- •А. С. Щербаков, е. И. Гаврилов, в. Н. Трезубов, е. Н. Жулев
- •Икф "фолиант"
- •А. С. Щербаков, е. И. Гаврилов, в. Н. Трезубое, е. Н. Жулев
- •Введение
- •С которой открывается нам более широкий горизонт
- •Анатомия и физиология зубочелюстной системы
- •Нижняя челюсть
- •Верхняя челюсть
- •Альвеолярные части верхней и нижней челюстей
- •Височно-нижнечелюстной сустав
- •Зубы и зубные ряды
- •Факторы, обеспечивающие устойчивость зубных рядов .
- •Окклюзионная поверхность зубных рядов
- •Строение и функции периодонта
- •Выносливость пародонта к нагрузке
- •Мускулатура зубочелюстной системы
- •Мимические мышцы
- •Жевательная мускулатура
- •Абсолютная сила жевательных мышц
- •Жевательное давление
- •Окклюзия и артикуляция
- •Виды окклюзии
- •Состояние относительного покоя нижней челюсти
- •Нормальный (ортогнатический) прикус
- •Переходные (пограничные) формы прикуса
- •Аномальные прикусы
- •Дистальный прикус
- •Мезиальный прикус
- •Глубокий прикус
- •Открытый прикус
- •Перекрестный прикус
- •Биомеханика нижней челюсти
- •Вертикальные движения нижней челюсти
- •Сагиттальные движения нижней челюсти
- •Анатомические особенности слизистой оболочки полости рта, имеющие значение для протезирования
- •Обследование больного
- •Опрос больного (анамнез)
- •Внешний осмотр больного
- •Обследование полости рта
- •Обследование зубных рядов
- •Обследование пародонта
- •Патологическая подвижность зубов
- •Обследование беззубой альвеолярной части
- •Диагностические модели челюстей
- •Методы определения жевательного давления
- •Исследование жевательной эффективности зубных рядов
- •Графические методы
- •Обследование височно-нижнечелюстного сустава
- •Обследование функции жевательных мышц
- •Электромиография
- •Диагноз
- •План и задачи ортопедического лечения
- •История болезни
- •Оздоровительные мероприятия в полости рта перед протезированием больного
- •Тактика врача при удалении зубов с больным пародонтом
- •Резекция (гемисекция) многокорневых зубов
- •Порядок удаления зубов
- •Об удалении одиночно стоящих зубов на верхней и нижней челюстях
- •Исправление формы альвеолярного отростка (части)
- •Психологическая подготовка больных перед протезированием
- •Оттиски и оттискные материалы
- •Требования, предъявляемые к оттискным материалам
- •Оттискные массы на основе альгиновой кислоты
- •Термопластические массы
- •Цинкоксидэвгенольные оттискные массы
- •Силиконовые оттискные массы
- •Тиодент
- •Выбор оттискной ложки
- •Протезирование при дефектах коронок зубов вкладками
- •Классификация полостей
- •Основные принципы формирования полостей для вкладок
- •Особенности формирования полостей I класса
- •Особенности формирования полостей II класса
- •Особенности формирования полостей III класса
- •Особенности формирования полостей IV класса
- •Особенности формирования полостей V класса
- •Технология вкладок
- •Протезирование зубов искусственными коронками
- •Показания к протезированию искусственными коронками
- •Общие и местные реакции организма человека на препарирование зубов
- •Обезболивание при препарировании зубов
- •Препарирование зубов под искусственную коронку
- •Профилактика вич-инфекции и гепатита в
- •Получение оттиска
- •Требования, предъявляемые к полным коронкам
- •Протезирование
- •Протезирование металлокерамическими и металлопластмассовыми коронками
- •Протезирование полными металлическими коронками
- •Полукоронки (трехчетвертные коронки)
- •Телескопические и экваторные коронки
- •Протезирование при полном отсутствии коронки зуба
- •Штифтовым зуб с наружным кольцом (зуб Ричмонда)
- •Протезирование культевыми коронками
- •Протезирование штифтовым зубом из пластмассы с надкорневой защитной пластинкой и без нее
- •Клиническая картина
- •Нарушение непрерывности зубного ряда
- •Распад зубного ряда на самостоятельно действующие группы зубов и появление функционирующей и нефункционирующей групп
- •Функциональная перегрузка пародонта
- •Деформации зубных рядов
- •Нарушение функции жевания, речи и эстетических норм
- •Изменения височно-нижнечелюстного сустава в связи с потерей зубов
- •Специальная подготовка полости рта
- •Терапевтические мероприятия
- •Хирургическая специальная подготовка полости рта к протезированию
- •Специальная ортопедическая подготовка полости рта к протезированию
- •Выравнивание окклюзионной поверхности путем повышения межальвеолярной высоты
- •Выравнивание окклюзионной поверхности путем укорочения зубов
- •Ортодонтическии метод
- •Аппаратурно-хирургический метод исправления нарушений окклюзии при деформации зубных рядов
- •Удаление зубов как метод исправления окклюзионных нарушений при деформациях зубных рядов
- •Протезирование при дефектах зубных рядов мостовидными протезами
- •Биомеханика мостовидных протезов
- •Показания и противопоказания
- •Выбор опорных зубов для мостовидного протеза
- •Использование внутрикостных имплантатов для фиксации несъемных протезов
- •Протезирование мостовидными протезами при включенных дефектах боковых отделов зубного ряда
- •Протезирование мостовидными протезами при деформациях зубных рядов,
- •Протезирование мостовидными протезами при дефектах переднего отдела зубного ряда
- •Протезирование при дефектах зубных рядов цельнолитыми мостовидными протезами
- •Клиническая оценка мостовидных протезов
- •Клинические приемы
- •Протезирование больных
- •Базис протеза
- •Искусственные зубы
- •Фиксация частичных съемных протезов
- •Анатомическая ретенция
- •Механические способы фиксации протезов (кламмеры)
- •Опорно-удерживающий кламмер
- •Система кламмеров фирмы Нея
- •Я Телескопические коронки
- •Замковые и суставные крепления
- •Балочные крепления
- •Соединение кламмера с протезом
- •Выбор опорных зубов для кламмерной фиксации
- •Планирование конструкции дугового протеза
- •Протезирование при двусторонних концевых дефектах зубного ряда
- •Проблема концевого седла
- •Протезирование при двусторонних концевых дефектах зубного ряда, осложненных потерей части передних зубов
- •Протезирование при односторонних концевых дефектах зубного ряда
- •Протезирование больных
- •Протезирование при односторонних концевых дефектах зубного ряда, сочетающихся с потерей боковых зубов противоположной стороны
- •Протезирование при односторонних включенных дефектах бокового отдела зубного ряда съемными протезами
- •Протезирование при односторонних включенных дефектах зубного ряда съемными протезами
- •Протезирование при включенных дефектах переднего отдела зубного ряда съемными протезами
- •Протезирование при одиночно стоящих зубах верхней и нижней челюстей
- •Непосредственное протезирование при частичной потере зубов
- •Клинические приемы
- •Получение оттиска
- •Определение центрального соотношения челюстей
- •Проверка каркаса дугового протеза
- •Проверка восковой модели (конструкции) протеза -;: V
- •Наложение протеза
- •Привыкание к зубным протезам
- •Гигиена полости рта лиц, пользующихся съемными протезами
- •Клиническая картина
- •Ортопедическое лечение
- •Ортопедическое лечениезаболеваний пародонта
- •Задачи ортопедического лечения
- •Дифференциальная диагностика
- •Методика сошлифования зубов
- •Биомеханические основы шинирования
- •Выбор времени для шинирования
- •Требования, предъявляемые к шинам
- •Виды шинирования и классификация шин
- •Показания к включению зубов в шину
- •Основные виды шинирования
- •Особенности протезирования больных
- •Клиническая картина и протезирование при полной потере зубов
- •Симптоматика полной потери зубов
- •Старческая прогения
- •Атрофия альвеолярных частей
- •Классификация беззубых челюстей'' -,
- •Оценка состояния слизистой оболочки протезноголожа беззубых челюстей
- •Потеря фиксированной межальвеолярной высоты
- •Изменение внешнего вида больного
- •Нарушение функции жевания
- •Диагностика, план и задачи ортопедического лечения
- •Обследование больного
- •Специальная подготовка к протезированию при полной потере зубов
- •Фиксация полных съемных протезов
- •Механические методы
- •Биомеханические методы
- •Физические методы
- •Биофизические методы фиксации протезов
- •Особенности фиксации протезов
- •Анатомические предпосылки
- •Функциональные оттиски и их классификация
- •Классификация оттисков (по е.И.Гаврилову)
- •Определение центрального соотношениябеззубых челюстей
- •Проверка конструкции протеза
- •Наложение протеза
- •Ближайшие и отдаленные результаты протезирования съемными протезами
- •Реакция тканей протезного ложа
- •О состоянии альвеолярного гребня
- •Теория буферных зон
- •Сроки и особенности повторного протезирования больных, пользующихся съемными протезами
- •Ортодонтия
- •Методы обследования,
- •Специальные методы исследования
- •Изучение диагностических моделей челюстей
- •Кефалометрические методы исследования
- •Исследования функционального состояния зубочелюстной
- •Классификация аномалий зубочелюстной системы
- •Основные принципы
- •Методы лечения аномалий
- •Ортодонтические аппараты
- •Тканевые реактивные изменения в зубочелюстной системепри ортодонтическом лечении аномалий
- •Клиническая картина и лечение аномалий зубочелюстной системы
- •Аномалии положения челюстей в черепе
- •Аномалии соотношения зубных дуг
- •Аномалии формы и величинызубных дуг
- •Аномалии отдельных зубов
- •Зубов. При этом необходимы следующие условия: 1) зубам на другойполовине челюсти должно быть достаточно места; 2) средняя линия меж-
- •Челюстно-лицевая ортопедия
- •Классификация аппаратов,
- •Ортопедическое лечение переломов челюстей
- •Первая врачебная помощь при переломах челюстей (транспортная иммобилизация)
- •Специализированная помощь при переломах челюстей
- •Ортопедическое лечение последствий травмы челюстей
- •Лечение больных
- •Лечение пациентов
- •Протезирование пациентов с неправильно сросшимисяпереломами и частичнойпотерей зубов
- •Протезирование больных с потерей зубов при сужении ротовой щели (микростомии)
- •Контрактура нижней челюсти. Профилактика и лечение
- •Протезирование после резекции челюстей
- •Протезирование после резекции альвеолярного отростка верхней челюсти
- •Протезирование после односторонней резекции верхней челюсти
- •Протезирование больных после резекции нижней челюсти
- •Протезирование больных после резекции подбородочного отделанижней челюсти
- •Протезирование больных
- •Протезирование больных
- •Протезирование больных
- •Протезирование приобретенных дефектов твердого и мягкого неба
- •Протезирование больных
- •Протезирование больных
- •Протезирование больных
- •Протезирование больных с дефектами мягкого неба
- •Протезирование больных
- •Протезирование больных
- •Протезирование при дефектах лица (экзопротезы)
- •Ортопедическая помощь при восстановительной хирургии лица и челюсти
- •Ортопедические мероприятия
- •Формирующие аппараты, применяемые при пластике лица
- •Формирующие аппараты при пластике преддверия рта
- •Ортопедические мероприятия при пластике неба
- •Ортопедические мероприятия при пластике носа
- •Заболевания височно-нижнечелюстного сустава и их ортопедическое лечение
- •Ортопедическое лечение
- •Боксерские шины"
- •Оглавление
- •Общий курс (пропедевтика)
- •Частный курс
- •Учебник
- •Ортопедическая стоматология
- •197376, С-Петербург, ул. Проф. Попова д. 47
Протезирование при двусторонних концевых дефектах зубного ряда
Клиническая картина при дефекте данной локализации характеризу- ется его величиной, видом прикуса, величиной межальвеолярного рассто- яния и состоянием пародонта сохранившихся зубов. При потере только Зубов мудрости, а при их отсутствии - вторых моляров, клиническая кар- тина бедна симптоматикой. Подобные дефекты не являются показанием к протезированию, если в других участках зубной ряд сохраняет непрерыв- ность. При увеличении дефекта за счет потери всех моляров и премоля-
227
ров клиническая картина усложняется. В связи с утратой естественных жевательных центров раздробление пищи переносится на передние зубы функция которых становится смешанной. При здоровом пародонте перед.
Рис. 99. Чертежи каркаса дуговых протезов.
ние зубы в этом случае будут устойчивыми. Однако необычные размалы- вающие движения их при выдвинутом положении нижней челюсти могут обусловить стирание режущих поверхностей, уменьшение клинических ко-ронок и понижение межальвеолярной высоты. Это в свою очередь отра- зится на внешнем виде больного и изменит соотношения элементов ви- сочно-нижнечелюстного сустава. Таким образом, отсутствие всех моля- ров - абсолютное показание к протезированию.
Проблема концевого седла
Перед описанием протезирования больных с двусторонними конце- выми дефектами необходимо кратко остановиться на проблеме концевого седла. Она включает в себя изучение биомеханики, реактивных изменений тканей протезного ложа, изыскание возможностей для ослабления побочного действия концевого седла на ткани протезного ложа и пародонт сохранившихся зубов.
Изучение биомеханики концевого седла следует начать с характерис- тики сил, под воздействием которых находится протез. Эти силы порож- даются сокращением жевательных мышц, а величина их определяется консистенцией пищи, величиной и формой жевательной поверхности ан- тагонирующих искусственных зубов и состоянием слизистой оболочки, покрывающей альвеолярную часть. Кроме величины, описанные силы ха- рактеризуются направлением по отношению к окклюзионной плоскости. Принято условно различать две фазы жевания. В первой фазе нижняя челюсть сближается с верхней и, поскольку между зубами находится пи- ща, непосредственные контакты между ними отсутствуют. Это взаимоот- ношение зубных рядов можно было бы назвать опосредованной окклю- зией. Седло протеза в это время испытывает вертикальное давление. Во
998
а б
Рис. 100. Биомеханика съемных протезов: а - окклюзия на рабочей стороне; б - переход зубов в положение центральной окклюзии. Сила, падающая на щечный бугорок нижнего протеза, разлагается на две силы - РО и Р1. Их равнодействующая (Р2) смещает нижний протез в язычную сторону.
второй фазе жевания нижняя челюсть из боковой окклюзии возвращается
в центральную. Направляющими этого движения являются жевательные бугорки премоляров и моляров. При этом язычные скаты небных и щеч- ных бугорков верхних моляров и премоляров на рабочей стороне будут скользить по щечным скатам бугорков нижних одноименных зубов, со- здавая язычное смещение нижнего и щечное - верхнего седла (рис.100). При хорошо сохранившемся альвеолярном гребне боковые смещения ней- трализуются его скатами. Этого не происходит при атрофии альвеолярной части, когда седло покоится на плоском основании. В этом случае увеличи- вается амплитуда боковых сдвигов, и седло через кламмер вращает опорный зуб.
Трансверзальные экскурсии седла оказывают неблагоприятное дей- ствие на альвеолярный гребень, ускоряя атрофию его боковых поверх- ностей. Их можно нейтрализовать путем введения непрерывного кламмера в конструкцию протеза. Схема передачи напряжения, возникающего при боковом сдвиге, на сохранившиеся зубы посредством непрерывного клам- мера представлена на рис. 101. В пластиночном протезе роль непрерывного кламмера выполняет часть его базиса, прилегающая к естественным зубам. Однако его отсутствие раздражает край десны, вызывая травматический гингивит.
После того, как закончится формирование пищевого комка и прои- зойдет глотание, челюсти смыкаются в центральной окклюзии при значи- тельном сокращении жевательных мышц. Вектор жевательного давления, Действующего на седло, снова приобретает вертикальное направление.
229
а б
Рис. 101. Схема действия непрерывного кламмера: а - при действии силы слева напряжение передается на резцы и премоляр справа; б - при дествии силы справа напряжение возникает в аналогичных зубах левой стороны. Кламмеры, находящиеся под напряжением, показаны черным цветом.
Каковы возможные движения концевого седла при вертикальном на- правлении жевательного давления? Вначале разберем случай, когда кон- цевое седло не связано с опорным зубом. При указанном векторе сил ба- зис будет испытывать вертикальную осадку. Кроме того, возможны и дру- гие движения, например сагиттальное, происхождение которого станет яс- ным, если мы разберем формы беззубого альвеолярного гребня в области концевого изъяна.
В.Н.Емельянов различает четыре типа альвеолярной части (рис.102). При первом типе (рис. 102а) седло будет равномерно прижиматься к слизистой оболочке протезного ложа. При втором типе (рис.1026) может возникнуть дистальный сдвиг седла, а через него соответствующее на- пряжение будет испытывать и опорный зуб. Чтобы нейтрализовать эту си- лу, следует опорный зуб объединить впереди стоящими и создать группу, способную предупредить сагиттальный сдвиг седла. При третьем типе альвеолярного гребня (рис.102в) возникают условия для смещения седла вперед. Для предупреждения этого движения протез необходимо снабдить непрерывным кламмером, который позволит распределить возникшее напряжение по всему зубному ряду. При четвертом типе альвеолярного гребня (рис.102г) так же, как и при первом, сагиттальный сдвиг протеза вряд ли возможен.
Проанализируем биомеханику концевого седла, снабженного опорно- удерживающим кламмером. Жевательное давление в этом случае будет распределяться между опорным зубом и альвеолярным гребнем. Из- вестно, что степень податливости слизистой оболочки альвеолярной час- ти и амплитуда физиологических экскурсий зуба различны. По приблизи- тельным данным В.И.Кулаженко, точечная податливость слизистой оболо- чки в 20 - 60, а по данным Корбера, в 10 раз больше податливости перио-
230
Рис. 102. Типы альвеолярных гребней (В.Н.Емельянов).
понта. В этих условиях зуб использует свою подвижность раньше, испы- тывая неадекватное функциональное напряжение (травматическая окклю- зия), чем слизистая оболочка превратится в своеобразный ограничитель. Давление, которое будет испытывать слизистая оболочка альвеолярного гребня, в различных отделах будет неодинаковым: самым меньшим - око- ло зуба, самым большим - на конце гребня (рис.103). Следовательно, не- равномерное давление вызовет атрофию, в первую очередь в дистальном отделе альвеолярного гребня, а седло, наклоняясь, станет вывихивать зуб. Приспособительная реакция выразится в увеличении экскурсий зуба, его погружения в альвеолу. Клинические наблюдения подтверждают это. Встречаются больные с устойчивыми опорными зубами после нескольких лет пользования дуговыми протезами и больные, у которых опорные зубы становятся подвижными.
Снять это нежелательное (побочное) действие концевого седла или хотя бы уменьшить его пытаются, во-первых, посредством рационального распределения нагрузки между опорными зубами и альвеолярной частью, во-вторых, уменьшением вертикальной нагрузки путем перемещения ок- клюзионной накладки в медиальную часть продольной бороздки зуба.
Рис. 103. Схема нагрузки концевого седла дугового протеза (по Румпелю): АС - балка; Р - сила, падающая на балку; О - точка опоры.
231
В первом случае используют пружинящее соединение кламмера с концевым седлом (дробители нагрузки). Как отмечалось, этот вид соедц. нения основан на применении пружинящего рычага, идущего от плечей кламмера к каркасу протеза. Если бы удалось найти конкретное техни- ческое воплощение этой идеи, то многие вопросы разбираемой проблемы отпали бы сами собой. К сожалению, на этом пути много препятствий которые пока трудно устранить. Дело в том, что пружинящие рычаги можно готовить только из проволоки, литые пружины для этих целей мало пригод- ны, так как не обладают достаточными пружинящими свойствами. Для планирования пружинящего соединения надо рассчитать длину рычага, его поперечное сечение при постоянном составе металлического сплава, из которого сделана пружина, в соответствии с конкретными условиями, а именно: величиной нагрузки на концевое седло, длиной базиса, длиной искусственного зубного ряда, величиной микроэкскурсий зуба и податли- востью всего пласта (а не точечной) слизистой оболочки альвеолярного гребня, высотой клинических коронок опорных зубов и др. К сожалению, биологические величины (податливость слизистой оболочки, микроэкс- курсии зуба, величина клинической коронки и др.) строго индивидуальны и учесть все многообразие их вариаций не представляется возможным. По- видимому, это дело будущего, поэтому при пружинящем соединении возможны ошибки.
Все это дает основание считать, что жесткое крепление кламмера с каркасом протеза концевого седла по-прежнему проще применять. Оно показано при следующих клинических условиях: 1) преимущественно при включенных дефектах; 2) здоровом пародонте; 3) нормальном соотноше- нии клинической коронки и корня зуба; 4) увеличении числа опорных зу- бов и объединении их в группы различными шинирующими конструкция- ми; 5) равномерном распределении жевательного давления на оставшие- ся зубы при помощи рациональной кламмерной системы.
Кроме кламмерных дробителей нагрузки, предложены неметалличе- ские амортизаторы жевательного давления. Под ними понимают прослой- ку эластичной пластмассы, помещаемую под базис протеза, внутри его или непосредственно под жевательными зубами. К сожалению, эластические пластмассы со временем твердеют. Кроме того, они пористы, а следова- тельно, и негигиеничны.
Уменьшение вертикального давления на слизистую оболочку дости- гается также сокращением ширины искусственных зубов, их числа при максимальной величине базиса концевого седла. Уменьшая ширину зубов, мы уменьшаем силу, необходимую для разрушения пищи, одновременно сокращая время бокового сдвига и его силу. Однако все это достигается за счет увеличения числа жевательных движений.
Заканчивая разбор проблемы, необходимо остановиться еще на одном
232
вопросе биомеханики концевого седла. Мы имеем в виду вертикальное смещение (опрокидывания) концевых седел (верхнего вниз, а нижнего верх) под действием вязкой пищи и силы тяжести (последний фактор действует отрицательно только на фиксацию концевого седла верхней челюсти).
При слабости прямых фиксаторов (кламмеров), плохой анатомической ретенции опрокидывание концевого седла может выражаться в заметном смещении протеза, понижающем его функциональную ценность, и отрица- тельном влиянии на самочувствие. Для предупреждения опрокидывания, т.е. вращения протеза вокруг кламмерной линии, последние снабжают предохранителями, называемыми непрямыми фиксаторами. Роль непрямых фиксаторов в дуговом протезе играют непрерывные кламмеры, окклю- зионные накладки, различные ответвления каркаса с окклюзионными накладками, отростками базиса и др. (рис.104).
Протезирование при двусторонних концевых дефектах состоит из двух этапов. На первом этапе ортопедические мероприятия направлены на восстановление нормальной межальвеолярной высоты, если она оказалась пониженной вследствие уменьшения высоты клинических коронок перед- них зубов. Увеличение межальвеолярной высоты производится не- съемными протезами. При ослаблении пародонта сохранившихся зубов ортопедические мероприятия направлены на повышение устойчивости со-
Рис. 104. Предохранители от опрокидывания (непрямые фиксаторы): а-б - отростки каркаса с окклюзионными накладками; в-д - отростки базиса (по Осборну).
хранившихся зубов путем объединения их в систему съемными или не- съемными шинами и др. (см. "Ортопедическое лечение заболеваний па- Родонта"). Двусторонние концевые дефекты замещаются, как правило, съемными протезами (дуговыми или пластиночными). Применение мосто-
233
видных протезов с односторонней опорой для замещения отсутствующи* моляров не следует считать оптимальным вариантом, так как это всегда вызывает перегрузку опорных зубов и их преждевременную гибель. Функ- циональная ценность подобных протезов незначительная.
Показания к применению пластиночного или дугового протеза зави- сят от конкретной клинической картины. Дуговые протезы показаны в на- чальных стадиях распада зубного ряда, когда в нем остается достаточное количество зубов, позволяющих создать хорошую кламмерную фиксацию без опасности их функциональной перегрузки. Если разрушение зубной дуги зашло далеко и зубов осталось мало, протезирование дуговым про- тезом противопоказано, так как опасность грубой функциональной пере- грузки опорных зубов становится очевидной. На нижней челюсти при большой потере зубов базис седла удлиняется, становясь почти равным базису съемного пластиночного протеза. Следовательно, при значитель- ной потере зубов, когда возникают затруднения с равномерным распре- делением жевательного давления вследствие неблагоприятного располо- жения зубов и есть опасность функциональной перегрузки, потому что зубов мало, следует применять пластиночные протезы. Создается известная стадийность лечения, соответствующая степени поражения зубной дуги: дуговой протез - частичный съемный пластиночный - полный съемный протез.
Опорными зубами для комбинированных кламмеров при концевых дефектах являются зубы, пограничные с ними. Важно учитывать при этом состояние пародонта опорных зубов, высоту их клинической коронки, сохранность альвеолярного гребня, альвеолярного бугра, выраженность твердого неба. При слабости пародонта опорных зубов их следует объе- динить в блок с соседними зубами, соединенными вместе коронками. Ес- ли клинические коронки низкие и применение обычных опорно-удержива- ющих кламмеров затруднено, следует воспользоваться системой телеско- пических коронок.
При хорошо выраженной альвеолярной части на верхней челюсти, бугре, высоком своде неба, высоких клинических коронках и если дефект спереди ограничен премолярами, для фиксации протеза достаточно применить лишь опорно-удерживающие кламмеры. То же решение можно принять и при протезировании дефектов нижней челюсти. При значитель- ной атрофии альвеолярного отростка, плохо сохранившемся бугре и плос- ком небе в конструкцию протеза следует ввести непрерывный кламмер (рис.105).
В случае утраты вторых премоляров длина концевого седла дугового протеза увеличится и соответственно возрастет опасность его отвисания, особенно в задних отделах, как под действием силы тяжести, так и от вязкой пищи. Чтобы предотвратить сбрасывание протеза, следует ввести в
234 . 1
конструкцию непрерывный кламмер, который сообщит протезу большую устойчивость при его боковых сдвигах. Аналогичной тактики следует при- держиваться и при значительной атрофии альвеолярной части и неблаго- приятных условиях для фиксации протеза на нижней челюсти (рис. 1056).
Рис. 105. Дуговые протезы при двусторонних концевых изъянах: а - для верхней челюсти; б - для нижней челюсти.
Непрерывные кламмеры, введенные в конструкцию протеза, играют различную роль на верхней и нижней челюстях. В протезе для верхней челюсти они предохраняют протез от отвисания и делают его более ус- тойчивым при боковых сдвигах. На нижней челюсти непрерывный клам- мер, располагаясь с язычной стороны зубов, служит им как бы опорой, усиливая их сопротивление давлению антагонистов в переднезаднем на- правлении. Дуга здесь выступает не только как фиксирующее, но и как шинирующее приспособление.
При расширении концевых дефектов вследствие потери первых пре- моляров протезирование дуговым протезом на верхней челюсти возмож- но только при благоприятных анатомических условиях: высоких клини- ческих коронках клыков, выраженном альвеолярном отростке, бугре и вы- соком небном своде. Введение непрерывного кламмера в конструкцию протеза обязательно как на верхней, так и на нижней челюсти. На нижней челюсти дуговой протез можно применить и при слабо выраженной альве- олярной части, так как здесь нет опасности отвисания протеза.
При утрате клыков протезирование дуговыми протезами становится невозможным, так как возникает опасность перегрузки сохранившихся зубов. На верхней челюсти, кроме того, базис дугового протеза расши- ряется и становится почти равным базису пластиночного протеза. В этом отношении дуговой протез теряет свои преимущества перед пласти- ночным.
Дуга протеза верхней челюсти представляет собой литую металли-
ческую полосу с закругленными краями шириной 5 - 8 мм толщиной 1,0 ^ 1,5 мм. Опыт показывает, что дуги тонкие и широкие лучше, чем дуги толс- тые и узкие. Дуга берет свое начало у основания альвеолярного отростка около моляров. Повторяя форму неба, она отходит назад, не достигая тканей с активной подвижностью. Дуга может проходить и в поперечном направ- лении. Лишь в исключительных случаях ее можно располагать в передней трети твердого неба. Это делается при выраженном небном валике (в средней трети твердого неба) и выраженном рвотном рефлексе. Строго поперечное и переднее положение дуги следует признать менее выгодным, чем заднее (рис.106).
Рис. 106. Различное положение дуги протеза на твердом небе: а - заднее; б - переднее; в - каркас протеза с двумя дугами и дополнительным ответвлением для крепления дополнительного седла.
Дуга верхнего протеза должна отстоять от слизистой оболочки на 0,5 мм. Увеличение просвета затрудняет скольжение пищевого комка по зад- ней трети твердого неба во время глотания и причиняет неудобство языку. Некоторые клиницисты считают, что в настоящее время следует от- казаться от применения небной дуги в пользу поперечной небной полос- ки. При использовании небной полоски жевательная нагрузка передается на опорные зубы и на твердое небо. Это позволяет избежать грубой функциональной перегрузки опорных зубов и появления на твердом небе пролежней. В отличие от дуги небная полоска значительно шире и тонь- ше. Ее толщина в среднем равна 0,6 мм и зависит от ширины, причем, чем она шире, тем тоньше и, наоборот, чем она уже, тем толще. Небная полоска, плотно прилегая к слизистой оболочке твердого неба, не мешает движениям языка, не препятствует прохождению пищевого комка, не изменяет и не нарушает речь. Противопоказанием к применению протезов с металличес- ким базисом в виде небной полоски является наличие сильно выраженного небного валика. В этом случае следует протезировать другой конструк- цией частичного съемного протеза с металлическим базисом окончатой
формы (рис. 106 в).
236
Дуга протеза для нижней челюсти представляет собой металлическую полоску, но более узкую, чем дуга протеза для верхней челюсти. Ширина ее равна 2- 3 мм, толщина 1,5 - 2,0 мм. Она располагается ниже шеек естественных зубов, приблизительно посередине между ними и переходной складкой. Следует обратить особое внимание на положение язычной уздеч- ки. Иногда она имеет высокое прикрепление к альвеолярной части, что может служить показанием к хирургическому вмешательству или отказу от протезирования дуговым протезом.
Отстояние дуги протеза для нижней челюсти от слизистой оболочки зависит от направления язычной стенки альвеолярной части в вертикаль- ной плоскости. Если язычная поверхность альвеолярного гребня позади передних зубов идет отвесно, дуга может подходить к слизистой оболочке почти вплотную. Если же она имеет некоторый наклон назад, дуга должна отстоять от нее на 0,5 мм. Тесное стояние дуги в этом случае опасно прояв- лением пролежней. На рис. 107 приведены примерные схемы правильного и ошибочного расположения дуги протеза для нижней челюсти.
1 2 3 4 5
Рис. 107. Положение дуги нижнего протеза по отношению к скату альвеолярного гребня: д
- различные формы поперечного сечения дуги; б: 1,2,3 - правильное; 4,5 - неправильное.
Фиксация частичных съемных пластиночных протезов осуществляет- ся кламмерами. При небольших дефектах возможно применение опорно- Удерживающих кламмеров, а при большой потере зубов - удерживающих. Поскольку пластиночный протез не имеет каркаса, с которым можно было бы спаять или соединить кламмеры, лучше всего пользоваться проволоч- ными гнутыми кламмерами. Литые кламмеры могут плохо удерживаться в тонком базисе протеза.
Величина базиса пластиночного протеза для верхней челюсти зави- сит от многих условий, в частности от числа и высоты клинических коро- нок сохранившихся зубов, выраженности альвеолярного отростка, свода неба и других анатомических особенностей.
Если условия для фиксации протеза хорошие, а слизистая оболочка твердого неба обладает вертикальной податливостью, то возможно со-
237
крашение границ базиса в переднем отделе. Он может быть также значи. тельно сокращен в дистальном отделе, если двусторонние дефекты спе- реди ограничены вторыми или первыми премолярами с высокой клиниче- ской коронкой. При плоском небе и слабо выраженном альвеолярном отростке сокращение базиса в переднем отделе не рекомендуется, так как это осложнит фиксацию протеза. Дело в том, что при плоском небе и атрофированном альвеолярном отростке протез при жевательных движе- ниях приобретает значительную подвижность в горизонтальной плоско- сти. Передние зубы в этом случае препятствуют сагиттальному сдвигу протеза и несколько ограничивают его экскурсии в горизонтальной плос- кости. При наличии небного валика рекомендуется его изоляция.