Внутривенная анальгезия, контролируемая пациентом (вв акп)

Предложенная более 20 лет назад ВВ АКП с тех пор стала признанным стандартом лечения острой послеоперационной боли. Небольшая доза опиоида, чаще всего морфина, инициируется пациентом путем активации кнопки, соединенной шнуром с АКП помпой, идоставляется по ВВ линии к постоянно установленному катетеру. Дозировка контролируется путем программирования помпы,которое осуществляет медперсонал, и может быть адаптирована в соответствии с индивидуальными анальгетическими нуждами вариацией частоты и объема болюса. Закрытый интервал необходим для предотвращения ввода избыточной дозы в течение предписанного периода времени.

Так же, как все варианты АКП, ВВ АКП оптимизирует анальгетическую эффективность, позволяя пациенту определять свои анальгетические нужды и соответствующие им дозы, минимизируя пики и провалы плазменных концентраций, которые сопровождают анальгезию, контролируемую врачом.

Эффективность, безопасность и удовлетворение при ВВ АКП хорошо изучены и доказаны.Мета-анализ 15 рандомизированных, контролируемых клинических исследований продемонстрировал, что опиоиды, вводимые путем ВВ АКП дают значительно большую анальгетическую эффективность (в среднем добавленное преимущество 5.6 по оценочной шкале боли от 0 до 100; Р = 0.006) в сравнении с традиционной ВМ анальгезией. Общий обзор эффективности различных методов лечения послеоперационной боли показал, что для ВМ анальгезии опиоидами и ВВ АКП процент пациентов, испытывавших в первые 24 часа после операции боль от умеренной до тяжелой составил 67.2% и 35.8% соответственно. Более поздний мета-анализ оценил 32 рандомизированных контролируемых испытания, сравнивая ВВ АКП с анальгезией, вводимой ВМ, ВВ или подкожным (ПК) путем. Внутривенная АКП продемонстрировала анальгетическую эффективность, превосходящую таковую для анальгезии опиоидами, доставляемыми болюсными ВМ, ВВ и ПК дозами, когда все исходные параметры боли (интенсивность боли, исчезновение боли, необходимость экстренного лечения) были приняты во внимание. Однако никакого различия в действительных оценках боли не было отмечено. (14) В дополнение к этому, разница в потреблении анальгетиков и связанных с опиоидами побочных эффектов была незначительна.

Согласующиеся друг с другом выводы двух мета-анализов, а также других клинических исследований, состоят в том, что ВВ АКП связана с более полным удовлетворением пациента(14,15,17-19), главной характеристикой оптимального варианта АКП. Данные также указывают на то, что ВВ АКП снижает заболеваемость пациентов в сравнении с ВМ введением(20,21). Что касается безопасности, нежелательные последствия, наблюдающиеся при ВВ АКП, обычно связаны с применением опиодов, включая тошноту, рвоту, зуд, запор, седация и угнетение дыхания. Среди нежелательных последствий наиболее серьезным является угнетение дыхания, которое может приводить к гипоксическому повреждению в результате передозировки опиоидов. Недавний обзор опубликованных данных по респиратоным эффектам методов лечения острой послеоперационной боли показал, что у пациентов, получающих ВВ АКП, средняя частота респираторной депрессии варьирует от 1.2% до 11.5%.

Несмотря на эффективность и безопасность, продемонстрированную на большой популяции пациентов, ВВ АКП ассоциируется с потенциальными осложнениями, связанными как с вариантом самой АКП, а так и вмешательством пациента или оператора, которые могут привести к серьезным ошибкам лечения(10,25,26). Одно недавнее исследование, оценивающее частоту и причины связанных ВВ АКП медицинских событий, отмеченных в документе Производителя FDA и базе данных ( MAUDE ) c 1 января 2002 по 31 декабря 2003, показало, что из 2009 событий 1590 были, возможно, связаны с безопасностью устройств. Из 131 события, которые были приписаны ошибкам оператора, 106 были связаны с ошибками программирования помпы, 63 были обусловлены повреждением, нанесенным пациентом, и 6 – связаны со смертью пациента.

Существуют другие недостатки. АКП может ограничивать комфорт и мобильность пациента из-за необходимости его присоединения к АКП помпе, ВВ линии и стойке. В действительности, аудит послеоперационных хирургических пациентов показал, что 21% пациентов, которые получали ВВ АКП, жаловались на ограничение мобильности. Пациенты и обслуживающий персонал также столкнулись с риском, связанным с ранением иглой. Кроме того, необходимо значительное время для обучения больничного медперсонала и его оперирования с АКП помпой. Таким образом, демонстрируя приемлемую эффективность и безопасность и обеспечивая высокий уровеньудовлетворения пациента, ВВАКП является инвазивной, ограничивает послеоперационную мобильность и может вызывать осложнения, обусловленные неисправностями устройства и ошибками программирования. В то время как ВВ АКП может рассматриваться многими как стандарт лечения послеоперационной боли, остается широкое поле для совершенствования метода.

К счастью, недавние усовершенствования «умной помпы для внутривенных инфузий», оборудованных интегрированным программным обеспечение по принятию решений, могут помочь в снижении частоты ошибок лечения.(29,30) Эти умные помпы содержат библиотеки препаратов и обеспечивают поддержку решения во время введения анальгетика с целью предотвратить как превышающие, так и неадекватные дозировки.

В перспективном рандомизированном испытании с использованием временных рядов, включающем применение умной ВВ АКП помпы у больных в стационаре, программное обеспечение позволяло документировать серьезные ошибки лечения, включая промахи и нежелательные последствия применения препаратов. Такие технологические инновации являются многообещающими в отношении предотвращения потенциально опасных ошибок программирования.

Наконец, другим ограничением ВВ АКП является фармакоэкономическая нагрузка, связанная с неполным (частичным) использованием кассет препаратов. В сумме неиспользованные препараты, снятые с ВВ АКП устройств могут значительно увеличивать неоправданную стоимость, которая в будущем с производством более новых, более инновационных вариантов АКП может быть исключена.