Хирургические и механические моменты

При наличии ожирения оперировать значительно сложнее вследствие уменьшения зоны доступа, недостаточной визуализации и выраженного кровотечения. Это удлиняет время операции, с увеличением всех факторов риска. Риск инфекции значительно возрастает. Плохое кровоснабжение жировой ткани повышает риск как инфицирования раны, так и ее расхождения. Вследствие различных нейрогуморальных факторов может наблюдаться снижение иммунитета.

Для пациента с выраженным ожирением может потребоваться специальная аппаратура. Большинство операционных столов рассчитаны на массу тела до 130 кг и могут слишком узкими для слишком широких пациентов. Обвисание тканей может привести к повреждению нервов или падению пациента со стола. Большой вес усложняет задачу при работе на столах с автоматическим подъемом/спуском отдельных компонентов. Также это затрудняет работу персонала по перемещению пациента. Чтобы избежать данных проблем, необходимо осуществлять анестезиологическое пособие непосредственно в операционной.

Ожирение – это не повод отказа от оперативного пособия. Необходимо отталкиваться не от ИМТ, а от характера вмешательства. Исследования показывают, что при правильном отборе пациентов с ИМТ более 35 наблюдаются нормальные показатели выздоровления.

Бариатрическая хирургия была специально разработана для пациентов с выраженным ожирением. Данная методика была разработана для пациентов склонным к ожирению, или для тех кому не помогли терапевтические методы снижения веса. К данному хирургическому методу относятся:

• Перевязка желудка

• Обход желудка

• Билиопанкреатический обход

• Липосакция

• Фиксация нижней челюсти

Однако, выбор оптимального метода лечения зависит от соотношения риск/польза. Подход должен быть индивидуальным. Экономические и практические подходы снижают частоту выраженного ожирения в большинстве случаев. Хирургия, сама по себе часто лапароскопическая, что приводит к снижению частоты применения опиоидов, более быстрому восстановлению и мобилизации.

Ответы на вопросы самоконтроля

1. Вас попросили осмотреть женщину 42 лет, которой требуется срочное вмешательство на сухожилии разгибателя левой руки. Нейрососудистых нарушений нет. Рост пациентки 158 см, вес 102 кг. Последний раз она ела 2 часа назад. На какие факторы вы обратите особенное внимание при первичном осмотре?

ИМТ – 40,85 – выраженное ожирение. Срочности нет, прием пищи недостаточно давний. Соответственно операцию нужно отложить минимум на 4 часа. Необходимо тщательно собрать анамнез на предмет сонного апноэ, гасто-эзофагеального рефлюкса, диабета, болей за грудиной. Перед операцией необходим контроль сахара крови, ЭКГ, пульс оксиметрия, неинвазивное измерение АД манжетой подходящего размера. Обсудите с пациентом и хирургом метод обезболивания – преимущественно местное. Если пациентка требует общего обезболивания, то необходимо оценить состояние дыхательных путей. В премедикацию необходимо включить ингибиторы протонной помпы или блокаторы Н 2 рецепторов. В идеале лучше избежать седации.

2. Мужчина 55 лет с Индексом Массы Тела (ИМТ) 37. Ему предстоит передняя резекция кишечника по поводу онкопатологии. Через 20 минут вы заметили снижение сатурации до 88% при FiO₂ 0,5. Какие действия можно предпринять для улучшения сатурации?

Немедленно увеличьте FiO₂ до 100% и дозу летучих препаратов, если перед этим использовали закись азота. Проверьте расположение эндотрахеальной трубки и убедитесь в двусторонней вентиляции с помощью аускультации и определения CO₂ с помощью капнографа. Обеспечьте адекватное расслабление мышц. Попробуйте увеличить объем с помощью ручной вентиляции или поддержания повышенного давления воздуха на 30-40 см H₂O до 40 секунд. Помните о возможных сердечнососудистых нарушениях. Если до этого не использовалась необходимо начать вентиляцию в режиме PEEP . Если позволяет операция, то можно перевести тело в положение Тренделенбурга.

3. Женщина 65 лет, ИМТ 41 через 24 часа после тотальной пересадки колена. В течение ночи она получала морфин в/м каждые 2 часа. За время наблюдения отмечается гипоксия (SpO₂ 87% на воздухе). Частота дыхания – 8 в минуту. Ваш диагноз и тактика.

В данном случае наблюдается угнетение дыхания вследствие передозировки опиоидов. У данной пациентки наверняка развивается сонное апноэ и они чрезвычайно чувствительны к опиоидам.

Риск остановки дыхания крайне высок. Дайте 100% кислород и обеспечьте вентиляцию мешком. Введите в/в 100-200 мкг налоксона, с максимальной дозой в 400 мкг. Введение налоксона уменьшит время полураспада морфина. В течение 2 часов необходимы тщательный мониторинг дыхания, оценка седации и сатурация. Не исключено, что понадобится еще болюсное или капельное введение налоксона.

Ожидание и переживание острой боли женщинами, рожденными в Скандинавии и за ее пределами

Резюме

Введение: было показано, что культурная или этническая принадлежность влияют на переживание боли отдельными пациентами. Целью этого исследования стало изучение ожидания и переживания острой боли, а также поведенческих моделей преодоления стресса и распределения применения анальгетиков среди женщин Скандинавии и «нескандинавок» в ситуациях стоматологического лечения.

Методы: Используемыми методами оценки были визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и шкала преодоления стресса Jalowiec (ШПС).

Результаты: Женщины, рожденные за пределами Скандинавии, оценивали ожидаемую и переживаемую боль значительно выше, чем «скандинавки». Не было найдено значительных различий в поведенческой модели преодоления стресса или в распределении применения анальгетиков между двумя группами.

Вывод: Медицинские сестры в ситуациях острой боли должны быть осведомлены о необходимости проведения соответствующей оценки, а также о необходимости учета как вербальных, так и невербальных типов общения среди разных культур.