Исправление формы альвеолярного отростка (части)

К беззубому альвеолярному отростку (части) предъявляются опреде- ленные требования, особенно при протезировании съемными протезами, поскольку в этом случае альвеолярный отросток покрывается базисом протеза, и слизистая оболочка его становится частью протезного ложа. При подготовке альвеолярной части главное внимание обращается на форму и характер ее поверхности.

Альвеолярная часть должна иметь такую форму, при которой возможно свободное наложение протеза.

Кроме того, она должна обеспечивать равномерное распределение давления протезного базиса по всей поверхности оболочки. С этой точки зрения наиболее удобным является гладкий, полукруглый или полуоваль- ный формы альвеолярный гребень. Острые костные выступы, экзостозы, часто покрытые истонченной слизистой оболочкой, затрудняют наложение протеза. Во время жевания давление протеза на костные выступы вызы- вают боль, что может явиться причиной отказа больного от пользования им.

Острые выступы по наружному краю альвеолярной части образуются обычно после удаления одиночно стоящих зубов. Они могут возникнуть также при несоблюдении правил обработки костной раны.

Удобная форма альвеолярного гребня может быть создана хирурги- ческим путем. Это радикальное решение является альтернативой выжида- тельной тактики, рассчитанной на атрофию костных выступов, сокращая сроки подготовки больных к протезированию и обеспечивая его успех.

Следует избегать слишком радикальной хирургической обработки альвеолярной части. Например, излишнее удаление наружной стенки аль- веолы верхней челюсти влечет за собой сужение альвеолярной дуги. Искус- ственный зубной ряд протеза, созданный в соответствии с суженной аль- веолярной дугой, уменьшает объем полости рта, сокращает пространство для языка. Ограничение движения языка вызывает нарушение речи и функции жевания. Поэтому при множественных удалениях зубов следует особенно бережно относиться к наружной стенке альвеолы.

Психологическая подготовка больных перед протезированием

Многие больные, обращающиеся за помощью к ортопеду-стоматологу, испытывают во время приема эмоциональное напряжение. Основной

82

причиной его является ожидание боли, навеянное неприятными воспоми- наниями о ранее перенесенных стоматологических операциях. По данным

7. H. Трезубова, у 91,2% больных эмоциональное напряжение связано имен- но с ожиданием этого ощущения. Кроме того, эмоциональное напряжение может возникать как следствие тревоги за исход протезирования, особенно съемными протезами (плохая фиксация, трудности привыкания к нему, а также неблагоприятное впечатление, которое съемные протезы могут выз- вать у членов семьи). Естественно, что эмоциональное напряжение прояв- ляется неодинаково в различном возрасте, у здоровых и лиц с пограничными психическими расстройствами, а также при первом или повторном обра- щении за ортопедической помощью.

Эмоциональное напряжение - нежелательное состояние, особенно для лиц с ишемической болезнью сердца, нарушениями мозгового крово- обращения, гипертонической болезнью, диабетом, и пограничными пси- хическими расстройствами (неадекватные реакции, неврозы, психопатии). Кроме того, возникающие у ряда больных психомоторное возбуждение мешает проведению врачебных манипуляций. Оно может способствовать возникновению травм языка, щеки, губ сепарационным диском или бором. Иногда раны, нанесенные этими инструментами, бывают глубокими, проникающими в мышцы. После их заживления могут оставаться грубые резцы. Все это заставляет врачей изучать симптоматику эмоционального напряжения, учиться распознавать и искать способы снятия и предупреж- дения этого нежелательного состояния.

Опыт ортопедических клиник последних лет убеждает, что пренебре- жительное отношение к психологической подготовке больных перед про- тезированием порождает группу, так называемых, "трудных пациентов", годами переходящих из одной поликлиники в другую, меняя врачей, без какого-либо успеха в лечении (Е. И. Гаврилов, В. Н. Трезубов). Несмотря на применение самых современных методов протезирования, лучших мате- риалов и новейшей технологии успешно закончить протезирование не Удается, и протезами они не пользуются, а лишь коллекционируют их. Эта группа больных является источником устных и письменных жалоб, отни- мающих у врача и чиновников соответствующих служб много времени на их разборы.

Клиническая картина эмоционального напряжения довольно сложна, а диагностика иногда бывает трудной. В симптоматике этого состояния можно выделить эмоциональные, вегетативные, двигательно-поведенче- ские проявления. Они подробно изучены у больных ортопедической кли- ники (В. Н. Трезубов). Эмоциональные реакции проявляются тревожностью

^^а исход лечения, беспокойством в ожидании боли, растерянностью, воз- "УДимостью, раздражительностью, а иногда и подавленностью. Может ^иМеть место психогенное усиление боли. Вегетативные реакции заключа-

83

ются в изменении частоты сердечных сокращений, дыхания, электропро- водимости кожи. Они проявляются гиперемией или бледностью (кожи ли- ца и шеи), гипергидрозом (повышенной потливостью) лица и ладоней, тремором рук, гипер- или гипофункцией слюнных желез. Двигательно-по- веденческие проявления выражаются в изменении мимики, интонации ре- чи, скорости, силы и координации движений. При этом одни больные ско- ванны в своих движениях, другие - развязны, болтливы.

Выраженность описанных проявлений эмоционального напряжения зависит от многих условий: возраста, опыта встреч с врачом-стоматоло- гом, результата прошлого протезирования, состояния психики больного и др. Следует также иметь в виду, что выраженность писанных реакций не всегда совпадает со степенью напряженности больного, его тревоги. Здесь имеют место, как это всегда бывает, индивидуальные особенности. Хорошо известно, что в экстремальных условиях (пожар, стихийные бедствия, бомбежки) одни субъекты внешне спокойны, хотя и бледны, ведут себя ра- зумно, другие - суетятся, производят массу ненужных движений и тем самым вредят себе и часто становятся жертвой случая.

Эмоциональное напряжение больного на приеме у ортопеда-стома- толога может стать серьезным препятствием к успешному протезирова- нию. Чтобы обеспечить последнее, надо или предупредить возникновение тревоги, а уж если она возникла, то снять или ослабить ее. Для этой цели врач располагает психотерапевтическими, психомедикаментозными и фи- зиотерапевтическими (воздействие импульсным током, рефлексотерапия) способами.

Каждый ортопед обязан в своей врачебной деятельности руковод- ствоваться основами профилактики, заключающейся, в первую очередь, в организации лечебно-охранительного режима в ортопедическом отделе- нии поликлиники. Он предусматривает создание уюта и тишины в при- емной, отсутствие сутолоки, скопления больных. Пациент в приемной, как правило, должен находиться в ожидании приема не более 10-20 минут, если он не нуждается в премедикации. Это требует четкой организации работы как врача, так и зуботехнической лаборатории. Кроме того нужно помнить о роли слова, поведении среднего медицинского персонала (сестер, техников-лаборантов и санитарок) и принимать все меры к предуп- реждению ятрогении, дополнительных раздражителей, усиливающих у больных эмоциональное напряжение. Влияние на пациента хорошо на- лаженного лечебно-охранительного режима в кабинете может быть ос- лаблено непорядком в приемной, где "всезнающие" больные дают "кон- сультации" по всем вопросам протезирования и даже характеристики вра- чам. Долгое ожидание в приемной при отсутствии в ней порядка могут вызвать тревожное состояние больного еще до того, как он встретится с врачом. Обязанностью ортопеда является овладение средствами и мето-

84

дами рациональной психотерапии, преимущественно терапии словом. Для _этих целей не требуется специальной подготовки. Психотерапевтическая активность - обязательное врачебное качество, оно формируется самим ортопедом в процессе его становления, не без влияния старших товарищей по службе и соответствующей литературы.

После общей характеристики способов снятия психоэмоционального напряжения перейдем к описанию применения их в более конкретной практике. В клинике состояния предоперационной напряженности чаще определяют понятием тревоги (тревожности) и страха. Тревожность - это состояние беспокойства, боязливости перед приемом и во время него, ожидание смутной, неопределенной угрозы, воображаемой опасности. Страх отличается от тревоги переживанием непосредственной, реальной, конкретной угрозы.

По клиническим проявлениям можно выделить три степени выражен- ности тревоги, а именно: низкую, среднюю, выраженную. Существует описание этих форм тревожности у больных, находящихся на лечении у врача-ортопеда и рекомендации по их снятию (В.Н.Трезубов). У больных с низкой степенью тревожности внешних проявлений ее не обнаружива- ется. Однако, при опросе можно услышать высказывания: "Мне как-то не по себе, немного волнуюсь ". На приеме такие пациенты ведут себя спо- койно, легко вступают в контакт, их реакции не препятствуют манипуля- циям врача. Применение психотропных препаратов здесь нецелесообразно, достаточно провести разъяснительную психотерапию. Исключение составляют больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, пере- численными выше.

Клиническая картина средней тревожности представлена более раз- нообразными признаками. Из жалоб характерны "внутреннее беспокой- ство " или "напряжение, стеснение ". В голову приходят мысли об опасно- сти, подавление страха требует значительных усилий. Одни из этих паци- ентов на приеме у врача могут казаться спокойными, но их выдает бисер пота на верхней губе, влажность ладоней, расширение или сужение зрач- ков. У других выявляется двигательное беспокойство, хаотичность движе- ний, изменчивость мимики. Могут меняться скорость и тембр речи, взгляд становится беспокойным. Напрягаются жевательные мышцы, кожа шеи и верхней части груди покрывается красными пятнами, которые могут диф- Фузно сливаться. Порой появляется "гусиная кожа", заметны частые дви- жения хрящей гортани (проглатывание слюны из-за "сухости в горле"). Очень показательны движения рук пациентов: они становятся скованными или беспорядочными. Плечи приподняты, локти отведены от туловища, для скрытия тремора больные держат одной рукой другую, сцепляют их на груди или крепко держатся ими за подлокотники кресла.

При средней степени эмоционального напряжения за 45 - 60 мин д₀ начала стоматологических манипуляций назначают однократно один из нижеперечисленных транквилизаторов: фенибут (0,25), мебикар (0,3), та- зепам (0,001), элениум (0,01), диазепам (0,005 - 0,01) или феназепам (0,0005- 0,001). В качестве корректоров побочного действия перечисленных (исключая фенибут и мебикар) транквилизаторов можно в комбинации с ними использовать психостимулятор сиднокарб (0,0015), ноотропнь/й препарат пирацетам (0,1) или актопротектор бемитил (0,5).

При значительно выраженной тревоге больные, испытывающие силь- ный страх перед стоматологическими процедурами, жалуются на "томи- тельное замирание в груди, сильный страх, ужас ". Они впадают в панику, бледнеют, покрываются холодным потом, выражение лица страдальческое. В кресле эти пациенты сидят напряженно, вцепившись в подлокотники в ожидании боли. Могут наблюдаться вздрагивания, мелкие бесцельные движения (теребят край одежды, перебирают носовой платок, барабанят пальцами, кусают ногти). Течение мыслей ускоренное, беспорядочное, выражена суетливость, несобранность. Могут быть прерывистое дыхание, резкий тремор, иногда тошнота.

Для купирования эмоционального напряжения этим больным назна- чаются мощные транквилизаторы (элениум, диазепам или феназепам). При недостаточной эффективности или резкой выраженности тревоги к ним можно добавлять небольшие дозы нейтролептика галоперидола (0,00075

- 0,0015) или антидепрессанта амитриптилина (0,006 - 0,0125). Применение психотропных препаратов вызывает сонливость, слабость, поэтому должно проводиться с осторожностью. Правильная индивидуальная психотерапев- тическая тактика и дифференцированная премедикация на фоне адекватной анестезии нормализуют основные вегетативные и двигательные функции организма, действуют успокаивающе, снижают значимость источников эмоционального напряжения, способствуют благоприятному исходу орто- педического лечения.

Иногда, чаще всего при протезировании больных неврозом, психо- патиями или психозами, врач стоматолог-ортопед вынужден обращаться к психиатру и вместе с ним продолжать лечение больного. Делать это надо очень осторожно, не травмируя и без того нарушенную психику больного. Ортопед так же, как и клиницист любой специальности, должен выра- ботать тактику подхода к пациенту как к больному человеку, исходя из гу- манного начала медицины, повышая роль врача, формируя его авторитет и

преумножая признание заслуг.