Вентиляция

Чрезмерная масса тела и метаболически активные жировые ткани приводят к повышению потребления кислорода и выработки углекислого газа. Таким образом, необходимо увеличить минутную вентиляцию для поддержания нормокапнии. Наблюдается снижение эластичности грудной клетки до 30% вследствие большой массы передних отделов; повышение объема легочного кровотока и «шинирование» диафрагмы. Снижение эластичности наряду с повышением потребности в дыхании приводит к усилению работы дыхательной системы (дыхания).

Ко всему прочему, с повышением ИМТ снижается функциональный остаточный объем ( FRC ). Общий (окончательный) объем у таких пациентов может оказывать неблагоприятное воздействие на FRC , даже если пациент находится в сознании. Таким образом, начало анестезии, положение на спине, патологическое высокое стояние диафрагмы (вследствие чрезмерного висцерального и абдоминального ожирения) приводят к нарушению вентиляции и перфузии, сброса крови справа на лево и артериальной гипоксемии.

Специфические моменты анестезии

Такие пациенты крайне склонны к гипоксии, даже находясь в сознании. При состоянии апноэ наблюдается быстрая десатурация вследствие снижения запаса кислорода (снижение FRC ), повышается потребление кислорода, что требует тщательной пре-оксигенации. В идеале, для профилактики быстрой десатурации, это должно быть сделано, когда пациент еще находится в положении сидя.

Вследствие снижения эластичности грудной клетки и ее повышенной массы необходимо большее давление для вентиляции таких пациентов. Необходимость в высоком давлении не позволяет использовать ларингеальную маску ( LMA ) для вентиляции. При спонтанном дыхании через LMA /обычную маску всегда наблюдается гиповентиляция. Таким образом, данные методы применять не рекомендуется. Для улучшения оксигенации и уменьшения коллапса мелких дыхательных путей целесообразно использовать PEEP через эндотрахеальную трубку.

Экстубацию лучше проводить в положении сидя для достижения максимальных размахов диафрагмы. Хотя положение на левом боку считается безопасным, но абдоминальная ригидность может привести к гипоксии. Усадите пациента, как только он проснулся.

Послеоперационная смертность у пациентов с ожирением в два раза больше, чем у людей с нормальной массой тела. Как уже было описано, данные пациенты склонны к гипоксии вследствие коллапса мелких дыхательных путей и сброса крови. Данное состояние может ухудшаться при неадекватном обезболивании. Однако чрезмерная седация или наркотизация у пациентов с ожирением гораздо чаще приводит к частичной обструкции дыхательных путей. По этой причине пациентам с ожирением необходима поддержка максимально увлажненным кислородом.

Послеоперационная физиотерапия и местное обезболивание (эпидуральная аналгезия) уменьшают частоту развития ателектазов и дыхательной недостаточности. Крайне важная ранняя послеоперационная мобилизация.

Сердечно-сосудистая система

Ожирение связано с риском развития осложнений со стороны ССС. К данным осложнениям относятся:

• Гипертензия

• ИБС

• Кардиомиопатии

• Сердечная недостаточность

• Аритмии

• Внезапная коронарная смерть

• Дислипидемии

• Венозная недостаточность

• Заболевания центральных и периферических сосудов

Повышение количества висцерального жира является фактором риска даже при нормальном ИМТ.

Гипертензия – это наиболее часто встречающееся осложнение при ожирении. У таких пациентов также наблюдается повышение абсолютного объема циркулирующей крови и повышение сердечного выброса. Таким образом, наблюдается усиление работы левого желудочка и его гипертрофия. Могут возникнуть «правая» и «левая» сердечные недостаточности.

Также снижается венозный возврат. Абдоминальный жир напрямую снижает венозный возврат от нижних конечностей (также повышается риск тромбоза глубоких вен ног (DVT) и эмболии легочной артерии). Высокое давление вентиляции и применение режима PEEP снижает венозный возврат, что может привести к снижению сердечного выброса.

При ожирении риск ТЭЛА и DVT повышается в два раза. Предрасполагающими факторами для этого являются полицитемия, сердечная недостаточность, снижение фибринолиза и иммобилизация.

Специфические моменты анестезии

Необходимо провести тщательную предоперационную оценку состояния пациента: уточнить наличие ИБС или сердечной недостаточности в анамнезе, провести осмотр, снять ЭКГ. Рентген грудной клетки и Эхо-КС могут быть технически трудновыполнимыми, но полезными процедурами. АД определяется неинвазивными методами манжетой подходящего размера. Манжета должна быть на 20% больше диаметра верхней части плеча. Нужно помнить, что маленькая манжета может привести к увеличению цифр АД. При выраженном ожирении рекомендуется использовать инвазивные методики измерения АД. Применяйте «сердечные» препараты в периоперационном периоде. Профилактика гепарином, бинтование ног и ранняя мобилизация позволят снизить риск DVT . Послеоперационная оксигенотерапия позволит снизить риск ночных ишемических нарушений.