• Интерплевральная аналгезия и анестезия

• Механизм интерплевральной аналгезии

• Методика выполнения интерплевральной блокады

• Клиническое применение интерплевральной аналгезии

• Осложнения и противопоказания

• ИНТЕРПЛЕВРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ И АНЕСТЕЗИЯ: клиническая фармакология, возможности и пределы

•   Интерплевральная аналгезия (ИПА) – один из самых молодых методов регионарной анестезии.   Первое описание интерплеврального введения бупивакаина в качестве послеоперационной аналгезии у 30 пациентов сделали норвежские анестезиологи L.Kvalheim и F.Reiestad (1984).   Затем в 1986 году появилась публикация о результатах применения интерплевральной аналгезии у 81 пациента после нефрэктомии, мастэктомии, холецистэктомии. В 98% случаев интерплевральное введение 0,5% раствора бупивакаина с адреналином в объёме 20 мл обеспечивало хороший уровень аналгезии в среднем на 10 часов   Анатомические предпосылки метода были заложены исследованиями J.F.Nunn и G.Slavin, которые в 1980 году детально описали анатомию заднего межрёберного пространства, используя вместо местного анестетика краситель. Они установили, что 3 мл красителя, введённые в один межреберный промежуток, могут распространяться субплеврально и паравертебрально на несколько межрёберных промежутков.

•  

•   Выполнив срезы межреберий на разных уровнях от Th6 до Th10, они установили, что вблизи задней срединной линии межрёберные нервы отделены от плевры тонким слоем соединительной ткани. Чем выше расположено межреберье, тем эта мембрана тоньше и возможность распространения анестетика шире. Кроме того, анестетик может распространяется и паравертебрально, так как паравертебральное пространство тесно прилегает к заднему межрёберному пространству.

• 

•   Париетальная плевра отграничивает паравертебральное пространство спереди и латерально, медиальная стенка сформирована заднебоковой поверхностью тела позвонка, межпозвоночным отверстием и его содержимым, задняя стенка представлена поперечно-рёберной связкой, проходящей от нижнего края поперечного отростка к верхнему краю нижележащего ребра.

• 

•   Эти данные были подтверждены другими исследованиями как в клинике с использованием рентгеноконтрастных веществ и радиоизотопов , так и на трупах с использованием индийской туши.   В другом исследовании была изучена макроскопическая картина 7 аутопсий уже при внутриплевральном введении красителя. Исследование было дополнено детальным изучением микроскопической картины распространения красителя. Изучение полученных срезов под микроскопом подтвердило наличие красителя в субплевральном пространстве и между волокнами самой внутренней межреберной мышцы.

• 

• Терминология

•   Противоречия в вопросе терминологии до сих пор не разрешены. В литературе в равной степени встречается термин межплевральная и внутриплевральная аналгезия.   Плевральная полость образована париетальным и висцеральным листками плевры. Поэтому, с позиции эмбриологии, местный анестетик вводится внутрь плеврального мешка, и правильнее было бы говорить о внутриплевральной аналгезии. Но, с анатомических позиций, метод заключается в чрескожном введении катетера между листками париетальной и висцеральной плевры, поэтому можно говорить о межплевральной регионарной аналгезии.

• Механизм интерплевральной аналгезии

•   Пространство между париетальной и висцеральной плеврами составляет 8 -12 микрон, то есть чуть меньше суммы двух диаметров эритроцитов и заполнено жидкостью, количество которой составляет примерно 0,3 мл на 1кг массы тела. Гистологически под световым микроскопом плевральный листок состоит из пяти слоев:

•   1 - слой мезотелиальных клеток ;   2 - тонкий слой соединительной ткани с базальной мембраной;   3 - тонкий наружный слой эластических волокон;   4 - рыхлый слой соединительной ткани, содержащий жировую ткань, капилляры и лимфатические сосуды;   5 - внутренний слой эластических волокон, который у висцеральной плевры плотно сращен с легочной тканью, а у париетальной плевры с периостом.

•   Строение париетального листка плевры имеет ряд существенных отличий. Он тоньше висцерального листка в 3-5 раз, 2,3,4 слои очень тонкие, слой мезотелиальных клеток хорошо выражен. Мезотелиальные клетки продуцируют тканевый активатор фибриногена и урокиназу для предотвращения тромбообразования интраплевральных тромбов, с помощью местной продукции PgI, и TxA2 осуществляется регуляция кровотока.

•   В зависимости от диаметра, частицы могут транспортироваться из плевральной полости путём пиноцитоза, через межклеточные щели или через клеточные каналы. На поверхности мезотелия располагаются микроворсинки, которые способны вырабатывать сурфактант, способствующий легкости скольжения листков плевры.

•   Мезотелий достаточно легко повреждается при травме и при введении лекарственных веществ, в том числе местных анестетиков, восстанавливая свою анатомическую структуру и функции через 120 дней.   В париетальной плевре имеются структуры, отсутствующие в висцеральной плевре. Это так называемые "stomata" или поры,

• п редставляющие собой образования овальной формы, диаметром от 2 до 6 микрон, расположенные субмезотелиально, которые играют большую роль в транспорте частиц большого диаметра и плевральной жидкости. Вокруг пор базальная мембрана истончается, напоминая промокательную бумагу или сито и формирует своеобразный навес над луковицеобразным утолщением окончания лимфатического капилляра. На противоположном конце лимфатического капилляра имеется клапан, препятствующий обратному движению частиц и жидкости.

•   Вся система функционирует по принципу пылесоса. При вдохе грудная клетка и легкие раскрываются, диаметр пор увеличивается, частицы и плевральная жидкость всасываются, благодаря разнице давлений. При выдохе поры и лимфатический капилляр сдавливаются и частицы проталкиваются дальше по лимфатическому капилляру. При следующем вдохе процесс повторяется вновь, но ретроградному току препятствует клапан лимфатического капилляра. Увеличение абсорбции частиц, включая местные анестетики, отмечается при увеличении экскурсии лёгких, обратный эффект имеет место при гиповентиляции.   По лимфатическим капиллярам лимфа от реберной части париетальной плевры собирается в паравертебральные и парастернальные узлы, от медиастинальной поверхности в трахеобронхиальные лимфатические узлы.   Местный анестетик при интерплевральном введении распространяется по плевральной полости с каждой экскурсией лёгких. На этот процесс оказывают влияние наличие отрицательного давления в плевральной полости и силы гравитации (позиция пациента). Имеет значение также растворимость вещества в жирах. Бупивакаин легче растворяется в жирах, чем лидокаин, но размер молекулы лидокаина меньше, вследствие чего он начинает действовать быстрее, а элиминироваться раньше.   Исследования, проведённые с помощью ферритина, подтвердили возможность абсорбции местного анестетика в системную циркуляцию. Кровоток в плевральной полости составляет всего лишь 300 мл/час, отчасти этим можно объяснить длительное действие местного анестетика.   Таким образом, местный анестетик введённый в плевральную полость, достаточно легко преодолевает внутреннюю грудную фасцию, интиму задней межрёберной мышцы, блокирует симпатическую цепочку и межреберные нервы, которые получают большую часть местного анестетика, так как лежат сразу же за париетальной плеврой и внутренней грудной фасцией.

•   Японскими исследователями были проведены эксперименты, подтверждающие гипотезу блокирования межреберных нервов через трансплевральную диффузию раствора местного анестетика. Тридцать кроликов были забиты через 10, 20, 30 минут после введения 0,5% раствора бупивакаина в дозе 1мл\кг через катетер расположенный в левой плевральной полости. Концентрация бупивакаина определялась методом жидкостной хроматографии в левой и правой межреберных мышцах, а также в правой бедренной мышце, служившей контролем.

•   Содержание бупивакаина в левых межреберных мышцах нарастала от 1,08 до 15,80 микрограмм\грамм через 30 минут после введения, тогда как в правых межреберных мышцах была сравнима с контролем, то есть достоверно ниже на протяжении всего времени.   По лимфатическим капиллярам местный анестетик может распространятся в медиастинальные, ретроперитонеальные и медиальную группу лимфатических узлов молочной железы.   Симпатический блок может распространяться на несколько сегментов как в краниальном, так и в каудальном направлении, однако гипотензия возникает достаточно редко из-за одностороннего блока, что было подтверждено исследованиями на животных и в клинике, поэтому интерплевральная блокада может быть использована у пациентов с гиповолемией. При совместном использовании адреналина и местного анестетика возможна транзиторная гипертензия и повышение среднего артериального давления в системе легочной артерии.   Возникновение синдрома Горнера при внутриплевральном введении местного анестетика позволяет предположить блокаду симпатической цепочки. Снижение выраженности висцерального болевого синдрома и увеличение кожной температуры при телетермографии после интерплеврального введения бупивакаина у пациентов с болевым синдромом на фоне злокачественных опухолей грудной клетки и лёгких позволило предположить распространение анестетика на обе грудные симпатические цепочки и чревные нервы.   Таким образом, механизм ИПА, кроме блокады межрёберных нервов, включает в себя блокаду грудной симпатической цепочки и чревных нервов.

•   Возможна блокада диафрагмальных нервов, чаще всего правого, так как он тесно прилежит к симпатической цепочке. Возможность блокирования диафрагмального нерва подтверждается экспериментальными исследованиями и клинической практикой. Снижение при этом ФОЕ имеет особое значение у пациентов с ограниченными компенсаторными возможностями системы дыхания. Кроме того, при проведении двухсторонней плевральной блокады, опасность блока возрастает.

•   Эпидуральное и субарахноидальное распространение местного анестетика возможно в основном у детей, так как соединение между паравертебральным и эпидуральным пространством значительно уменьшаются с возрастом и зависят от множества факторов.   Таким образом, обобщая вышесказанное, в основе механизма внутриплевральной аналгезии лежит множественная блокада межреберных нервов и симпатической цепочки. Она сопровождается: – односторонней сенсорной анестезией к уколам; – сенсорной блокадой, недостаточной для проведения хирургического вмешательства; – односторонней симпатической блокадой без развития гипотензии.   При выполнении межрёберной блокады по методу OўKelly и Garry в заднем межреберном пространстве механизм блокады тот же, но при данном виде блокады возможно проведение хирургических операций, тогда как при внутриплевральном введении местного анестетика это невозможно. Но различия скорее количественные, чем качественные, увеличение объёма анестетика может давать глубокую блокаду межрёберных нервов.   В экспериментах на 5 собаках с имплантированными электродами, позволявшими изолированно мониторировать потенциалы межрёберных нервов, спинальных структур на уровне Th5, Th7 и Th9 ипсилатеральной стороны, а также соответствующую сенсомоторную зону коры, при внутриплевральном введении бупивакаина было чётко продемонстрировано возникновение межрёберного блока без вовлечения спинальных структур и отсутствие эпидурального блока. Кроме того, на этой же модели были изучены условия, влияющие на распространение местного анестетика в плевральной полости. Оказалось, что на распространение местного анестетика в плевральной полости влияет только сила тяжести.

• Э то положение было подтверждено работой с использованием компьютерной томографии у 22 пациентов, получавших внутриплевральную аналгезию в качестве послеоперационного обезболивания. Распространение раствора в рострокаудальном направлении практически не зависит от положения тела. Эпидуральное пространство остаётся интактным.

• Методика выполнения интерплевральной блокады

•   Главные преимущества ИПА заключаются в технической простоте её выполнения. Катетер в плевральную полость можно вводить как бодрствующим пациентам, так и находящимся в состоянии наркоза со спонтанным дыханием или находящимся на ИВЛ. Положение пациента и ориентиры: – пациента укладывают на бок, поражённой стороной кверху. Обрабатывают кожу антисептиком, пальпируют 6,7,8 ребро, пункцию производят в VII-VIII межреберье между паравертебральной и задней подмышечной линиями. Перед пункцией кожу анестезируют по типу "лимонной корочки". Эпидуральную иглу вводят до места контакта с ребром, концом иглы обходят ребро по его верхнему краю и продвигают кпереди. Прокол плевры сопровождается ощущением "хлопка".   Все способы идентификации интраплеврального пространства основаны на различии между давлением в нём и атмосферным давлением. Для этого можно использовать три метода:

• 1) метод подвешенной капли;

• 2) метод падающего столбика, предложенный R.C.Squer et al.: шприц без поршня, содержащий 2-3 мл физиологического раствора, насаживают на игду, которую продвигают вглубь через грудную стенку, пока раствор из шприца не начнёт всасываться в плевральную полость;

• 3) классический метод, где используется хорошо смоченный шприц, содержащий 2-3 мл воздуха и соединённый с эпидуральной иглой; иглу продвигают вглубь межреберья, когда конец её прокалывает париетальную плевру, воздух начинает всасываться, и поршень опускается. После проникновения иглы в плевральную полость через неё вводят катетер. Его продвигают вглубь на 5-6 см дальше кончика иглы. Место пункции закрывают стерильной повязкой, а катетер присоединяют к инъекционной части адаптера.   Внутриплевральный катетер может быть установлен интраоперационно перед ушиванием торакотомной раны. В детской практике используется интраоперационная установка катетера на 1-2 промежутка ниже разреза и 4-8 см латеральнее задней срединной линии, для оптимальной аналгезии кончик катетера должен располагаться на 2-4 см выше и кзади от разреза и фиксироваться к париетальной плевре нетугим швом .   После введения в плевральную полость местного анестетика необходимо наблюдение за пациентом в течении 30 минут для исключения развития токсических реакций на препарат.   Препараты, используемые для интерплевральной аналгезии   В многочисленных клинических исследованиях в качестве основного препарата использовался и продолжает использоваться бупивакаин. Установлено, что при применении растворов в концентрации 0,25, 0,375 и 0,5% в объёме 20 мл различия в аналгетической активности минимальны.   К аналогичным выводам пришли и другие исследователи, продемонстрировав хороший аналгетический эффект внутриплевральной блокады у пациентов после холецистэктомии при использовании бупивакаина в тех же концентрациях вместе с адреналином (1:200 000). Самая короткая по времени аналгезия наблюдалась при введении 20 мл 0,25% раствора, самая длительная при использовании такого же объема 0,5% раствора. Возможно, продолжительность аналгезии прямо пропорциональна концентрации введённого анестетика, однако при статистическом анализе указанная зависимость не подтверждается вследствие значительных индивидуальных различий. Применение более высоких концентраций бупивакаина на длительность блока влияет незначительно, тогда как вероятность развития токсических реакций увеличивается.   Что касается объёма вводимых местных анестетиков, то чаще всего вводят 20 мл раствора, что обеспечивает удовлетворительную блокаду большинства дерматомов, хотя есть данные применения и 10 и 30 мл раствора анестетика также с хорошим эффектом без развития токсических реакций   Сочетание адреналина с раствором местного анестетика при внутриплевральном введении остаётся спорным. Максимум концентрации анестетика в плазме наблюдается в большинстве случаев через 15 минут после инъекции. Токсические эффекты со стороны ЦНС наблюдаются, если уровень плазменной концентрации бупивакаина будет выше 4 мкг\мл. Адреналин может снижать абсорбцию местного анестетика в кровоток, снижая токсичность и пролонгируя действие местного анестетика. В этом случае пик плазменной концентрации меньше и составляет 2 мкг\мл, на объем распределения , клиеренс и период полувыведения влияние минимальное. Некоторые авторы не нашли существенного влияния адреналина на длительность блокады у пациентов после торакотомии, где происходит потеря части анестетика по плевральному дренажу.   Таким образом, оптимальная доза бупивакаина при внутриплевральном введении составляет 100-150 мг в сочетании с адреналином, она может назначаться не только в интермиттирующем режиме, но и в виде длительной инфузии, когда после болюсной дозы в 100 мг производится длительная инфузия 0,25% или 0,5% раствора со скоростью от 5 до 10 мл/час (0.125 мл\кг\час-0.25% раствора) При этом не наблюдается клинических проявлений токсического действия бупивакаина, и его концентрация в плазме колеблется от 0,74 до 6,52 мг/л, в среднем составляя 2,90 мг/л, что согласуется с данными, полученными при однократных инъекциях. Применение высоких концентраций бупивакаина 5 мг\мл может резко повышать опасность развития токсических реакций со стороны ЦНС. В одной из работ изучались возможные влияния веса, пола и возраста на фармакокинетику и фармакодинамику бупивакаина и его S, R изомеров, особенно R изомера, так как именно он обладает кардиотоксическим эффектом и способен вызывать труднокупируемую фибриляцию желудочков. Оказалось, что концентрация S изомеров больше и его клиеренс значительно меньше, чем у R изомеров. Пол, вес и возраст не оказывают влияние на фармакодинамику и фармакокинетику изомеров бупивакина. Длительность внутриплевральной инфузии бупивакаина может составлять от двух до сорока двух дней с хорошим эффектом и без развития инфекционных осложнений, возможно здесь играют роль антибактериальные свойства, обнаруженные у бупивакаина .   Кроме бупивакаина из местных анестетиков внутриплеврально можно вводить лидокаин и тримекаин. Лидокаин и тримекаин используются в дозе 2-3 мг/кг в объёме 20-40 мл . Длительность аналгезии в среднем составляет 60 минут после торакотомии и 3 часа у пациентов со множественными переломами ребер. Возможна постоянная инфузия 2% лидокаина в сочетании с адреналином в дозе 1 мг/кг/час. Токсические реакции со стороны ЦНС развиваются при концентрации лидокаина в плазме 5-10мкг\мл.   Первое сообщение о периневральном применении морфина описано в 1981 году Mocavedo. Данные о внутриплевральном применении наркотических аналгетиков противоречивы. В единичных работах, посвящённых внутриплевральному введению морфина, не доказано его преимущество перед традиционным введением. В качестве возможного объяснения был предложен тезис о том, что морфин не может преодолеть интактную плевру и интактный периневральный барьер, который препятствует воздействию гидрофильного морфина на опиоидные рецепторы межрёберных нервов. В качестве доказательства своей гипотезы они приводят исследования, в которых морфин вводился интраартикулярно в субаналгетических дозах и был получен хороший клинический эффект, так как в данном случае проницаемость периневрального барьера на фоне воспаления была достаточной для взаимодействия с периферическими опиоидными рецепторами .   Изучалась возможность влияния внутриплеврального введения суфентанила и бупивакаина перед разрезом на интраоперационое потребление наркотических аналгетиков во время холецистэктомии. Полученные данные свидетельствуют о снижении потребления наркотических аналгетиков во время вмешательства и значительное удлинение сроков послеоперационого назначения морфина в обеих группах.

• Клиническое применение интерплевральной аналгезии

•   Клинические исследования доказали эффективность ИПА в качестве послеоперационной аналгезии у больных после холецистэктомии (доступ Кохера), нефрэктомии и мастэктомии, при которых разрез проходит через несколько дерматомов, инервируемых межрёберными нервами. В 75% случаев развивается аналгезия, не требующая дополнительного введения наркотических аналгетиков, кроме того, значительно улучшаются показатели ЖЕЛ и ОФВ1.   ИПА может оказаться достаточно эффективной при множественных переломах рёбер, ликвидируя гипоксию и гиперкапнию, являющихся результатом гиповентиляции и иммобилизации.   Однако, послеоперационная аналгезия с помощью ИПА может оказаться недостаточной после торакотомии. Это может быть связано как с особенностями проведения болевой импульсации от зоны оперативного вмешательства, так и с потерей местного анестетика через дренажи.   Иннервация структур грудной полости и грудной клетки хорошо известна. Афферентный путь, включающий ноцицептивные волокна от лёгких и верхней части трахеобронхиального дерева, разветвляется внутри лёгочного сплетения и проходит в составе волокон блуждающего нерва. Следующий путь через симпатическую нервную систему теоретически обоснован, но не доказан, хотя обнаружено проведение кардиальной боли по этому пути. Ноцицептивная афферентная иннервация от пищевода передаётся волокнами блуждающего нерва. Диафрагмальный нерв иннервирует перикард и плевру выше купола диафрагмы. Края диафрагмы и большая часть париетальной плевры и все структуры, составляющие грудную стенку от костей до кожи, иннервируются межрёберными нервами. В практике афферентные пути могут быть блокированы на периферическом уровне с помощью блокады межреберных нервов, более проксимально – с помощью паравертебральной блокады (эти два компонента присутствуют при выполнении блокады) и, наконец, выше – при помощи эпидуральной блокады.   Боль после торакотомии имеет одну из самых высоких оценок по визуально аналоговой шкале (ВАШ), шкале вербальных оценок (ШВО) и другим оценочным шкалам. В результате операционной травмы ноцицептивные импульсы, возникающие в месте рассечения межрёберных мышц, рёбер и париетальной плевры, передаются по межрёберным нервам, трансформируются и формируют ощущения достаточной силы, локализующиеся в области послеоперационной раны. Болевая импульсация от лёгочной паренхимы и медиастинальных структур проводится по блуждающему нерву и ощущается как глубокая, "внутренняя", плохо локализуемая боль. Далее, плевральный дренаж, часто сопровождающий торакотомию, гарантирует постоянное раздражение плевры при каждом дыхании. Поэтому с помощью ИПА трудно достичь совершенного обезболивания. На формирование и выраженность болевого синдрома влияет предоперационная информирование пациента об ощущениях после пробуждения, выраженность болевого синдрома была меньше у морально подготовленных пациентов. В этой же работе подчеркивается необходимость раннего начала аналгезии в послеоперационном периоде.   Причины неэффективности ИПА после торакотомии могут быть различными. Местный анестетик, введённый в интактную плевральную полость, распределяется достаточно быстро (в течение 30 секунд). Для пациентов, подвергшихся торакотомии, это утверждение не совсем справедливо, так как часть лёгочной паренхимы удалена, а оставшееся лёгкое недостаточно расправлено и подвижно. Уменьшение площади распространения местного анестетика может сказаться на успешности блокады. Это положение подтверждает работа Ferrante et al., в которой рассматривалась эффективность ИПА у двух групп пациентов. Первой группе интраоперационно устанавливали два катетера: один "паравертебральный" во 2-3 межреберье и второй "латеральный" – в 5-6 межреберье по передней подмышечной линии. Во второй группе больных устанавливался только один катетер, в "латеральную" позицию. Доза и объём вводимого бупивакаина в каждой группе были одинаковы. В первой группе потребление парентеральных наркотических аналгетиков оказалась достоверно меньшим, чем во второй, равно как и выраженность болевого синдрома . Далее, отёк тканей и экстравазация жидкости, неизбежные при разрезе и манипуляциях в грудной полости, создают своеобразный барьер, препятствующий проникновению анестетика к межреберным нервам, а скопление крови и экссудат связывают и разбавляют местный анестетик. Наличие внутриплевральных дренажей ведёт к дополнительной потере местного анестетика и может составлять 30-40% от общего объёма, поэтому есть рекомендации перекрывать дренаж на 15 минут. У детей эффективность ИПА выше, чем у взрослых, возможно это связано с меньшим размером грудной полости по сравнению с взрослыми. Даже низкие концентрации бупивакаина (0,25% 20 мл) с адреналином, как в виде болюса, так и в виде инфузии, оказывает хороший аналгетический эффект .   Во многих исследованиях отмечено положительное влияние ИПА на функцию лёгких как у пациентов после операций на верхнем этаже брюшной полости, так и после торакотомии . Наиболее часто используемыми тестами являются величины ЖЕЛ и ОФВ1. В среднем показатели ЖЕЛ увеличиваются на 56% и ОФВ1 на 46% от исходных в первые сутки, на 35% и 51% соответственно на вторые сутки после холецистэктомии . Боль и сама торакотомия значительно снижают функцию легких и поэтому выбору метода аналгезии в послеоперационном периоде принадлежит большая роль. В недавно опубликованном обзоре проанализировано 55 исследований с общим числом пациентов 1762. Наиболее эффективной методикой, улучшающей легочные функциональные тесты до 75% от исходных показателей, оказалась паравертебральная блокада в грудном отделе, торакальная эпидуральная блокада комбинацией наркотических аналгетиков и местных анестетиков и блокада межреберных нервов улучшают функцию легких на 55%, а интерплевральная блокада и криоаналгезия на 35% от исходных в первые 48 часов после оперативного вмешательства. Хотя в других исследованиях влияние торакальной эпидуральной блокады и внутриплевральной аналгезии на функцию легких было одинаковым, в тоже время риск при выполнении последней значительно ниже.   ИПА достаточно эффективна у больных с хроническим болевым синдромом при хроническом панкреатитеи постгерпетической невралгии. Лечение болевого синдрома в терминальной стадии онкологического процесса представляет значительные трудности, так как развивается толерантность ко многим наркотическим аналгетикам и адъювантным препаратам. При вовлечении в процесс грудных нервов или симпатической цепочки (рак молочной железы, метастазы рака легкого, поджелудочной железы) ИПА может служить альтернативой. Болюсное применение бупивакаина дает хороший аналгетический эффект без развития токсических реакций со стороны ЦНС. Имеются сообщения об успешном внутриплевральном применении 6% фенола при терминальной стадии рака пищевода и параганглиомы забрюшинного пространства. Патологических микро- и макро изменений, свидетельствующих о фенол-индуцируемом некрозе в плевре, спинном мозге и симпатической цепочке при посмертной аутопсии не обнаружено. При раке поджелудочной железы ИПА может заменить технически сложную блокаду чревного сплетения, прерывая порочный круг патологической импульсации поддерживающей формиравание нейропатического болевого синдрома. Билатеральная блокада оказывается альтернативным методом аналгезии у больных с вторичным болевым синдромом на фоне бронхогенной карциномы. В некоторых случаях данный метод даёт прекрасные результаты при тяжёлой форме симпатической дистрофии, каузалгиях, фантомных болях. Имеются сообщения о применении ИПА как альтернативы при болевом синдроме на фоне ишемии верхней конечности, в частности при тромбозе артерий плеча и предплечья, синдроме Рейно, резистентном к традиционной сосудорасширяющей терапии.

• Осложнения

•   Первый обзор, посвящённый осложнениям ИПА, был опубликован в 1990 году K.E.Stromskag и посвящен анализу осложнений метода у 703 пациентов.   Пневмоторакс является одним из самых частых осложнений – средняя частота 2%. Клинические проявления пневмоторакса часто отсутствуют, изменения регистрируются лишь при рутинном рентгенологическом исследовании. Может развиться напряжённый пневмоторакс у больных, находящихся на ИВЛ. К факторам, повышающим риск пневмоторакса, относятся высокое место пункции, трудности при локализации плевральной полости, патология лёгких и плевры, недостаточное знание анатомии плевры и плевральной полости, использование острой иглы для пункции.   Кроме того, частота системных токсических реакций – 1,3%; плевральный выпот встречается в 0,4%; смещение катетера, инфицирование, гематома грудной клетки и внутрисосудистая инъекция препарата тоже могут иметь место. К достаточно редким осложнениям относятся внутрибронхиальная инъекция препарата с развитием бронхоспазма и миграция катетера в ткань лёгкого. У детей описан синдром Горнера в результате широкого распространения анестетика на симпатическую цепочку.

• Противопоказания

•   Противопоказаниями к ИПА являются состояния, при которых возрастает опасность прокола лёгкого или развития токсических реакций на введение местных анестетиков. К первой группе относятся неопластические процессы и фиброзирование лёгочной ткани. В этих случаях затруднена идентификация плевральной полости, что приводит к большой опасности травмы лёгкого с развитием пневмоторакса. Ко второй группе относятся пациенты, перенесшие недавно пневмонию, эмпиему или плеврит, так как богатая сосудами плевра быстро абсорбирует местный анестетик и имеется риск развития системных токсических реакций.

• Заключение

•   ИПА является одним из новых методов регионарной аналгезии. Достоинствами данного метода являются: простота выполнения, отсутствие респираторной депрессии и угнетения кашля, гемодинамических эфектов, возможность применения у амбулаторных пациентов.) Не решены до конца вопросы, касающиеся механизма аналгезии и условий, влияющих на её эффективность. Тем не менее, в ряде случае ИПА может служить хорошей альтернативой при противопоказаниях к другим методам регионарной анестезии.

• Kehlet H. Effect of pain relief on the surgical stress response

• Reg Anesth ,21(6S): 35-37,1996 

• Эффект обезболивания на выраженность операционного стресса

•   Любое хирургическое повреждение сопровождается катаболическим состоянием. Изменения в эндокринной системе включают секрецию гормонов, способствующих катаболизму наряду со снижением секреции или действия анаболических гормонов. Повреждение гуморальных регулирующих систем резко увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему, систему дыхания и гемостаза.   Клиническим следствием хирургической травмы является боль, тошнота, рвота, парез кишечника, снижение массы мышечной ткани. В статье обсуждаются методы аналгезии в послеоперационном периоде с точки зрения их влияния на метаболизм, эндокринную регуляцию и воспалительный ответ.   Нестероидные противоспалительные препараты могут ослаблять эндокринный ответ на эндотоксин, но не влияют на секрецию классических стрессовых гормонов, уровень острофазовых белков, ответ лейкоцитов, распад белка, хотя и могут подавляют гипертермические реакции.   Данных о том, что антигистаминные, антисеротониновые препараты уменьшают или способствуют снижению эндокринного ответа на хирургический стресс нет.   Введение местных анестетиков перед разрезом уменьшает выраженность боли и секрецию гормонов гипофиза, но не выделение белков острой фазы или ответ лейкоцитов. Внутривенное, внутриплевральное или внутриперитонеальное применение местных анестетиков не значительно влияет на выраженность стрессовых хирургических реакций.   Глюкокортикоиды могут уменьшать боль и изменять гуморальный эффект медиаторов, влиять на гипертермию и острофазовые белки за счет мощного противовоспалительного действия и за счет этого улучшать функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем без серьезных побочных эффектов глюкокортикоидной терапии.   Действие клофелина выражается в некотором уменьшении адренергического ответа и подавлении секреции кортизола и бета-эндорфинов, которое потенцируется при одновременном эпидуральном введении опиоидов.   Субарахноидальное применение неостигмина не влияет на послеоперационный стрессовый ответ; тоже утверждение касается и чрескожной электронейростимуляции и акупунктуры.   Опиоиды при эпидуральном применении умеренно подавляют постоперационные стрессовые реакции вне зависимости от выбранного препарата. Использование высоких доз опиоидов при хирургическом вмешательстве позволяет снизить интраоперационные метаболические стрессовые реакции, но не влияет на течение послеоперационных стрессовых изменений.   Эпидуральный поясничный блок местными анестетиками при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях позволяет блокировать стрессовую стимуляцию секреции гормонов гипофиза и надпочечников, и модификацию секреции инсулина под влиянием глюкагона и катехоламинов, предотвращается постоперационная гипергликемия и толерантность к глюкозе несколько увеличивается. Снижается метаболизм жиров, липолиз уменьшается. Катаболизм белков, аминокислот и распад мышечного белка предотвращается. Секреция тиреоидных, половых и гастроинтестинальных гормонов остается без изменений. Нет клинических доказательств значительного влияния на водно-электролитный баланс, однако экскреция калия может уменьшаться. Вследствие симпатического блока и уменьшения катаболизма снижается потребление кислорода.   По сравнению с влиянием на течение операционных и послеоперационных стрессовых реакций эпидуральный блок местными анестетиками при операциях на нижнем этаже брюшной полости и нижних конечностях значительно эффективней, чем при вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости и верхних конечностях. Возможно это связана с недостаточностью афферентного блока соматических и висцеральных систем. Длительная субарахноидальная блокада совместно или без эпидурального блока уменьшают ответ на стресс при травматичных вмешательствах на брюшной полости, тогда как общая анестезия такого влияния не оказывает.   Недавние исследования доказали, что при любом повреждении в спинном мозге происходят глубокие нейропластические изменения, и поэтому использование упреждающей аналгезии (нейрональной) оказывает более значительное влияние на течение стрессовых реакций, чем блок после повреждения. Длительность блока имеет принципиальное значение. Блок длительностью от 2 до 4 часов не обеспечивает положительного влияния на выраженность течение метаболических изменений, тогда как блок в течении 24-72 часов и нескольких дней обеспечивает надежное снижение белкового катаболизма и нормализацию углеводного обмена.   Таким образом, блок с использованием местных анестетиков в настоящее время позволяет не только управлять болевыми реакциями, но и позволяет улучшить исход послеоперационного периода.

Послеоперационное угнетение дыхания: физиологические механизмы и методы коррекции.

Физиологические механизмы послеоперационного угнетения дыхания

Причины дыхательной недостаточности (ДН) в послеоперационном периоде многочисленны и разнообразны. Они могут быть классифицированы следующим образом: Центральное угнетение дыхания (действие анестетиков и др. препаратов) Остаточная миоплегия после действия миорелаксантов Ограничение вентиляции, связанное с самим оперативным вмешательством (боль, поражение легких операционным стрессом, пневмотораксом, пневмоперитонеумом и т.д.) Осложнения анестезиологического пособия (последствия травматичной интубации, ларингоспазм, аспирационный синдром, ошибки при проведении ИВЛ, трансфузионные осложнения и др.) Декомпенсация ДН у больных с сопутствующими заболеваниями дыхания и кровообращения (кардиогенный отек легких, бронхообструктивный синдром и др.) Нарушение дренирования мокроты, связанное с иммобилизацией больного, болью и др.     В этом сообщении рассматривается только угнетение дыхания анестетиками, седативными препаратами и другими депрессантами.

Центральное угнетение дыхания (ЦУД)

Под посленаркозным ЦУД следует понимать временное угнетение вентиляции, связанное с остаточным действием вводимых во время анестезиологического пособия седативных препаратов и анестетиков. Под их влиянием повышается порог чувствительности дыхательного центра к изменениям газового состава крови и другим стимулам. Угнетение нейрореспираторного драйва (НРД) проявляется не только слабостью мышц вдоха. Снижается и тонус мышц глотки и рта, что может привести к обструктивному апноэ, если больной экстубирован.     ЦУД наиболее выражено сразу после операции. Однако, если седативные или наркотические препараты вводились в самом конце оперативного вмешательства, то угнетение дыхания может иметь отсроченный характер. Кроме того, с окончанием операции ослабляется стрессовая стимуляция ЦНС, что тоже влияет на ЦУД. Иногда экстубация может привести к снятию стимулирующего влияния интубационной трубки и опасной гиповентиляции. Больные с ожирением, синдромами сонного апноэ часто очень чувствительны к седативным препаратам и входят в группу повышенного риска расстройств дыхания в посленаркозном периоде.     Учитывая вышеизложенное, дозы анестетиков, время и способ их введения должны тщательно регистрироваться в ходе наркоза.     В дисфункции дыхательных мышц играют роль не только центральные депрессанты и миорелаксанты, но и некоторые другие вводимые на их фоне препараты (напр. лазикс), физиологическое состояние организма (ацидоз, гипокалиемия), а также направление и длина хирургического разреза.     Независимо от механизма развития, основным физиологическим следствием ЦУД является нарушение адекватной альвеолярной вентиляции, гипоксемия и респираторный ацидоз. Ухудшаются вентиляционно-перфузионные отношения, увеличивается доля мертвого пространства в дыхательном объеме. Все это приводит к нарастанию артериальной гипоксемии и гиперкапнии. Компенсаторные возможности организма в этот период ограничены, поэтому изменения газового состава крови наступают быстро и в скором времени влекут за собой угрожающие расстройства гемодинамики и сердечного ритма.     Следовательно, у всех больных с ЦУД в ближайшем послеоперационном периоде необходимо проведение искусственной или вспомогательной вентиляции легких при тщательном мониторинге показателей вентиляции и гемодинамики в специально оборудованной восстановительной палате в составе операционного блока, если характер операции и состояние больного не требуют более длительного его нахождения в отделении интенсивной терапии. Время, в течение которого у больного происходит восстановление самостоятельного дыхания и сознания, зависит от его исходного состояния, глубины наркоза, фармакокинетики введенных препаратов и их взаимодействия и может занимать от нескольких минут до нескольких часов.

Применение антидепрессантов

В последнее время в клиническую практику широко входят различные препараты, ослабляющие или полностью блокирующие действие наркотических аналгетиков (налоксон), транквилизаторов (флумазенил) и миорелаксантов (прозерин). Они позволяют в короткие сроки восстановить сознание и дыхание больного и экстубировать его.     Давно известна способность антихолинэстеразных препаратов восстанавливать проводимость в нервно-мышечном синапсе во время пролонгированной миоплегии, обусловленной остаточным действием недеполяризующих миорелаксантов. После их применения на это может понадобиться до 20-30 минут, в зависимости от глубины миоплегии, уровня метаболизма, температуры тела и др. Следует помнить, что антихолинэстеразные препараты способны спровоцировать бронхиолоспазм, вызвать опасные нарушения сердечного ритма, и эти эффекты далеко не всегда поддаются терапии холиноблокаторами.     Для купирования действия наркотических аналгетиков применяются специфические антагонисты опиоидных рецепторов налоксон и налтрексон. Действуя с одинаковой силой на все опиоидные рецепторы, налоксон не только устраняет наркотическую депрессию дыхания, но и полностью купирует аналгезию. Это может повлечь за собой мощную реакцию на болевой синдром, спровоцировать нарушения кровообращения и дыхания, вылечить которые уже гораздо сложнее. Кроме того, из-за относительно непродолжительного действия налоксона возможен эффект ренаркотизации.     Учитывая эти факторы, мы в большинстве случаев являемся сторонниками плавного выхода из наркоза, как наиболее безопасного пути для пациента и лечащего врача.     В последнее время, однако, отмечается неуклонный рост хирургической активности, появление разнообразных эндоскопических операций, а также расширение показаний для диагностических и лечебных манипуляций, выполняемых в стационаре или амбулаторно под наркозом или седатацией. Длительное наблюдение таких больных в послеоперационном периоде при большом их потоке сковывает значительные силы персонала и материальных средств, не только увеличивая стоимость лечения больного, но и повышая вероятность ошибки врачей и сестер. После многих из них быстрое восстановление сознания и дыхания весьма желательно и достаточно безопасно при соблюдении необходимых условий.

Клиническая фармакология флумазенила

Более 10 лет в медицинской практике используется пока единственный в своем роде антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил.     Флумазенил был синтезирован в 1979 году. В клинике применяется с 1986 года. В настоящее время выпускается под названиями Anexate, Lanexate, Romazicon. В 1988 году фармацевтическая фирма Hoffmann-LaRoche за внедрение препарата анексат была удостоена престижной международной премии в области фармакологии и биотехнологии Prix Galion.     Флумазенил представляет собой водорастворимое соединение имидазобензодиазепин, которое имеет высокую степень сродства к ГАМКА- эргическим рецепторам головного мозга. Механизм его действия прямо противоположен действию всех известных бензодиазепинов и превосходит их по силе. Флумазенил оказывает тормозящее влияние на проникновение ионов хлора в нейроны и, как следствие, устраняет практически все центральные эффекты бензодиазепинов (диазепам, мидазолам и др.), что, правда, зависит от введенной дозы препарата. Например, для снятия гипнотического эффекта атарактиков требуются меньшие дозы флумазенила (0,25-0,6 мг), чем для полного устранения их анксиолитического, противосудорожного и амнестического действия ( до 15 мг).     При внутривенном введении флумазенила эффект развивается через 1 минуту с пиком действия через 6-10 мин и продолжается в течение 30-40 мин. Период полувыведения из организма составляет около 60 мин. Препарат связывается с белками плазмы на 50%, практически полностью разрушается в печени. Почечный клиренс, а также пол и возраст больного не имеют значения в его метаболизме.     Вводится флумазенил внутривенно, обычно дробно по 0,25-0,3 мг в течение     10-15 сек. Эти дозы повторяют через 30-60 секунд до получения желаемого эффекта. В отдельных случаях флумазенил можно вводить капельно в виде инфузии. Флумазенил мало- или практически нетоксичен, его побочные эффекты главным образом связаны с устранением действия бензодиазепинов. Описанный эффект реседации обычно спустя час после введения флумазенила скорее наблюдается при мощной передозировке бензодиазепинов, что возможно в практике интенсивной терапии (лечение отравлений, длительная седатация больных) и менее вероятно в анестезиологии. Резкое устранение влияния атарактиков может повлечь за собой снятие их анксиолитического действия, усиленный выброс катехоламинов, рост артериального давления и нарушения сердечного ритма.     Флумазенил способен провоцировать судорожные припадки у эпилептиков, получавших диазепам, и вызывать рост внутричерепного давления у больных с патологией ЦНС.     Последние годы ведутся тщательные исследования эффективности этого препарата у больных с различными патологиями. В интенсивной терапии отмечается (правда, далеко не всеми) его положительный эффект у больных в печеночной и алкогольной коме.     Наибольшее распространение флумазенил получил в анестезиологической практике. Продолжается изучение его действия после различных комбинаций с другими препаратами для внутривенной анестезии, у разных категорий больных после больших и малых оперативных и диагностических вмешательств.     В нашем отделении выполнено исследований препарата анексат у больных в возрасте от до после лапароскопической холецистэктомии, проведенной под атарал- или нейролептаналгезией. Отобранные для исследования пациенты не страдали сопутствующей или предшествующей патологией дыхания. Перед операцией у всех больных было получено информированное согласие на введение им анексата в посленаркозном периоде.     Грубая оценка характера дыхательных расстройств при поступлении больного в палату включала наблюдение за дыхательными экскурсиями грудной клетки и живота, аускультацию, оценку уровня сознания и мышечного тонуса. Более точная дифференцировка производилась с помощью измерения нейрореспираторного драйва, показателей механики дыхания и газового состава выдыхаемого воздуха. Регистрировались также частота сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД).     Исследование функции внешнего дыхания и определение степени и вида посленаркозной депрессии проводились на легочном компьютере UTS фирмы «Jeger» и мониторе Capnomac Ultima фирмы «Datex». Все исследуемые больные в послеоперационном периоде находились на принудительной вентиляции (в случае апноэ) и вспомогательной вентиляции поддержкой давлением (ВПД) (в случае гиповентиляции) с помощью аппарата Puritan-Bennett 7200ае.     ВПД является относительно новым и модным режимом вспомогательной вентиляции. В этом режиме аппарат помогает каждому вдоху пациента, доводя давление в его дыхательных путях до установленного врачом уровня и дополняя дыхательный объем. При этом почти все компоненты дыхательного паттерна и минутная вентиляция остаются под контролем больного, если у последнего сохранен нейрореспираторный драйв, достаточный для включения триггерной системы аппарата ИВЛ.     Мы подбирали давление поддержки в соответствии с дыхательным объемом и частотой дыхания под контролем концентрации углекислого газа в конечной порции выдыхаемого газа. Практически ни в одном случае оно не превышало 15 см Н2О. Чувствительность триггера во всех исследованиях устанавливалась 0,5 см Н2О. Экстубация производилась при поддержке 8-10 см Н2О, если больной был в сознании, его дыхательный объем составлял не менее 5-8 мл/кг, окклюзионное давление в трахее в первые 100 миллисекунд вдоха (Р100 ) было не менее 2,5 см Н2О, сатурация оксигемоглобина (SpO2) не менее 90%, а частота дыханий не меньше 12 и не больше 30 в минуту. В ходе исследования регистрировались также капнографическая кривая, отношение времени вдоха и выдоха (I:E), разница вдыхаемого и выдыхаемого газа по кислороду, аэродинамическое сопротивление дыхательных путей.     У больных с преимущественно центральной депрессией дыхания и низкой минутной вентиляцией нейрореспираторный драйв, частота дыханий и дыхательный объем были снижены или не определялись. Больные с периферическими расстройствами дыхания имели высокую частоту дыханий при малом дыхательном объеме, большое отношение времени вдоха к общей продолжительности дыхательного цикла и значительную разницу по кислороду во вдыхаемой и выдыхаемой смеси. Нейрореспираторный драйв у них был повышен.

Действие анексата

Всем больным с низким НРД (Р100<1,5 см Н2О) для снятия ЦУД анексат вводился только после восстановления мышечного тонуса, о чем судили по восстановлению адекватного дыхательного объема при поддержке давлением 10 см Н2О. Считается, что этот уровень поддержки на вдохе достаточен и необходим интубированному больному для преодоления сопротивления интубационной трубки, контура и клапанов аппарата ИВЛ. Большинство больных после атаралгезии (валиум и фентанил, индукция тиопенталом ) через 1-5 минут после введения им 0,25-0,5 мг анексата восстанавливали сознание и были готовы к немедленной экстубации. Р100 увеличивалось в среднем в 2,5-9,5 раз, частота дыханий в 1,4 раза, минутная вентиляция в 1,72 раза. После экстубации не наблюдалось болевого синдрома, или последний был слабо выражен, а также двигательного возбуждения и беспокойства. Не отмечалось каких-либо серьезных расстройств гемодинамики и сатурации оксигемоглобина. Введенный анексат снимал ЦУД и гипнотический эффект валиума, сохраняя его анксиолитическое действие. Случаев реседации с сопутствующим угнетением дыхания также не отмечено.     Сходные результаты получены у больных после комбинированной атаралгезии с добавлением дроперидола.     У больных после нейролептаналгезии (НЛА) (фентанил и дроперидол) анексат не влиял на сроки пробуждения и экстубации.     У некоторых больных после НЛА наблюдалась остаточная миоплегия на фоне длительно действующих миорелаксантов при восстанавливающемся сознании. У них отмечались высокие НРД (Р100 > 6 см Н2О) и частота дыханий и низкий дыхательный объем. Возникавшее возбуждение приводило к рассинхронизации с аппаратом ИВЛ, увеличивались потребление кислорода и концентрация СО2, а также ЧСС и АД. После введения 10 мг валиума больные засыпали, НРД снижался на %, но не исчезал вовсе, поскольку аппарат улавливал попытку вдоха. По мере восстановления мышечного тонуса и адекватного дыхательного объема введением анексата восстанавливали сознание и почти немедленно производили экстубацию.     У двоих больных после атаралгезии в посленаркозном периоде была продленная центральная депрессия дыхания при нормальном мышечном тонусе. Введенный дважды анексат в дозе по 0,5 мг не привел ко сколько-нибудь значимому восстановлению дыхания и сознания, (Р100 увеличилось, но оставалось не выше 1,5 см Н2О, частота дыхания не более 12 в минуту) и больные в течение полутора - трех часов находилась на вспомогательной вентиляции легких. Мы не смогли сделать вывод о том, являлась ли эта депрессия следствием влияния фентанила или недостаточной эффективности анексата, но можно предположить, что введение последнего в обычных дозах после комбинации бензодиазепинов и наркотических аналгетиков не всегда может увенчаться успехом.     Наиболее чувствительным индикатором действия анексата оказался индекс Р100, который изменялся, даже если у больных сохранялась депрессия дыхания.     В целом, применение флумазенила у больных после лапароскопической холецистэктомии, выполненной после атаралгезии или сбалансированной анестезии с применением фентанила, валиума и дроперидола оказалось вполне безопасным, не приводило к расстройствам гемодинамики и у большинства позволяло ускорить экстубацию и перевод из восстановительной палаты в отделение. Известный синергизм в действии наркотических аналгетиков и бензодиазепинов на дыхательный центр может быть успешно ослаблен или ликвидирован введением флумазенила. Можно предположить, что сохраняющийся при этом аналгетический эффект опиоидов дает преимущества использованию флумазенила перед налоксоном для борьбы с ЦУД в посленаркозном периоде.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ: ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ PAUL F. WHITE PH D MD

  В клинике традиционно используются специфические медикаменты для обеспечения должного состояния больного перед проведением анестезии. Как заметил Beecher более 25 лет назад: "Эмпирические процедуры, которые являются привычкой хорошего врача, живы и будут жить."   В те дни, когда практически все анестетики были ингаляционными, были заложены основы рационального применения премедикации. Для того, чтобы максимально снизить побочные эффекты этих препаратов, больного доставляли в операционную после введения седативных средств и препаратов, блокирующих секрецию желез полости рта. Сегодня основная причина назначения премедикации - сделать анестезию и проведение хирургического вмешательства наименее травматичными для психики больного.   Показания для проведения премедикации - чувство тревоги и беспокойство у больного, создание амнезии и аналгезии, ваголитическое действие и профилактика аспирации кислого желудочного содержимого и/или послеоперационной тошноты и рвоты.   Применяется пероральное введение препаратов, их также вводят per rectum, внутримышечно или внутривенно. Альтернативные пути введения препаратов описаны в литературе по анестезиологии (например, через слизистые или через нос). Основываясь на собственном клиническом опыте, анестезиолог может применять седативные препараты, гипнотики, "большие транквилизаторы", наркотические аналгетики, антихолинергические средства, средства, влияющие на моторику желудка или антигистаминные препараты.   Чаще всего используется комбинация из двух или более препаратов из разных групп. Важной причиной этого является то, что у врачей пока не сложилось единое мнение относительно премедикации.   В общем, считается, что беспокойство и нервозность больного являются ведущим фактором, который необходимо контролировать в предоперационном периоде. Частота этих проявлений составляет от 40 до 80 %. Физиологический стресс, вызываемый предстоящими анестезией и операцией, негативно влияет на психику больного и способствует выработке стрессовых гормонов. Частота тяжелых предоперационных стрессов выше у женщин, чем у мужчин, а также у всех тех больных, которые постоянно получают седативные препараты. Наиболее частыми причинами предоперационного стресса являются: страх за свое здоровье, страх за исход операции, разлука с семьей, неясное будущее, боязнь анестезии и дискомфорта в послеоперационном периоде.