56. Острая дизентерия: клиника, диагностика, роль эпиданамнеза, лечение. Критерии выздоровления, правила выписки. Методы и сроки диспансерного наблюдения.

Шигеллёз, дизентери́я (лат. dysenteria ← др.-греч. δυσ- + ἔντερα «кишечник») — сборная группа инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями рода шигелл (Shigella), с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся развитием интоксикации и поражением желудочно-кишечного тракта преимущественно в дистальном отделе толстой кишки.

Этиология

Возбудители — Возбудителем шигеллёза являются бактерии рода Shigella (известно более 40 различных их видов). Они представляют собой грамотрицательные палочки длиной 2 — 3 мкм и шириной 0,5 — 0,7 мкм, спор и капсул не образуют. Различают 4 вида шигелл: S.dysenteriae, (шигеллы Григорьева — Шига), S.flexneri, S.boydii, S.sonnei. Все указанные разновидности шигелл, за исключением последней, имеют серологические разновидности. Шигеллы отличаются достаточно высокой устойчивостью во внешней среде: они могут сохраняться в канализационных водах до 25 — 30 дней, а в почве до 3 — 4 и даже более месяцев. В пищевых продуктах (мясо-молочных, рыбе, салатах и др.) шигеллы могут не только сохраняться, но и размножаться, что наиболее характерно для S.sonnei. При воздействии высокой температуры и дезинфицирующих растворов шигеллы погибают. Важнейшими факторами патогенности шигелл являются инвазивность (способность внедряться в эпителиальные клетки кишечника) и выработка цитотоксинов и эндотоксинов. S.dysenteriae способны продуцировать мощный Шига-токсин.

Клиника

Продолжительность инкубационного периода от 1 до 7 дней (чаше 2-3 дня).

Нами выделяются следующие формы и варианты течения инфекции.

I. Острая дизентерия: манифестного и бессимптомного течения.

Манифестное течение: колитический, гастроэнтероколитический и гастроэнтеритический варианты. По тяжести клинических проявлений они могут иметь легкое, среднетяжелоеи тяжелое течение.

Бессимптомное течение: субклинический и реконвалесцентный варианты.

II. Хроническая дизентерия: манифестного и бессимптомного течения.

Манифестное течение: рецидивирующий и непрерывный варианты.

Бессимптомное течение: субклинический и реконвалесцентный варианты.

Острая дизентерия (манифестное течение)

Колитический вариант является наиболее типичным для дизентерии. Клиника его включает два основных синдрома -интоксикационный и колитический. Болезнь начинается остро или после короткого продромального периода, проявляющегося недомоганием, познабливанием, чувством дискомфорта в животе. Затем появляется озноб, головная боль, слабость, схваткообразные боли в гипогастрии, больше слева. Одновременно или несколько позже возникают частые позывы на дефекацию.

В первые часы заболевания стул довольно обильный, каловый, полужидкий или жидкий. Уже после нескольких дефекаций в кале могут обнаруживаться патологические примеси: слизь, кровь. При учащении дефекаций испражнения теряют каловый характер, стул состоит из слизи с примесью крови, а в тяжелых случаях и гноя ("ректальный плевок"). У некоторых больных стул приобретает вид мясных помоев, в которых взвешены комочки слизи и гноя. При тяжелом течении дизентерии, сопровождающейся выраженным инфарцированием слизистой оболочки толстой кишки, стул может состоять преимущественно из крови (до 15-30 мл в каждой из порций) с наличием незначительного количества слизи. Бесплодные болезненные позывы на дефекацию-тенезмы и схваткообразные боли в гипогастрии относятся к наиболее тяжело переносимым больными симптомам этого заболевания.

При пальпации живота определяется болезненная и спазмированная толстая кишка или лишь ее дистальный отдел - сигмовидная кишка. При пальпации последняя отчетливо уплотнена, болезненна, нередко урчит.

При колитическом варианте с легким течением болезни признаки интоксикационного синдрома умеренно выражены, температура тела -субфебрильная. Частота дефекации не превышает 10 раз за сутки. Из патологических примесей в стуле присутствует слизь, реже - прожилки крови. Ректороманоскопия позволяет обнаружить катаральный, катарально-геморрагический или катарально-эрозивный проктосигмоидит. В гемограмме определяется умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, небольшое повышение СОЭ. Продолжительность заболевания не превышает 1 нед. Колитический вариант со среднетяжелым течением характеризуется отчетливо выраженной интоксикацией, повышением температуры тел а до 38-39 "С и частотой дефекаций от 10 до 20 раз в сутки. Стул обычно теряет каловый характер и состоит из слизи с примесью крови. Признаки гемоколита наблюдаются не менее чем у 75% больных. При ректороманоскопии выявляется катарально-эрозивный, катарально-язвенный, а в некоторых случаях и фибринозно-некротический проктосигмоидит. В гемограмме - лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ.

Продолжительность заболевания 2-3 нед.

Колитический вариант с тяжелым течением сопровождается резко выраженной длительной интоксикацией и тяжелым поражением кишечника. Частота дефекаций обычно превышает 20-25 раз за сутки. У большинства больных резко выражены признаки гемоколита.

Среди страдающих этой формой дизентерии можно выделить 3 группы больных: первая включает лиц, имеющих резко выраженную интоксикацию и гемоколитический синдром с первых дней болезни. Заболевание в первые 7-10 дней нередко осложняется развитием инфекционно-токсического шока.

Вторую группу составляют больные, переносящие тяжелую форму заболевания, обусловленную интоксикацией с явлениями гемоколита без тенденций к развитию шока, но с возможностью летального исхода от острой сердечно-сосудистой недостаточности на 2-3-й неделе болезни. В эту группу могут быть включены и пациенты, заболевание которых имело среднетяжелое течение, но вследствие неадекватной терапии или полного ее отсутствия в период с 3-й по 6-ю неделю болезни может быть расценено как тяжелая форма острой дизентерии.

У третьей группы больных тяжесть состояния обусловлена не столько интоксикационным синдромом, сколько длительно существующим (1,5-3 мес) тяжелым (фибринозно-некротический, фибринозно-язвенный, флегмонозно-некротический и т. п.) воспалительным процессом в кишечнике.

В гемограмме при тяжелом течении острой дизентерии наблюдаются признаки анемии, лейкоцитоз или лейкопения со сдвигом влево и токсической зернистостью в лейкоцитах; СОЭ повышена. Продолжительность заболевания от 4 нед до 3 мес. Возможны различные осложнения и летальный исход.

Гастроэнтероколитический вариант. Основными синдромами в начале заболевания являются гастроэнтеритический и интоксикационный. В дальнейшем начинают доминировать симптомы энтероколита. Этот вариант дизентерии может иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. При оценке тяжести течения болезни учитывают степень обезвоживания организма. Легкое течение болезни не сопровождается симптомами обезвоживания. При среднетяжелом имеются признаки дегидратации I степени (потеря жидкости в пределах 1-3% массы тел а). Тяжелое течение заболевания обычно сопровождается дегидратацией П-Ш степени (потеря жидкости составляет 4-9% массы тела).

Гастроэнтеритический вариант близок по дебюту гастроэнтероколитическому варианту. Ведущими симптомами являются гастроэнтерит и признаки дегидратации. Колитическая симптоматика не выражена.

Стертое течение дизентерии встречается при всех вариантах болезни. Оно характеризуется минимальными субъективными проявлениями болезни. Из объективных признаков могут присутствовать: повышенная при пальпации чувствительность и спазмированность сигмовидной кишки, патологические изменения в копрограмме и при ректором аноскопии (катаральный проктосигмоидит).

Диагноз подтверждается эпидемиологическими и лабораторными данными.Затяжное течение острой дизентерии характеризует сохранение клинической симптоматики в сроки от 1,5 до 3 мес. При ректороманоскопии обычно обнаруживают признаки вялотекущего воспалительного процесса в прямой и сигмовидной кишках.

Острая дизентерия (бессимптомное течение)

Бессимптомное течение острой дизентерии сопровождается бактериовыделением, непревышающем по длительности 3 мес.

К субкпиническому варианту острого бессимптомного течения относят случаи, характеризующиеся отсутствием кишечной дисфункции и других признаков заболевания в период обследования и в предшествующие ему 3 мес при наличии выделения шигелл с калом.

Среди лиц с субклиническим вариантом течения иногда выявляют достаточно редкие случаи так называемого транзиторного бактериовыделения. Критериями его являются: однократный высев шигелл из кала и отрицательные результаты 5 последующих бактериологических исследований кала, отсутствие при ректороманоскопии каких-либо патологических изменений слизистой оболочки кишки, отсутствие сероконверсии при исследовании сыворотки крови в РНГА с дизентерийными антигенами в динамике.

Выделение шигелл после клинического выздоровления наблюдается при реконвалесцентном варианте бессимптомного течения дизентерии.

Хроническая дизентерия (манифестное течение)

Наличие клиники заболевания и сохраняющееся бактериовыделение шигелл в течение более 3 мес. свидетельствуют в пользу хронической дизентерии.Заболевание протекает в двух основных формах-рецидивирующей и непрерывной.

Рецидивирующая форма встречается несравнимо чаще непрерывной и проявляется чередующимися периодами рецидивов и ремиссии. Рецидив болезни протекает с признаками острой дизентерии, однако интоксикация и колитическая симптоматика выражены умеренно. Дисфункция кишечника может отличаться упорством и продолжительностью.

При ректороманоскопии во время рецидива болезни обнаруживают неоднородную картину поражения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок. Наряду с катаральными изменениями встречаются участки субатрофии, где слизистая оболочка бледная, тусклая, легко ранимая. В межрецидивный период состояние больных удовлетворительное, работоспособность сохранена. Вместе с тем, отмечается непереносимость многих видов пищи, часто возникает метеоризм и связанный с ним дискомфорт в животе, нередкими бывают и запоры. При ректороманоскопии в этот период обнаруживают бледную, субатрофичную (или атрофичную) слизистую оболочку с резко контурируемой сосудистой сетью.

Непрерывная форма хронической дизентерии характеризуется отсутствием ремиссий. Заболевание постепенно прогрессирует, что сопровождается глубокими нарушениями различных видов обмена, выраженным истощением, анемией, тяжелым дисбактериозом кишечника. Эта форма хронической дизентерии обычно обусловлена шигеллами Флекснера и встречается улиц пожилого и старческого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, или у хронических алкоголиков с выраженной алкогольно-токсической гипотрофией.

Хроническая форма при шигеллезе Зонне встречается менее чем у 0,1% перенесших острую форму заболевания. При шигеллезе Флекснера - менее чем у 1 %.

Хроническая дизентерия (бессимптомное течение)

К субкпиническому варианту хронического бессимптом ного течения относятся случаи, характеризующиеся выделения шигелл с калом в течение бол ее 3 мес. при отсутствии в этот период и предшествующие ему 3 мес кишечной дисфункции и других признаков заболевания. Выделение шигелл на протяжении более 3 мес после клинического выздоровления наблюдается при реконвалесцентном варианте бессимптом ного хронического течения дизентерии. Данный вариант нуждается в дифференцировании с рецидивирующим течением хронической дизентерии, что возможно лишь при длительном мониторинге.

Осложнения. К наиболее тяжелым осложнениям в период разгара заболевания относятся: инфекционно-токсический и смешанный (инфекционно-токсический в сочетании с дегидратационным) шоки, острая сердечная недостаточность, токсическая дилатация толстой кишки, периколит, перфорация кишки и перитонит. Значительно реже встречаются миокардит и тромбоэндокардит. К осложнениям острой дизентерии относят и ее рецидивы. У некоторых больных, чаще с фенотипом HLA-B27, развивается реактивный полиартрит и болезнь Рейтера. Среди других осложнений: обострение геморроя, трещины анального сфинктера, выпадение прямой кишки. У больных с выраженным иммунодефицитом могут развиться осложнения, связанные с активизацией вторичной микрофлоры: пневмония, восходящая урогенитальная инфекция, дисбактериоз кишечника.

К исходам острой дизентерии относятся: выздоровление, развитие хронической дизентерии, постдизентерийный колит, другие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, этиологически связанные с перенесенной дизентерией, смерть от осложнений заболевания.Диагностика. Диагноз устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных, инструментальных и лабораторных исследований.

Из специфических методов диагностики ведущим является бактериологическое исследование - посев кала.

Для повышения процента высеваемости шигелл это исследование необходимо производить как можно раньше (до назначения антимикробной терапии). Оптимальным является 3-кратное бактериологическое исследование: однократное взятие на посев содержимого прямой кишки и двукратное исследование испражнений. К специфическим методам диагностики относится и серологический метод. Положительные результаты РНГА могут быть получены уже с 5-го дня болезни. Нарастание титра антител наблюдается на 2-3-й неделе заболевания.

Тенденция к их снижению обнаруживается с 4-5-й недели. Минимальный диагностический титр антител в РНГА 1:200.

При эпидемических вспышках в качестве экспресс-диагностики используют МФА, РНГА с иммуноглобулиновыми диагн ости кумами, ИФА и др.

Из неспецифических методов диагностики обычно назначают копрологическое исследование и ректороманоскопию. В копроцитограмме больных дизентерией с постоянством обнаруживают: слизь, скопление лейкоцитов (более 20-30 в поле зрения), эритроциты и эпителиальные клетки.

Ректором аноскопия позволяетвыявитъ различные формы поражения слизистой оболочки (катаральный, катарально-геморрагичес-кий, эрозивный, язвенный, фибринозный проктосигмоидит) и следить за ходом выздоровления.

Дифференциальную диагностику дизентерии необходимо проводить сдругими инфекционными заболеваниями кишечника. Сходные с дизентерией симптомы могут наблюдаться при различных отравлениях, в том числе солями тяжелых металлов, уремическом колите, хроническом энтероколите, неспецифическом язвенном колите. Нередко возникает необходимость дифференцировать дизентерию от острых хирургических заболеваний (тромбоз мезентериальных сосудов, кишечная непроходимость, острый аппендицит) и острой гинекологической патологии (внематочная беременность, аднексит, пельвиоперитонит).

Эпидемиология

Источником инфекции является человек, больной различными формами шигеллезов, в том числе и бессимптомными. Механизм передачи инфекции - фекально-оральный, который реализуется контактно-бытовым, пищевым и водным путями. Факторами передачи заразного начала могут быть немытые руки, инфицированные предметы обихода, различные пищевые продукты, особенно молочные, вода из открытых водоисточников. Дизентерия распространена повсеместно, но особенно там, где нарушается технология приготовления пищи, загрязняются готовые продукты, водоисточники. Болеют люди всех возрастных групп. Но наиболее подвержены этому заболеванию лица с выраженным иммунодефицитом и трофической недостаточностью, а также дети дошкольного возраста.

Сезонный подъем заболеваемости наблюдается в летне-осеннее время. Водные и пищевые вспышки дизентерии могут возникать в любое время года.

Лечение

До начала терапии необходимо определить:

1) вариант начального периода заболевания;

2) клиническую форму дизентерии;

3) период болезни;

4) ведущие клинические проявления и особенности течения заболевания с учетом признаков иммунодефицита (хронический алкоголизм, истощение, тяжелая сопутствующая патология, старческий возраст и др.)

Терапия острой дизентерии включает три основных этапа:

1. Купирование острых явлений.

2. Профилактика обострений, ближайших рецидивов и долечивание остаточных явлений заболевания.

3. Профилактика отдаленных рецидивов, т. е. достижение полного и стойкого выздоровления.

На каждом из этапов необходимо определить основные и вспомогательные средства терапии, предотвращающие (или купирующие) развитие неблагоприятных в прогностическом отношении проявлений и осложнений заболевания. На первом этапе терапии необходимо купировать основные проявления интоксикационного синдрома, который в тяжелых случаях может обусловить развитие инфекционно-токсического или смешанного (инфекционно-токсического и дегидратационного) шоков, а также острой сердечной недостаточности.

Из осложнений местного процесса в кишечнике 1-й этап терапии должен предотвратить (или купировать) явления пареза, токсической дилатации или даже перфорации толстой кишки с развитием перитонита.

На втором и третьем этапах характер терапии определяется активностью воспалительного и темпами репаративных процессов в кишечнике, нарушениями его моторики, дисбиозом и ферментативной недостаточностью.

Лечение больных острой дизентерией складывается из следующих основных компонентов: охранительного режима, лечебного питания, воздействия на возбудитель, дезинтоксикации и восстановления гомеостаза, ликвидации структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта.

Для больных с легко протекающей дизентерией устанавливают режим, при котором двигательная активность определяется самим пациентом. Больным со среднетяжелой формой заболевания назначают полупостельный режим.

Из правил общего ухода за дизентерийным больным необходимо отметить тщательное согревание его всеми мерами: поддержание тепла в комнате (палате), грелки, горячее питье, при отсутствии гипертермии - горячие ванны (до 39 °С). Необходимы уход за перианальной областью и анальным сфинктером, раздражаемым частым стулом (теплые обмывания, смазывание вазелином), частая смена белья, уход за полостью рта.

Диетотерапия является обязательным компонентом лечения всех больных дизентерией. Основной ее принцип состоит в максимальном исключении из рациона продуктов и блюд, способных оказывать раздражающее действие на кишечник химическим, механическим или иным путем.

В остром периоде рекомендуется назначение диеты 46. Сроки ее применения индивидуальны и зависят от состояния и самочувствия больного. Расширение диеты (стол 4в) при легком течении дизентерии можно начинать с 4-5 дня болезни по мере появления аппетита, исчезновения болей в животе, нормализации стула.

Пищу целесообразно принимать каждые 3-4 ч в небольших количествах.

Ввиду того, что даже полноценные по содержанию белков, жиров, углеводов рационы диет 46 и 4в не содержат физиологической нормы витаминов, необходимо дополнительное их введение.

Поскольку при дизентерии структурно-функциональные изменения желудочно-кишечного тракта сохраняются длительно, рекомендуется постепенный переход больного на обычное для него питание в течение 1-3 мес. В этот переходный период можно использовать диету 2.

Медикаментозная терапия зависит от формы тяжести дизентерии. Следует лишь учесть, что при назначении лечения конкретному больному необходимо индивидуализировать стратегию и тактику терапии с учетом приведенных в таблице данных.

Методы лабораторной диагностики дизентерии

 

Копрограмма — это анализ кала: его состава, свойств, примесей. При шигеллезе в кале обнаруживаются включения слизи, скопления лейкоцитов более 20-30 в поле зрения, эритроциты и эпителиальные клетки.

Общий анализ крови

При тяжёлой форме шигеллеза отмечают следующие изменения:

• лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом  формулы  влево;

• токсическую зернистость нейтрофилов;

• увеличение СОЭ;

Бактериологический посев

         Это ведущий специфический метод диагностики дизентерии, который заключается в проведении посева кала на специальные питательные среды для выделения патогенных бактерий. Бактериальный посев используют как подтверждающий анализ, потому что его результаты известны только через 2-5 дней. Однако он чрезвычайно важен для точной постановки диагноза и определения чувствительности к антибактериальным препаратам.  По результатам исследования врач корректирует проводимое лечение

Серологическое исследование

         Задачей серологической диагностики является определить специфические антитела в крови к основным видам шигелл. Для анализа используют реакцию непрямой  гемагглютинации —  РНГА. В разведённую сыворотку крови в лаборатории добавляют эритроциты с антигенами шигелл разных видов. Через сутки результат готов: если в пробах есть специфические иммунные антитела к шигеллам, то образуются агглютинины. Антитела при дизентерии появляются в конце первой недели болезни и достигают максимума на 21-25 день, затем титр антител уменьшается. Поэтому целесообразно использовать метод парных сывороток, то есть исследовать две пробы крови, взятые с интервалом 10-14 дней. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в четыре  и более раз.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – заключается в определении фрагментов ДНК шигелл в кале. Это быстрый и надежный метод исследования.

Ректороманоскопия

Это инструментальный метод диагностики, который проводят с помощью ректоскопа, вводимого в анальный проход больного. С помощью окуляра врач оценивает состояние слизистой, определяет изменения, характерные для дизентерии.

 

Правила выписки из стационара

Выписка из стационара лиц, перенесших острый шигеллёз, производится не ранее чем через 3 дня после клинического выздоровления и получения отрицательного результата при однократном бактериологическом исследовании кала, проводится не ранее чем через 2 дня после прекращения этиотропной терапии. Лица декретированной группы, перенесшие дизентерию, не подтвержденную бактериологическим исследованием, выписываются из стационара при соблюдении всех перечисленных выше условий. В тех случаях, когда диагноз был подтверждён бактериологическим исследованием, выписка из стационара производится при тех же условиях, но при наличии отрицательного результата, полученного при двукратном бактериологическом исследовании кала. После выписки из стационара больные подлежат диспансерному наблюдению.