости от типа раны и проведенных ранее прививок; также может быть использован противостолбнячный иммуноглобулин (см. таблицу Профилактика столбняка при травме). Пациенты, ранее не привитые, после экстренной иммунизации (по травме) далее получают 2-ю и 3- ю дозу анатоксина с интервалом в 1 и 6 месяцев.Поскольку инфекция столбняка не формирует стойкого иммунитета, пациенты, которые выздоровели от клинического столбняка, должны быть привиты, если они не получали полную первичную серию вакцин 31.ВИЧ-инфекция: патогенез, клиническая классификация, диагностика, лечение.ВИЧ-ИНФЕКЦИЯВИЧ-инфекция хроническая антропонозная инфекционная болезнь, с контактным механизмом заражения, характеризуется прогрессивным поражением иммунной системы, приводящим к развитию СПИД и смерти от оппортунистических или некоторых онкологических заболеваний.Источник инфекции: больной человек или бессимптомный вирусоноситель. ВИЧ обнаружен во всех жидких средах организма. Наибольшую опасность представляют кровь (заражающая доза вируса содержится в 0,1 мл) и сперма, содержащие достаточную для заражения дозу вируса, а также вагинальный и цервикальный секреты, грудное молоко.Инфекция передается тремя путями: половым, парэнтеральным и от матери к плоду.Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции(В.И. Покровский, 2001 г.)1. Стадия инкубации.2. Стадия первичных проявлений Варианты течения: А. Бессимптомная;Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний;В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.3. Латентная стадия.4. Стадия вторичных заболеваний 4А. Потеря веса менее 10 %; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия, туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).5. Терминальная стадия.Лабораторная диагностика Специфическая диагностика. В России стандартное обследование на ВИЧ-инфекцию в настоящее время начинается с постановки ИФА (иммуноферментный анализ), затем специфичность антител подтверждают в иммунном блоттинге. Возможно обнаружение генного материала вируса в полимеразной цепной реакции (ПЦР).Антитела к ВИЧ у 90-95% зараженных появляются в течение 3 месяцев после заражения (самый ранний срок – 2 недели), у 5-9% - в течение 6 месяцев, у 0,5-1% - в более поздние сроки.Неспецифическая диагностика. Проводится исследование клеточного иммунитета, прежде всего – определение абсолютного и относительного содержания CD4- лимфоцитов (хелперов), CD8-лимфоцитов (супрессоров) и их соотношения.У взрослых больных, находящихся в латентной стадии заболевания, уровень СD4 лимфоцитов обычно превышает 0,5*109/л. Стойкое снижение CD4 ниже этого уровня приводит к переходу ВИЧ-инфекции в стадию 4А, ниже 0,35*109/л - в ст.4Б, ниже 0,2*109/л – в ст. 4В. Для стадии 5 типично снижение показателя ниже 0,05*109/л, вплоть до полного отсутствия. Снижение количества CD4 клеток, как правило, несколько опережает клиническое прогрессирование заболевания. С другой стороны, иногда больные с очень низким количеством CD4 клеток (даже менее 0,1*109/л) живут в течение нескольких лет. Лечение Основа лечения - назначение противоретровирусной терапии по клиническим и лабораторным показаниям (желателен контроль уровня CD4 лимфоцитов и концентрации в крови РНК ВИЧ – т.е. вирусной нагрузки). Противоретровирусные препараты (азидотимидин, фосфазид, диданозин, ламивудин, хивид и др.) имеют различные механизмы действия и применяются в комбинациях, в различных схемах – в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, иммунного статуса и вирусной нагрузки.Безусловным показанием к началу противоретровирусной терапии являются первичные клинические проявления заболевания (острая ВИЧ-инфекция 2Б, 2В) и стадия вторичных заболеваний (4Б,4В) в фазе клинического прогрессирования.Лабораторными показаниями к проведению противоретровирусной терапии является снижение уровня CD4-лимфоцитов менее 0,3*109/л (у детей до 6 лет – индивидуально) или повышение концентрации РНК ВИЧ в крови, так называемая «вирусная нагрузка»:▪ у детей в возрасте до 30 месяцев - более 100000 копий в мл,▪ у детей в возрасте старше 30 месяцев - более 20000 копий в мл,▪ у взрослых – более 60000 копий в мл крови (показатели не учитываются в случае недавнего воспалительного заболевания или прививки).Если лабораторные показания такого уровня выявлены впервые, то для решения вопроса о целесообразности начала противоретровирусной терапии проводят повторное исследование с интервалом не менее 4 недель.Детям до 1 года с окончательно установленным диагнозом ВИЧ-инфекция противоретровирусную терапию назначают независимо от клинических, иммунологических и вирусологических данных. В стадиях 2А, 2Б и 3 при отсутствии иммунодефицита и при умеренном иммунодефиците проводят битерапию двумя ингибиторами обратной транскриптазы.Лечение оппортунистических инфекций проводится соответствующими препаратами, после купирования острых проявлений заболевания назначается поддерживающая терапия – с целью химиопрофилактики рецидивов. Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными лицами осуществляется по территориальному признаку врачом кабинета инфекционных заболеваний, а при его отсутствии – участковым врачом. Дети и подростки наблюдаются в детской консультации у педиатра. По желанию пациента диспансерное наблюдение может осуществляться только в областном Центре по профилактике и борьбе со СПИД.При постановке больного на учет проводится его первичное обследование – с целью подтверждения диагноза, установления стадии болезни, выявления вторичных и сопутствующих заболеваний.Согласно действующему законодательству, первичное обследование пациента, а в случае выявления ВИЧ-инфекции – последующее лечение и наблюдение должны проводиться с его добровольного информированного согласия. Беременная женщина имеет право отказаться от обследования на ВИЧ-инфекцию, а в случае ее выявления – от проведения химиопрофилактики заражения плода, дальнейшего наблюдения и обследования ребенка. Отказ должен быть оформлен документально в амбулаторной карте. При обнаружении у беременной женщины ВИЧ-инфекции она должна быть ознакомлена с условиями проведения химиопрофилактики передачи ВИЧ от нее ребенку во время беременности и родов. В случае согласия с условиями женщина оформляет «Информированное согласие», как официальный медицинский и юридический документ – собственноручно, с подписью; врач также подписывает этот документ.