59. Острый вирусный гепатит с: этиология, особенности клинического течения, критерии диагностики, роль эпиданамнеза, лечение.

Гепатит С вызывается РНК-вирусом, который часто передается парентерально. Иногда он вызывает типичные симптомы вирусного гепатита, в том числе потерю аппетита, недомогание и желтуху, но может протекать бессимптомно. Фульминантный гепатит и летальный исход встречаются редко. Хронический гепатит развивается в 75% и может привести к циррозу печени и, редко, к гепатоцеллюлярной карциноме. Диагноз ставится на основании серологических исследований. Лечение состоит в назначении антивирусных препаратов. Вакцина не разработана.

Вирус гепатита С (ВГС) представляет собой одноцепочечный РНК - флавивирус, которы вызывает острый вирусный гепатит и является частой причиной хронического вирусного гепатита. Распространение различных генотипов варьируется географически, генотип влияет на эффективность противовирусной терапии. Выделяют 6 основных субтипов (генотипов) с вариациями в аминокислотных последовательностях. ВГC также может со временем делать аминокислотные замены, продуцируя свои квазивиды в организме инфицированных пациентов.

Инфекция ВГС иногда возникает одновременно с конкретными системными нарушениями, включая следующее:

Эссенциальную смешанную криоглобулинемию;

Позднюю кожную порфирию (около 60 – 80% пациентов с гемохроматозом инфицированы ВГC, но только у некоторых пациентов с ВГС разрвивается порфирия);

Гломерулонефрит

До 20% пациентов с алкогольной болезнью печени имеют признаки инфекции ВГC. Причина этой ассоциации не ясна, поскольку прием алкоголя и лекарств наблюдается только у части пациентов. У пациентов с ВГС употребление алкоголя может усиливать повреждение печени и фиброз.

Механизм передачи гепатита С

Инфекция чаще всего передается через кровь, в первую очередь среди наркоманов при использовании одних и тех же игл, но также – через татуировки и пирсинг с применением нестерильных инструментов.

Половая передача и вертикальная передача гепатита С от матери к плоду относительно редки.

Передача гепатита С посредством переливания крови стала очень редка с момента внедрения скрининговых анализов на ВГC донорской крови.

Некоторые спорадические случаи заражения происходят у пациентов без очевидных факторов риска.

Распространенность ВГC варьирует в зависимости от географической зоны.

Симптомы и признаки острого гепатита С

Гепатит C может быть бессимптомным в период острой инфекции. Его тяжесть часто варьирует, иногда он протекает в виде рецидивирующего гепатита с разной степенью повышения сывороточных аминотрансфераз в течение многих лет или даже десятилетий. Фульминантный гепатит встречается крайне редко.

ВГC имеет наиболее высокий уровень хронизации (около 75%). Возникающий хронический гепатит С обычно протекает бессимптомно или доброкачественно, однако, у 20–30% пациентов прогрессирует в цирроз; на формирование цирроза печени часто уходят десятилетия. Гепатоцеллюлярная карцинома может развиться на фоне цирроза, вызванного ВГС, без цирроза данный вирус редко вызывает гепатоцеллюлярную карциному (в отличие от гепатита B).

Диагностика острого гепатита С

Серологическое исследование

Определение РНК ВГС

При первоначальном диагнозе острого гепатита вирусный гепатит необходимо дифференцировать от других заболеваний, вызывающих желтуху (см. рисунок Упрощенная диагностика предполагаемого острого вирусного гепатита [Simplified diagnostic approach to possible acute viral hepatitis]).

Если подозревают острый вирусный гепатит, то проводят следующие тесты на выявление вирусов гепатита А, В и С:

иммуноглобулин класса М антитела к вирусу гепатита А (анти-HAV-IgM)

Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg)

Антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В класса IgM (анти-НВс IgM)

Антитела к ВГС (anti-HCV) и РНК вируса гепатита С

Если тест на aнти-ВГC является положительным, то необходимо измерить РНК ВГС, чтобы отличить активную инфекцию гепатита С от ранее перенесенной (см. таблицу Серологический анализ на гепатит С [Hepatitis C Serology]).

При гепатите C, наличие антител к ВГC в сыворотке указывает на хроническую, перенесенную в прошлом или острую инфекцию; антитело не обеспечивает защиту. Когда случаи неясны или присутствует высокий уровень подозрения на гепатит С, измеряется ВГС РНК. Антитела к ВГC при острой инфекции обычно появляются в течение 2 недель, иногда – позже, при этом тест на РНК раньше определяет наличие вируса гепатита С.

Другие исследования

Печеночные тесты необходимы в том случае, если ранее не проводились. Они включают определение уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Для оценки функций печени и тяжести заболевания должны быть проведены и другие анализы; они включают в себя сывороточный альбумин, билирубин, тромбоциты и протромбиновое время/международное нормализованное отношение (ПВ/МНО).

Лечение острого гепатита С

Противовирусная терапия

Существует ряд весьма эффективных противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) против гепатита С, которые могут уменьшить вероятность развития хронической инфекции. Согласно современным рекомендациям, лечение следует начинать после первоначальной диагностики острого гепатита С, не дожидаясь его спонтанного разрешения.

Следует избегать употребления алкоголя и гепатотоксичных препаратов (например, ацетаминофена), поскольку это может увеличить повреждение печени. Диетические рекомендации и совет придерживаться постельного режима не имеют доказательной базы.

О новых случаях вирусных гепатитах необходимо сообщать в соответствующее регуляторные органы.