Определение центрального соотношениябеззубых челюстей

Центральное положение нижней челюсти в пространстве лицевого скелета определяется сомкнутыми в центральной окклюзии зубнымиря- дами. А при отсутствии зубов - головками нижней челюсти, занимающими в суставных ямках симметричное наиболее заднее непринужденное поло- жение,когда ещевозможны боковые движения нижней челюсти.Соотно- шениеверхней инижней челюсти,когда последняянаходится вцентраль- ном положении, также называется центральным.

После окантовки функциональные оттиски передают в лабораторию,где поним отливают гипсовые модели. Для определения центрального соотношения челюстей изготовляютвосковые базисы с прикуснымива- ликами. Высота их в областипередних зубов в среднем равна1,5 см, а в области последних моляров -0,5 -0,8 см. При значительной атрофииаль- веолярногогребня высота прикусных валиков может увеличиваться.Сни- жение высоты прикусныхваликов по направлению к последнемумоляру объясняется тем,что высотакоронок естественныхзубов понаправлению от резцов к молярам постепенно убывает. Окклюзионной поверхностиваликов следует придать вид ровной плоскости, а угол между ней и щечной (язычной) поверхностью должен бытьчетко выражен.

Определение центрального соотношения челюстей при наличиизу- бов-антагонистов не составляет большого труда. Сложнее сделать это, если утрачены все зубы. Если в первом случае все сводится лишь к определению и регистрации центральной окклюзии зубов, то вовтором необходимо определить наиболее выгодное в функциональном отношении положение челюстей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной, неимея указанных ориентиров.Вполне естественно, что с усложнением задачи увеличивается и возможностьошибок. Вертикальный размер центрального соотношения челюстейопределяется вофронтальной плоскости, передне-заднее положение

364

нижней челюсти - в сагиттальной, а трансверзальное - в горизонтальной

0ДОСКОСТИ.

Приступая к определению вертикального размера центральногосоот- ношения челюстей - межальвеолярной высоты, следует хорошо уяснитьзначение этой процедуры, возможность вероятных ошибок и их влияние наисход ортопедического лечения.Каждая из ошибок вызывает опреде-ленные функциональные и морфологическиенарушения с типичной дляних симптоматикой.Так, при увеличении межальвеолярнойвысоты отме- чаются стук зубами вовремя еды, аиногда и разговора, а также быстраяутомляемость жевательной мускулатуры.

Более богата симптомами клиническая картинапри понижениимеж- альвеолярной высоты. Уменьшение расстояниямежду беззубыми альвео-лярными частями, фиксированное протезами, сопровождается уменьше-нием вертикального размеранижней трети лица. Верхняягуба при этом укорачивается, носогубные складки становятся глубокими, опускаются уг- лы рта, и лицо человека кажется старческим. Часто отмечается мацерациякожи вуглах рта.Уменьшение межальвеолярной высоты сопровождаетсяпонижением функции протезов,что было доказано жевательнымипроба- ми (Л.М.Перзашкевич). Вместе с сокращением расстояния между верхней инижней челюстями уменьшается собственно полость рта. Поэтой при- чине стесняются движения языка, нарушается речь; больные жалуются наутомление жевательной мускулатуры.

Понижение межальвеолярной высоты ведет к изменениюположения головки нижней челюсти в суставной ямке. Она смещаетсявглубь ямки, изадний более толстый слой суставного диска давит насосудисто-нервный пучок, который выходит из каменисто-барабанной (глазеровой) щели. Отэтого могут возникнутьболи в области сустава.Некоторые клиницистысмещением головки склонны даже объяснить возникновение глоссалгии,понижение слуха и др. Ошибкипри определении межальвеолярнойвысо- тывлияют на конструкцию протезов.При повышении ее протезы стано-вятся массивными,при занижении - низкие с короткими, некрасивымизубами.

Определение центрального соотношения при протезированиибеззу- бых челюстей слагается изподготовки прикусныхваликов, определения межальвеолярной высоты, центральногоположения нижней челюсти,на- несения ориентировочных линий на прикусные валики и, наконец, скреп-ления моделей прикусными валиками в центральном соотношении челю-стей.

Подготовка прикусных валиков. При подготовке прикусных валиков производят следующие операции: 1) уточнение границ восковых шаблонов;

2. формирование губной поверхности и толщины верхнего валика; 3) определение высоты верхнего прикусного валика; 4) формирование протетической плоскости.

365

Уточнение границ прикусного валика заключается в устранении по- мех к его фиксации на протезном ложе и предупреждениидеформации верхней губы. Для этого следует проверить все границывоскового шаб- лона, освободив от него уздечкигуб, щек и языка, боковые складкисли- зистой оболочки, крылочелюстные складки, а иногда и укоротить базис по линии А.

Формирование вестибулярной поверхности и толщины верхнего при- кусного валика в переднем отделе диктуется следующимиобстоятель- ствами.Атрофия альвеолярнойчасти после потеризубов проявляется не везде одинаково. Так, нанижней челюстикость убывает впервую оче- редь с вершины и язычной поверхности альвеолярного гребня. Наверх- ней челюсти,наоборот, кость исчезаетглавным образом с вершиныгреб- ня и его вестибулярной поверхности. Альвеолярная дуга при этом сужива- ется, ухудшаются условия для постановки зубов, а в переднемотделе возникает западение верхнейгубы, придающее лицу старческий вид.По- этому прикусной валик в переднем отделе верхней челюсти надоизгота- вливать с учетом произошедших изменений альвеолярного отростка.Что- бывнешний вид больного был восстановлен,иногда недостаточнораспо- ложитьприкусной валик по альвеолярной дуге, а требуется нараститьего вестибулярную поверхность в переднем отделе.

При определении высоты верхнего прикусного валика руководст- вуются следующим. Режущиекрая верхних центральных резцов приза- крытом рте совпадают с линией смыканиягуб, апри разговорекрая их выступаютиз-под верхней губы на 1 -2 мм. Человеквыглядит старшесво- его возраста, еслипри улыбке режущиекрая верхних резцов не видны. Руководствуясь этими соображениями, и определяют высоту верхнего прикусного валика.Введя шаблон врот, просят больного сомкнутьгубы. Вэтом положении навалик наносят линию смыкания губ и по нейуста- навливают еговысоту. Если край валика располагаетсяниже линиисмы- кания, его следует укоротить, если выше - нарастить полоской воска.По- сле этого проверяют высотувалика при полуоткрытом рте. Вэтом случае край его на 1 - 2 мм должен выступатьиз-под верхней губы.

После того, как будет определена высота верхнего прикусноговали- ка, следует привести его окклюзионную поверхность в соответствие созрачковой линией. Для этогоберут две линейки. Одну устанавливают наокклюзионной поверхности валика, другую - на зрачковой линии (рис. 163). Параллельность линеек свидетельствует о правильности формирования окклюзионной (протетической) плоскости в переднем отделе прикусного валика.

Рис. 163. Проверка правильности формирования окклюзионной плоскости в области передних (а) и боковых (б) зубов.

Затем формируют окклюзионную (протетическую) плоскость в боко-вых отделах. При измерении большого количества черепов нашли, что ок-клюзионная плоскостьбоковых зубов чаще всего проходит параллельнокамперовской горизонтали,т.е. линии, соединяющейнижний край наруж- ного слухового прохода с носовой остью. На лице камперовскаягоризон- таль соответствуетносоушной линии, связывающей основание крыла но- са с серединойкозелка. Окклюзионная плоскость валика в боковыхотде- лах должна быть параллельнакамперовской горизонтали.Для проверкиправильности ее направления, как и впервом случае, пользуютсядвумя линейками.Одну устанавливают на окклюзионной поверхности валика,другую - поносоушной линии (рис.163). Параллельность линеек свиде-тельствует о правильностипротетической плоскости.Если параллельно-сти нет, то ее следует создавать добавлением воскаили удалением его взависимости от обстоятельств.

После подготовки окклюзионной плоскости верхнего валикапристу- пают к припасовке нижнего валика кверхнему. При этом добиваютсяплотного смыканияваликов в переднезаднем и трансверзальном направ-лениях и расположения их щечных поверхностей водной плоскости. Ис-правления, которые могут при этом понадобиться,производят только нанижнем валике. У хорошо припасованных прикусных валиков окклюзион-ные поверхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении. Призакрывании ртаони одновременноприходят в соприкосновение как впе- реднем, так и вбоковых отделах.Вначале контролируют прилегание ихдруг к другу в переднезаднем направлении. В случае неодновременногосмыкания при осмотреможно заметить смещение валика. Так, еслисмы- кание валиков произойдет раньше в задних отделах, впереднем участкеони опускаются и смыкаются позднее. Отмеченные недостатки устраняют

наращиванием или удалением воска в соответствующих отделахнижнего прикусного валика.

Возможны нарушения в прилегании окклюзионных поверхностейва- ликов впоперечном направлении, ноэто обнаружитьтруднее. Вэтом слу- чаевалики при закрывании рта вначале, например,приходят всоприкос- новение справа, анесколько позднее слева.Иногда зрительноэто нару- шение незаметно, поскольку при сомкнутых валиках просвета между ними не обнаруживается. Объясняется это тем, что шаблоны содной стороны отвисают, имежду ними и слизистымпокровом альвеолярногоотростка образуется щель,которую врач невидит. Чтобы обнаружитьотвисание валиков, надо вставитьмежду ними холодный шпатель.Если валики смы- каются плотно и в то же время лежат на альвеолярном гребне,ввести шпатель без усилия не удается. Если же валик с одной стороныотвисает, между окклюзионными поверхностями при введении шпателя легко обна- руживается щель.

Рис. 164. Схема взаимоотношений верхнего и нижнего прикусных валиков: а - валики припасованы правильно; б - валики припасованы неправильно.

Щечные поверхности валика должны лежать в одной плоскости (рис.164). Уступ возникаетпри различной шириневаликов вследствиенижней прогнатии. Все замеченные недостатки устраняют, причем исправления делаюттолько на нижнем, а не наверхнем валике. Последний не исправ-ляют, поскольку его протетическая плоскость и ориентировочные линии в дальнейшем послужат вехами для постановки зубов. Допустимо лишь ис- правлениевестибулярной поверхности верхнеговалика, в боковыхотде- лах длявыравнивания его ширины в случае прогнатическогоположения нижней челюсти. Послеприпасовки прикусныхваликов переходят копре- делению межальвеолярной высоты.

368

Определение межальвеолярной высоты

При определении межальвеолярнойвысоты необходимо найти рас-стояние между альвеолярными отростками беззубых челюстей,которое _яВлялось бы наиболееудобным для деятельности мышц, суставов, обес-_печивало бы лучшие фиксацию и функцию протеза. После установленияправильной межальвеолярной высоты восстанавливают иконтуры лица.Следовательно, эстетическая сторона вопроса обеспечивается решением_эТой задачи автоматически.

Этот этап посути своейявляется определением вертикальногоком- понента центрального соотношения челюстей. Внастоящее время можно говорить о двух методах определения межальвеолярной высоты: антропо-метрическом и анатомо-функциональном.

А Б С

Рис. 165. Ориентиры для определения межальвеолярной высоты антропометрическим методом. Линия АС делится точкой Б в крайнем и среднем отношении ("золотое" сечение), т.е. АС:АБ - АБ:БС. В таком же отношении точка b делит линию ас, точка d - линию ab илинию ас. Fe -франкфуртская горизонталь; cl e - носоушная линия.

Антропометрический метод. Этот метод определения межальве-олярной высоты основан на данных о пропорциональности отдельныхчастей лица.

Цейзинг нашел ряд точек, которые делают тело человека по принципу "золотого" сечения, или "золотого" деления (рис.165) (деление в крайнем исреднем отношениях).

Нахождение подобныхточек сопровождаетсясложными математиче- скими вычислениями и построениями. Решениезадачи облегчается, есливоспользоваться циркулем Герингера, который автоматически определяетТочку "золотого" сечения (рис.166а). Прибор состоит из двухциркулей. Они соединены так, что ножки большого циркуля оказались разделенными

369

в крайнем и среднем отношениях.Только наодной ножке большийотре. зок расположен ближе кшарниру, авторой - дальше от него.Какое бы расстояние ниизмеряли этим циркулем, средняя ножкавсегда делитего вкрайнем и среднем отношениях.

Рис. 166. Определение межальвеолярной высоты: а,б - циркулем "золотого" сечения; в - по Водсворту-Уайту.

На лице, как было отмечено,имеется несколько точек,которые делят его в крайнем и среднем отношениях.Находить эти точки помогаетцир- куль Герингера. Если попросить больного, имеющего передние зубы,ши- роко открыть рот и наложить накончик носа крайнююножку циркуля (рис.1666), а наподбородочный бугорок -вторую, то полученноетаким образом расстояниебудет разделено среднейножкой в крайнем исреднем отношениях. Большая величинабудет соответствовать расстояниюмежду указанными точками, но уже при сомкнутых зубахили прикусных вали- ках. С помощью этого приеманетрудно определить межальвеолярнуювысоту.

Есть еще один антропометрический способ определения высотыприкуса - поВодсворту-Уайту, основанный на равенстве расстояний от середины зрачков до линии смыкания губ и от основания перегородки носа донижней части подбородка (см.рис.166в).

Антропометрические методы определения высоты приемлемы для классического профиля лица. В массовой практике, как показалиизмере- ния, этотметод определения межальвеолярнойвысоты неточен, аследо- вательно, может бытьрекомендован для практики с определенными огра- ничениями. Лучшие результаты при установлении межальвеолярной высо- тыполучают анатомо-функциональным методом.

Анатомо-функциональный метод. Преждечем перейти к описанию метода, следует подробноостановиться на анатомо-функциональных данных, которые послужили основой для его обоснования. Потеря фикси- рованной межальвеолярной высоты приводит к изменению положения всех анатомических образований, окружающих ротовую щель; губы западают,

370

носогубные складки становятся глубокими, подбородоквыдвигается вперед, уменьшается высотанижней трети лица.

Чтобы восстановить нормальную конфигурацию лица, нарушеннуюутратой фиксированной межальвеолярной высоты, и создать тем самымэстетический оптимум,нужно иметь ввиду, чтопри правильно опреде-ленной межальвеолярнойвысоте губы должны лежать свободно, безна- пряжения, касаясь друг друга на всем протяжении. Они не должны западать или быть напряженными.Углы ртапри этом слегка приподняты, носо-губные складки ясно выражены.

Эти данные в свое время были положены в основу классического анатомического метода определения межальвеолярной высоты. Восста-навливая взаимоотношения анатомических образований, окружающих ро-товую щель,удается изменить внешний вид человека.Этот метод очень хорош. Однако в определении межальвеолярнойвысоты молодымивра- чами могут допускаться ошибки. Причина их заключается в недостаткеопыта, врачебной интуиции и в субъективности оценкиположения того или иного анатомического образования. В последствии телерентгеногра-фически было установлено,что контуры мягких тканей лица часто имеютразличный характер,иногда зависящий от их толщины, а не от межаль-веолярной высоты.Поэтому для определения межальвеолярной высоты,при которой были бы созданы наилучшие условия для деятельности мышц и сустава, анатомическийметод дополнен более точными критериями,одним изкоторых оказалось положениепокоя нижней челюсти.

Как известно,вне разговора и жеваниязубы человекаредко находят- ся в контакте со своими антагонистами. У подавляющего большинствалюдей нижняя челюсть в этовремя бывает слегка опущенной имежду зубными рядами появляется просвет от 1 до 8 мм и более. Челюсть в этом положении удерживается антигравитационным рефлексом. Это состояниесвязано с функциональным покоем мышц жевательного аппарата, находя- щихся в состояниимаксимального расслабления. Состоянию относитель- ного покояжевательного аппарата сопутствуют определенные вза-имоотношения органов, окружающих ротовую щель. Губы при этом лежатсвободно, носогубные складки выражены.

Понятие о покое нижней челюсти и данные об анатомиитканей, окружающих ротовую щель, были положены в основу метода определениямежальвеолярной высоты, получившего название анатомо-функциональ-ного.

Техника определения межальвеолярной высоты состоит в следующем. Больного вовлекают в непродолжительный разговор, не связанный с протезированием. Поокончании его нижняя челюсть устанавливается вПоложении покоя, а губы, как правило, смыкаются свободно, прилегая друг^к Другу. В таком положении врач измеряет расстояние между двумя точками, нанесенными накожу у основанияперегородки носа и на подбородке.

Затем в рот вводят шаблоны с прикусными валиками и просятпаци- ента сомкнуть их. Следует помнить, что межальвеолярнуювысоту надо определять в центральномположении нижней челюсти. Посколькупри обработке прикусныхваликов имело место неоднократное открывание и закрывание рта, больной чаще всего устанавливает челюсть именно в этом положении. После введенияприкусных валиков расстояние междунаме- ченными точками измеряют вновь. Это расстояние называетсяокклюзи- онной высотой. Она должна бытьменьше высоты покоя на 2 - 3 мм.Если высота нижней трети лицапри покое и смыканииприкусных валиков ока- залась равной, то межальвеолярное расстояние повышено.Необходимо снять слой воска с нижнего прикусного валика. Если окклюзионная высота болеечем на 3 ммниже высоты покоя, следует увеличитьвысоту нижнего прикусного валика.

После того, как путем измерений определена межальвеолярнаявы- сота, обращают внимание на ткани вокруг ротовой щели.При правильной межальвеолярнойвысоте восстанавливаются нормальныеконтуры ниж- ней трети лица. Если высота понижена, опускаются углы рта, носогубные складки становятся резко выраженными,верхняя губа укорачивается. Вэтом случае надо еще раз проверить результаты измерений высоты покоя и окклюзии. При увеличении межальвеолярной высотыгубы смыкаются с напряжением, сглаживаются носогубные складки, верхняя губа удлиняет- ся. Вэтом отношении показательнаодна проба. Если коснутьсялинии смыкания губкончиком пальца, то они моментально раскрываются,чего небывает, если они лежат свободно.Когда конфигурация тканей,окру- жающихротовую щель, вызываетподозрения оповышении межальвео- лярной высоты, следуетвновь проверитьвсе измерениякак высотыпо- коя, так и окклюзионной высоты.

Разговорная проба. Эта проба является вторым функциональным дополнением анатомическогометода и проводится следующимобразом. После определения межальвеолярной высотыанатомо-функциональным способом пациента просят произнести несколько букв или слогов (о, и, м, э, п, ф и др.), при этом следят за степенью разобщения прикусных валиков. При нормальной межальвеолярнойвысоте это разобщение достигает5-6 мм (рис.167).Если прикусные валики разобщаются большечем на 6мм, следует сделать предложение об уменьшенииэтой высоты, а еслищель менее 5 мм - о возможности увеличения ее.

Объединение анатомического метода и указанных функциональных проб и составляет анатомо-функциональныйметод определениямежаль- веолярной высоты. Он дает лучшие результаты, но и сам имеет недостатки. Дело в том, что высота щелимежду зубами в положениипокоя нижней челюсти у различных субъектов индивидуальна. Поскольку это расстояние у каждого больного измерить невозможно, пользуются средней величиной

372

/2- 3 мм). Естественно,что средние параметры,которых рекомендует придерживаться большинство руководств по ортопедическойстомато- _лОгии, невсегда могут обеспечить хорошийрезультат протезирования.

Рис. 167. Разговорная проба. При произношении звука "о" между валиками появляется просвет.

Определение центрального положения нижней челюсти

Определение центрального положения нижней челюсти часто пре-вращаетсяв трудную задачу ввиду склонности больных,потерявших зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед.Чтобы установить еецентральное положение, не следует просить пациента: "Закройте рот правильно".Ча- ще всего при этом получается обратное, потому что пациент не понимает, что отнего требуют. Дажепри наличиивсех зубов при просьбе закрытьрот правильно пациенты выдвигают нижнюю челюстьвперед или сме-щают ее в сторону.

Для установлениянижней челюсти в центральноеположение голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюстивперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижнеговалика в области моляров так,чтобы они одновременнокасались углов рта, слегка оттесняя их всторону. После этого просятбольного поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого неба и одновременно сделать глотательное движение.Этот прием почти всегда обеспечивает установкунижней челюсти в центральной позиции. Внекоторых руко- водствах по ортопедическойстоматологии дляэтой целирекомендуют наверхнем восковом шаблоне, по его заднему краю, сделать холмик из воска, который больному и следует достатьязыком, преждечем он проглотит

слюну, закрывая рот (Валькгоф). Когда больной закрывает рот, и прикусньге валики начинают сближаться, указательные пальцы,лежащие наних выводят, но так, чтобы они всевремя не порывали связи с угламирта' раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание. Терпение вэтом деле играет немалую роль.

После установления челюстей в положении центральной окклюзии навалики наносят ориентировочные линии (рис 168): среднюю линию, линию клыков и линию шеекверхних переднихзубов (линия улыбки).

Рис. 168. Прикусные валики на моделях верхней и нижней челюстей (на валиках нанесены ориентировочные линии).

Средняя линия проходит между центральными резцами. Правильное расположение ее являетсяодним из условий для создания внешнекраси- вой постановки передних зубов. Для нанесения этой линии точных ориен- тировнет. Болееудобно наносить среднюю линиюкак продолжениемыс- ленной линии, делящее лицо и верхнююгубу на две равныеполовины. Линия, проходящая по дистальной поверхности клыков, соответствует уг- лу рта. Линию шеек переднихзубов проводят по границе скрасной кай- мой верхней и нижней губ при улыбке. Эти линии определяют высоту пе- редних зубов. Средняя линия является ориентиром для постановкицент- ральных резцов. Линияклыков определяет ширину передних 6 зубов.

Затем приступают к созданию на окклюзионной поверхностивали- ков, задерживающих пунктов, позволяющих послеудаления изполости рта шаблона сприкусными валиками составить их вправильном положе- нии. Для этой цели на окклюзионной поверхности верхнего валика делают две крестообразные бороздкиглубиной до 3 мм. На прикусномвалике нижней челюсти против крестообразных бороздок снимают слойвоска толщиной 1 - 2 мм и накладывают на это место полоску разогретого воска. Шаблоны с валикамивводят врот и предлагают больному сомкнутьих. При этом следует воспользоваться всеми приемами, которые способствуют установлению нижней челюсти в центральном положении. Размягченный

374

воск входит в созданные бороздки, и таким образом создаются своеобраз-ные ориентиры, позволяющие правильно составить модели. Соединенныевместе шаблоны выводят изо рта иохлаждают. Затем их разъединяют,излишки воска, вышедшие за бороздки,удаляют. Бороздки и соответст-вующие им выступы воска на окклюзионной поверхности противопо-ложного валика позволяют соединить их в центральном соотношении. Онилее делают это соединение устойчивым.

Выбор искусственных зубов

Подбором искусственных зубов достигается восстановление функциижевания и наилучший эстетическийэффект. В эстетическом отношениисамым важным является подбор передних зубов. На их форму,цвет, величину обращают внимание особое.Еще в1907 г. Вильяме,исследуя черепа людей различных рас игрупп, пришел к убеждению, что зубов,присущих какой-либо одной расе, несуществует. Обобщая свои исследо-вания, он выделил три типа зубов, свойственныхвсем расам. Типичныепризнаки их резко выражены на передних зубах, особенно центральных ибоковых резцах.

Зубы первого типахарактеризуются параллельнымиили почти парал- лельными линиямиконтактных поверхностей напротяжении половиныили более их длины,начиная от режущего края.Второй тип -зубы имеют наконтактных поверхностяхрезко конвергирующие линии так, что припродолжении они могут пересекаться у верхушки зуба. Эти линии прямые,но иногда наблюдается вогнутость на медиальной инезначительная выпук- лость на дистальной поверхностях.Зубы третьего типа отличаетдвояко- выпуклая линия на дистальной, аиногда и на медиальной поверхностях.Все поверхности и углы зубов этого типа более закруглены и изящны.

Рис. 169. Типы лица и формы зубов: а - прямоугольное лицо; б - коническое лицо; в • овальное лицо.

В настоящее время изготовляются искусственные зубы описанных трех типов, а такжепереходных форм.При этом учитывается нетолько форма, но длина ицвет зубов.

Установлена определенная зависимостьмежду формой зубов и типомлица. Выделяют три типа лица:прямоугольное, коническое и овальное(рис.169).Контуры лица определяютсянаклоном тойчасти щек, котораярасположенамежду скуловой костью иуглом челюсти.Если линии щекпараллельны и лишь слегка сходятся книзу, говорят о прямоугольном лице;если линия щек значительно сужается книзу - о продолговатом (ко-ническом) лице. Наконец, в тех случаях, когда линии щек книзу расходятся,лицо называют овальным. Между описанными строгими типами имеютсяпереходные, так называемые мягкие формы, чаще наблюдаемые у женщин.Спрямоугольными лицами и их разновидностями гармонируют зубыпервого типа. Для конических лиц болееудобны зубы второго типа, укоторых контактные поверхности имеют направление, противоположноелиниям лица. С овальной формой лица гармонируютзубы третьего типа.

Постановка искусственных зубов

После определения центрального соотношения челюстей модели свосковыми базисами и прикусными валиками фиксируют в приборах, вос- производящих движениянижней челюсти.

Приборы, в которых воспроизводятся только вертикальные(шарнир- ные) движениянижней челюсти,называются окклюдаторами, априборы, воспроизводящие вбольшей или меньшейстепени все движениячелю- сти, анатомическимиартикуляторами. Последние в свою очередьделятся на две большие группы:артикуляторы со средней установкойнаклона суставных и резцовых путей и артикуляторы с индивиду&чьной установкой наклона суставных путей и резцового скольжения (универсальный артику- лятор).Вторые в свою очередь делятся на суставные и бессуставные.

Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти Окклюдаторы. Окклюдатор представляет собой простейший аппарат,

при помощи которого можно воспроизвести лишь вертикальные (шарнирные) движениянижней челюсти, что соответствует открыванию и закрыванию рта (рис. 170а). Другие движения в этом аппарате невозмож- ны. Аппарат состоит из двух проволочныхили литых рам, соединенных друг сдругом спомощью шарнира.Нижняя рама изогнутапод углом 100 -110°, верхняя рама расположена в горизонтальной плоскости и имеетвертикальный штифт для фиксации межальвеолярной высоты. В окклюда- торах иартикуляторах подвижной является верхняя рама, что, однако, неимеет существенного значения.

г г

Рис. 170. Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти: А - окклюдатор; Б - артикулятор Бонвиля; В - артикулятор Сорокина: а - верхняя рама, б - нижняя рама, в - суставное сочленение, г - указатель средней линии, д - расположение окклюзионнои плоскости, е - решетка для загипсовывания моделей; Г - артикулятор Гизи: а - верхняя рама, б - нижняя рама, в - суставное сочленение, г - подвижная резцовая площадка, д - указатель средней линии, е - расположение окклюзионнои плоскости.

Артикулятор Бонвиля. Первый анатомический артикуляторбыл сконструирован основоположником артикуляционной проблемы Бонвилем (рис.1706). Исследуя черепа, Бонвиль установил,что среднеерасстояние между головками нижней челюсти и резцовойточкой равно 10 см.Соеди- нив эти точки, получают треугольник, называемый треугольником Бонви- ля.Треугольник Бонвиляслужит одним из основных элементовпострое- ния многих анатомических артикуляторов, так как с его помощью удается определить пространственное положение моделей в артикуляторе.Сам артикулятор Бонвиляимел горизонтальное расположение суставныхпу- тей,что являлось его недостатком.

В основу конструкции анатомическихартикуляторов сосредней ус- тановкой наклона суставныхпутей положены средние арифметические данные о величине углов суставных и резцовых путей. Для сагиттального суставногопути этот угол равен 33°, для бокового -17°, длябокового резцового -120°. Аппараты, сконструированные на основании этихдан- ных, получили название артикуляторов со средней (стандартной) установ-кой суставного пути. ВРоссии аналогичныйартикулятор был сконструи- рован Сорокиным (рис.ПОв). Из приборов такого типа наибольшеерас- пространениеполучил артикулятор Гизи "Симплекс Н" (рис.170г).

Артикулятор Сорокина. Этот артикулятор позволяет воспроизводить все движения нижней челюсти (вперед, назад, вправо и влево). Он состоит из верхней и нижней рам,соединенных междусобой. Верхняярама подвижная. Наклон суставного пути поотношению к окклюзионной плоскости равен 30°, бокового суставного - 17°, сагиттального резцового - 40° и бокового резцового -120°. Ориентиром для укреплениянижней модели в пространстве артикулятора служат три точки: указатель средней линии и двавыступа на вертикальнойчасти нижней рамы.

Артикулятор Гизи "Симплекс II^й . Вэтом аппарате можновос- произвести все движениянижней челюсти. Верхняя рамаартикулятора имеет три опоры. Две из них находятся в суставных сочленениях, третья - на резцовой площадке. Припомощи вертикального штифтаможно закре- плять межальвеолярнуювысоту, апри помощи острия горизонтального штифтафиксируют среднюю линию и резцовуюточку, т.е. точку между медиальными углами нижних центральных резцов.

Универсальные артикуляторы. В отличие от средних анатомиче-ских артикуляторов универсальные позволяют установитьуглы резцового и суставногопутей скольжения соответственно индивидуальным данным,полученным при обследовании больного. Кчислу таких приборовотно- сятсяартикуляторы Гизи-Трубайт, Хаита,Ганау (рис.171) и др. Кромепе- речисленных артикуляторов, в конструкциюкоторых входят блоки,вос- производящие сустав, имеются и бессуставныеартикуляторы (например,артикулятор Вустрова).

378

Рис. 171. Универсальный артикулятор Ганау.

Универсальные артикуляторы, как и все другие приборы этого типа,имеют верхнюю и нижнюю (основание) рамы. Верхняя рама имеет триточки опоры: две в суставах иодну на резцовой площадке. Суставы арти-кулятора построены по типу височно-нижнечелюстного. Связываямежду собой верхнюю и нижнюю рамы прибора, они рассчитаны на возможностьвоспроизведения различных индивидуальных движений нижней челюсти,свойственных пациенту. Расстояниемежду суставамиартикулятора иука- зателем средней линии равно 10 см, т.е. здесь также соблюдается принцип равностороннего треугольника Бонвиля. Универсальный суставной артику- лятор устроен так,что позволяет установить любой угол суставного ирезцового путей.

Однако, прежде, чем установить угол, необходимо получить исходные данные(величина угласагиттального и боковогосуставных путей и сагиттального ибокового резцовых путей)путем специальныхвнутри- ротовых или внеротовых записей.

Внеротовая запись суставного пути. Внеротовая запись сагитталь-ного суставногопути производится спомощью лицевой дуги (рис.172). Последняя состоит из внеротовой и внутриротовой частей. Внутриротоваячасть соединяется снижним прикусным валиком. Внеротовая часть дугилежит в той же плоскости, что и внутриротовая, и, следовательно, парал- лельна ей. Внеротовая часть дуги оканчивается металлическими стержня-ми, снабженными карандашами,которые устанавливают в областисуста- вов перпендикулярно ккоже. Нащеку больного в области суставанакла- дывают твердуюбумагу с такимрасчетом, чтобы нижний край ее,согну- тый под прямым углом, был строго параллелен лицевой дуге, представля-

ющей собой окклюзионную плоскость. Пациента просят выдвинуть ниж- нюю челюсть. В этом время передвигается и лицевая дуга спишущими приспособлениями (карандашами).Так, карандашинаходятся вобласти головок нижней челюсти, то при движении челюсти они записывают пере- мещение головок. Угол, образованный начерченной линией и нижним краем листабумаги, ибудет углом сагиттального суставного пути.

а б в

Рис. 172. Внеротовые записи с помощью лицевой дуги: а - сагиттального суставного пути; б - сагиттального резцового пути; в - трансверзального резцового пути.

Чтобы записать боковой сдвигголовок нижней челюсти, карандаши

устанавливают впереди козелка, направляя их пишущие острия не кго- ловкам, а вниз. Бумагу укладывают горизонтально, на уровне козелка, под карандашом так, чтобыпри боковых движениях челюсти регистрироватьбоковой сдвиг суставныхголовок. Таким образом записывают уголбоко- вого сдвига Беннетта.

Запись сагиттального резцового пути. Для записи резцового пути ка- рандаш устанавливают соответственно области передних зубовпри по- мощи стержня, который прикреплен кприкусному валику нижней челюсти. Валик располагают строго горизонтально,под прямымуглом к стержню.Конец карандаша устанавливают против резцовой точки, абумагу распо- лагают строго в сагиттальной плоскости (рис.172). При открывании рта и выдвиганиинижней челюсти карандаш чертит набумаге путь резцовой точки. Угол между начерченной линей и линией смыкания является углом резцового скольжения.

Внеротовая запись бокового резцового пути. Спомощью прикусных валиков определяют центральное соотношение челюстей. Кприкусному валику нижней челюсти прикрепляют стержень,конец которого выходит наружу. Здесь нанем располагается металлическая площадка,покрытая тонким слоем черного воска.Подобный стержень, связанный с верхнимприкусным валиком, заканчивается штифтом, остриекоторого при боко- вых движениях оставляет штрихи на воске. Образованный угол называет- ся готическим,или углом бокового резцового пути. Им же можно вос-

380

пользоваться для воспроизведения вартикуляторе бокового сдвиганиж- ней челюсти (угол Беннетта). Штрихи образуют угол, открытый назад. Положение штифта на вершинеуказанного угла соответствует цент-ральному положению нижней челюсти. Поэтому данный способ использу- ется и дляконтроля этогоположения при определении межальвеолярнойвысоты.

Анатомическая постановка зубов по Васильеву

Выраженность окклюзионных кривых типична длякаждого вида при- куса. При постановкеискусственных зубов окклюзионнуюкривую можно воспроизвести нетолько вартикуляторах, но и в простомшарнирном ок-клюдаторе, располагая искусственныезубы в определенном порядке поотношению к протетической плоскости. В России получила большое рас- пространение постановкаискусственных зубов постеклу, разработаннаяМ.Е.Васильевым.

Постановку зубов постеклу как при ортогнатическом, так ипри дру- гих соотношениях челюстейначинают сверхней челюсти. Для этого сте-кло приклеивают к верхнему окклюзионномувалику, затем срезают частьприкусного валиканижней челюсти на толщину2- 3 мм, приклеиваюттонкие столбики размягченного воска и смыкаютокклюдатор до упораштифта межальвеолярной высоты. Стекляннуюпластинку приклеиваютрасплавленным воском кприкусному валику нижней челюсти,определяют от верхнего валика и приступают к постановке зубов верхней челюсти.

Верхние резцы ставят по обе стороны средней линии так, чтобы ре-жущими краями они касались поверхности стекла. По отношению к аль-веолярному отросткурезцы иклыки располагают так,чтобы 2/3 их тол-щины лежали кнаружи от середины альвеолярного отростка. Боковые рез- цы ставят с медиальным наклоном режущего края к центральному резцу инебольшим поворотом медиальногоугла вперед.Режущий край их отсто-ит от плоскости стеклана 0,5 мм. Острыебугорки клыков лучше сошли- фовать, создав здесьфасетку, подобную той,которая наблюдается у ес-тественных зубов лиц среднего и пожилого возраста. Клык должен касаться поверхности стекла, его ставят также с небольшимнаклоном режущегокрая к средней линии.Вся группа передних зубов образует полукруг.

Первый премоляр устанавливают так, чтобы он касался поверхностистекла толькощечным бугорком, небный должен отстоять от него на 1 мм.Второй премоляркасается поверхности стекла обоими бугорками. Пер-вый моляр касается поверхности стекла только медиальным небнымбу- эрком, медиальныйщечный бугорок отстоит от стекла на0,5 мм, дис-

|гальный небный -на 1,5 мм.Второй моляр ставят так,что все егобугорки касаются поверхности стекла, а медиальный щечный бугорок находится

381

на уровне дистального щечного бугорка первого моляра. Остальные бугорку зуба ставят выше стеклана 2,0 -2,5 мм.Для" устойчивостипротезов во время их функционирования обязательнымправилом являетсяустановка жевательных зубов строго посередине гребня альвеолярной части.Этого правила придерживаются ипри постановке нижних передних ибоковых зубов.

После постановки зубов верхней челюсти по ним ставят зубынижней челюсти:вначале вторые премоляры,затем моляры и премоляры,послед- ними - передние зубы. Вследствие такой постановкизубов образуются сагиттальная и трансверзальная окклюзионные кривые. Закончивпоста- новку зубов, производят пришлифовку ихбугорков при боковыхдвиже- ниях.