80. Исследование ликвора в дифференциальной диагностике серозных и гнойных менингитов.

Менингиты — воспаление оболочек головного мозга различной этиологии.

Имеют ряд общих изменений лабораторных показателей: плеоцитоз,

гиперпротеинархия, гипогликорахия. В зависимости от этиологии характерны

свои особенности.

Бактериальный (гнойный) менингит: ликвор белесый до зеленоватого, мутный,

гнойный; плеоцитоз сильно выражен (обычно свыше 1000 ∙ 106 /л клеток), с

абсолютным преобладанием нейтрофилов (до 100 %); белок —

гиперпротеинархия — резко повышен (обычно более 1 г/л), характерна белково-

клеточная диссоциация, глюкоза — гипогликорахия — значительно снижена до

0,9–0,8 ммоль/л.

Серозный менингит (чаще вирусной этиологии): ликвор бесцветный,

прозрачный; нормоцитоз или плеоцитоз незначительный ((30–300) ∙ 106 /л

лейкоцитов) с преобладанием лимфоцитов (более 50 %); белок в норме или

умеренно повышен (до 0,5–0,8 г/л); содержание глюкозы в норме, иногда

незначительно снижено.

Туберкулезный менингит: ЦСЖ бесцветная или опалесцирующая; плеоцитоз

умеренный лимфоцитарный (до 800 ∙ 106 /л клеток); белок повышен; глюкоза

резко снижена, при нахождении ЦСЖ в пробирке длительное время (более 1 ч)

может появляться фибриновая пленка, при окраске которой по Циль–Нильсону

обнаруживаются кислотоустойчивые микобактерии туберкулеза.

81. Вирусный гепатит е: клиника, диагностика, лечение.

Вирусный гепатит Е— это острое (и редко хроническое) инфекционное

заболевание, которое вызывает вирус гепатита Е. Клинически проявляется

синдромом общей инфекционной интоксикации, энтерита (воспаления тонкой

кишки) и холестаза (застоя желчи), желтухой, увеличением и нарушением

работы печени. Болезнь протекает доброкачественно, за исключением

беременных, у которых заболевание имеет катастрофические последствия в

любом триместре беременности.

Клиника

Болезнь начинается постепенно. Инкубационный период длится от 2 до 10

недель.

Как и в случае гепатита А, заболевание обычно протекает в бессимптомной и

субклинической (предсимптомной) форме.

При возникновении явных клинических признаков (т. е. при манифестации),

преобладают случаи лёгкого и среднетяжёлого течения. Симптоматика

медленно нарастает. Появляется немотивированная слабость, подташнивание,

снижение аппетита, повышение температуры до 37,1-38,0°С (субфебрилитет),

дискомфорт и тяжесть в правом подреберье, дискомфорт в суставах, возможна

рвота.

Вслед за этими симптомами через 3-7 дней наступает желтушный период,

который длится максимум один месяц. Он сопровождается пожелтением кожи и

слизистых оболочек, потемнением мочи и обесцвечиванием кала. Общее состояние больных не улучшается, сохраняется плохое самочувствие,

выраженный дискомфорт в правом подреберье, увеличение размеров печени и

селезёнки, желтушность кожных покровов, нарастает зуд кожи.

При неосложнённом и нетяжёлом течении начинает медленно регрессировать в

течение нескольких недель. Как правило, после этого человек полностью

выздоровливает, иногда развиваются непродолжительные остаточные явления в

виде астении (бессилия) и дискомфорта в правом подреберье.

Раньше считалось, что гепатит Е — лишь острое заболевание. Однако в

последнее время накоплен ряд данных, позволяющих выделить небольшую

группу больных, переносящих хронический вариант болезни. Он встречается у

ВИЧ-инфицированных людей в стадии СПИДа, после пересадки органов, а

также у тех, кто получает мощную иммуносупрессивную терапию.

Диагностика гепатита Е

Лабораторная диагностика:

• Клинический анализ крови — нормальный объём эритроцитов или

умеренная лейкопения, повышение количества лимфоцитов, моноцитов и

снижение нейтрофилов в крови, сниженная или нормальная СОЭ.

• Биохимический анализ крови — повышенный уровень общего

билирубина за счёт прямой и непрямой фракции, увеличение АЛТ и АСТ,

сниженый индекс протромбина (ПТИ), повышение тимол-вероналоовой

пробы (уменьшение альбуминов и увеличение гамма-глобулинов),

повышение ГГТ и щелочной фосфатазы.

• Общий анализ мочи — появление гематурии, протеинурии и

цилиндрурии (обнаружение эритроцитов, белка и цилиндров в моче).

• Биохимический анализ мочи — появление уробилина и желчных

пигментов за счёт прямого билирубина.

• Серологические тесты — обнаружение антител в сыворотке крови:

1. анти-HЕV IgM— выявляются при острой инфекции с конца первой

недели от момента заражения, могут сохраняться до двух лет, иногда

бывают ложноположительными при активной ЦМВ-инфекции;

2. анти-HЕV IgG— выявляются с 41 дня в течение 15 лет методом

иммуноферментного анализа (ИФА);

3. HЕV RNA— выявляются при острой инфекции, начиная с 22 дня, а также

при хронизации в течение долгого времени благодаря полимеразной

цепной реакции (ПЦР).

• УЗИ органов брюшной полости— увеличение печени с реактивным

изменением структуры её ткани, увеличение лимфоузлов в воротах

печени, иногда увеличена селезёнка.

Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями:

• Вирусные гепатиты В и С — связь с парентеральными вмешательствами

(например, с переливанием крови), более длительный преджелтушный

период, характерные серологические тесты.

• Инфекционный мононуклеоз, желтушная форма — выраженный

синдром общей инфекционной интоксикации, увеличение лимфоузлов,

тонзиллит, специфические изменения общей крови и серологические

тесты.

• Жёлтая лихорадка— острое начало, высокая температура, гиперемия и

отёчность лица, временное улучшение, а затем ухудшение состояния.

• Лептоспироз— острое начало, высокая температура, частое поражение

почек, выраженные боли в икроножных мышцах, изменения общей крови

бактериального характера.

• Псевдотуберкулёз— умеренно высокая температура, мезаденит

(воспаление лимфоузлов брыжейки кишечника), терминальный илеит

(воспаление подвздошной кишки), симптомы носков и капюшона

(мелкоточечные высыпания), скарлатиноподобная сыпь, бактериальные

изменения крови, специфические маркеры.

• Острые кишечные инфекции, например, сальмонеллёз — острое начало,

выраженный синдром поражения ЖКТ (энтерит, колит, высокая

температура).

• Листериоз — высокая температура, увеличение лимфоузлов, поражения

железистой ткани ротоглотки, бактериальная кровь.

• Сепсис — гектическая (изнуряющая) лихорадка, выраженные

полиорганные нарушения.

• Амебиаз — характерные симптомы поражения кишечника, эозинофилия

крови, выявления возбудителя.

• Токсические поражения печени — связь с употреблением токсинов,

отсутствие синдрома общей инфекционной интоксикации.

• Опухоли гепатобилиарной области — длительное постепенное начало,

отсутствие яркой выраженной симптоматики, умеренное повышение АЛТ

или АСТ, резкое повышение СОЭ, характерные изменения на УЗИ, КТ

или МРТ.

• Желчнокаменная болезнь — типичные болевые приступы, умеренное

повышение АЛТ или АСТ, данные инструментальных исследований

Лечение гепатита Е

При лёгкой степени гепатита Е лечение проводится в амбулаторных условиях

(на дому). Во всех остальных случаях показано стационарное лечение в

инфекционном отделении больницы. Режим постельный или полупостельный.

Чтобы снизить нагрузку на поражённую печень, необходимо придерживаться

механически и химически щадящей диеты № 5 по Певзнеру. Она подразумевает

употребление витаминов и повышенного количества воды (более 1,5 л в сутки),

исключение алкогольных и газированных напитков, жаренной и острой пищи,

грибов, сдобного теста и других продуктов.

Специфического лечения, которое бы устраняло причины гепатита Е, нет. В

основном все методы направлены на устранение симптомов, интоксикации и

восстановление нормальной функции печени.

Показан приём сорбентов и препаратов, которые повышают энергетические

ресурсы. Иногда назначают гепатопротекторы. Если случай тяжёлый, то

проводится терапия гормональными средствами и препаратами крови, а также

гипербарическая оксигенация (использование кислорода под высоким

давлением) и плазмаферез.

Назначение инфузионной терапии — внутривенного введения глюкозо-солевых

растворов и витаминов — зависит от степени тяжести и определённых

симптомов.

При тяжёлом течении и хронизации возможно применение препаратов

общевирусного действия. Они позволяют снизить вирусную нагрузку.

Людям, получающим цитостатическую (противоопухолевую) терапию по

возможности следует снизить дозу на 30 %. Это повышает вероятность

спонтанной гибели вируса.

Беременные с гепатитом Е должны находиться в условиях реанимации

инфекционного стационара. В острый период болезни лечение проводится по

общим принципам, преждевременное родоразрешение противопоказано.

Выписывать больных можно в том случае, если в ходе лечения у них стойко

улучшается клиническая картина и лабораторные показатели. После выписки

пациенты, которые идут на поправку после неосложнённых форм болезни,

находятся под наблюдением врача в течение шести месяцев. Осмотр и

обследования проводятся минимум один раз в месяц.