Результаты

Средняя величина (стандартное отклонение, предел) возраста, роста и массы тела (до беременности/и в доношенный срок), была 29 (4, 18–44) лет, 159 (5, 130–173) см и 54 (8, 34–86) кг / 67 (9, 45–110) кг соответственно. Только 10 пациенток были исключены из-за глоточного рефлюкса. Средняя величина (стандартное отклонение, предел) продолжительности операции составила 41 (11, 30–91). Наиболее частыми показаниями для плановой операции кесарева сечения были: предшествующее кесарево сечение ( n =521) и клинически узкий таз ( n =410). Другими показаниями были тазовое предлежание ( n =62), преждевременное излитие вод ( n =33), неудачная индукция ( n =10), возможные проблемы у плода ( n =9), возраст старше 45 лет ( n =8), многоплодие ( n =5), поперечное положение ( n =1), преэклампсия ( n =1), удвоение влагалища ( n =1) и гистеротомия ( n =1). ЛМВ обеспечивал эффективные дыхательные пути у 1060 (99%) пациенток, у 1051 (98%) с первой попытки и у 9 (1%) со второй или третьей попытки. Утечка воздуха или частичная обструкция дыхательных путей произошла у 22 (21%) пациенток, а у 7 (0,7%) пациенток потребовалась интубация трахеи. Здесь не было эпизодов гипоксии и не было аспирации, регургитации, ларингоспазма, бронхоспазма или нагнетания воздуха в желудок. Средний (стандартное отклонение) объем воздуха, требуемый для выполнения эффективных дыхательных путей, был 15 (3) мл. Все оценки по шкале Апгар были 7 или более через 5 минуту (таблица). Здесь не было чистой или окрашенной желчью жидкости после удаления, но у трех (0,3%) пациенток здесь была кровь по задней поверхности манжеты. 5 (0,5%) пациенток, которые велись с ЛМВ, пожаловались на боли в горле. Все акушеры были удовлетворены хирургическими условиями перед и после родоразрешения. Здесь не было доказательств аспирации ни у одной пациентки перед выпиской домой. Ни одна пациентка не поступала в отделение интенсивной терапии.

Таблица. Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после родоразрешения для пациенток, ведущихся с обеспечением дыхательных путей ЛМВ. Данные представлены в абс. числах (%).

	Первая минута	Пятая минута
2	3 (0,3)	0
3	0 (0)	0
4	10 (1)	0
5	8 (8)	0
6	4 (4)	0
7	6 (6)	1 (0,1)
8	443 (42)	2 (0,2)
9	179 (17)	15 (1,4)
10	410 (39)	1042 (98)

Обсуждение

Мы нашли, что введение ЛМВ было успешным с первой попытки у 98% пациенток с применением давления на перстневидный хрящ. Частота успеха введения ЛМВ с давлением на перстневидный хрящ варьировала между исследованиями от 15 до 100% с большинством исследований в среднем 63% [12]. Мы объясняем нашу частоту успеха введения верностью рекомендуемому методу, высоким уровнем навыков работы с ЛМВ, применением дитилина для обеспечения оптимальных условий и курсом удаления давления на перстневидный хрящ и повторным применением, если введение было неуспешным. К сожалению, мы не собирали данные по частоте, с которой давление на перстневидный хрящ было ослаблено. Мы облегчали давление на перстневидный хрящ после родоразрешения, так как мы считали, что снижение внутрибрюшного давления будет снижать риск рефлюкса. Мы также исследовали вопрос, может ли пролонгированное применение давления на перстневидный хрящ травмировать слизистую пищевода и вызывать боли в горе. Безопасность и эффективность давления на перстневидный хрящ в клинической практике в настоящее время пересматривается и ее роль при анестезии остается скорее убеждением, а не доказательством [13].

Мы нашли, что ЛМВ обеспечивает проходимость дыхательных путей у 99,3% пациенток. Таким образом, высокая частота успеха сообщена другими авторами [2, 14]. Нет исследований о вентиляции положительным давлением с помощью ЛМВ у акушерских пациенток, но ЛМВ как уже показано был эффективным у пациенток с ИМТ > 30 [9] и во время пневмоперитонеума для лапароскопической холецистэктомии [1]. Интересно, что есть некоторые доказательства, что эффективность гарантии ЛМВ является больше у больших пациенток и это может содействовать высокой частоте успеха вентиляции [15]. Акушерские пациентки, как считается, имеют высокий риск аспирации из-за снижения давления барьера и давления верхнего пищеводного сфинктера, особенно если они имеют симптомы изжоги [4]. Однако, этот риск может быть переоценен. Частота аспирации у акушерских пациенток сообщается рядом групп. Ezri с соавторами [7] нашли, что частота была 0,053% (1/1870) для анестезии в родах без интубации трахеи, Kranz и Edwards [16] 0,228% (7/3076) и Olsson с соавторами [17] 0,15% (4/2643) для операции кесарева сечения у интубированных пациенток. Эти исследования включили как плановые, так и срочные случаи и риск при плановых случаях, вероятно, будет ниже. Частота аспирации для интубированных пациенток, подвергающихся плановым амбулаторным операциям, составляет примерно 0,02% [18]. Мы не определили неблагоприятных происшествий у 1069 пациенток . При условии, что биномиальное распределение для частоты неблагоприятных событий, верхняя граница для вероятности неблагоприятных событий, происходящих, когда нет неблагоприятных событий, наблюдается у 1069 пациентов, что составляет 0,004 [19]. Следовательно, мы можем установить 95% вероятность, что метод окажется безопасным по крайней мере у 99,6% здоровых, отобранных пациенток. Гораздо большее исследование будет необходимо для сравнения частоты регургитации и/или аспирации между ЛМВ и трахеальной трубкой у плановых акушерских пациенток, но мы считаем, что такое исследование подтверждается. Интересно, что мы не нашли клинических доказательств регургитации, которая в 5-10 раз более обычна, чем аспирация с ЛМВ [8]. Мы объясняли отсутствие регургитации/аспирации в нашем исследовании тщательным отбором пациенток, соблюдением руководств голодания и профилактики антацидами, мышечной релаксации при введении ЛМВ, применением давления на перстневидный хрящ, применением высоко-опытных анестезиологов, применением рекомендуемых методов введения/фиксации, быстрого развертывания неудачной ЛМВ и профилактикой трудной интубации трахеи под контролем ларингоскопа. Есть доказательства, что большинство эпизодов желудочно-пищеводного рефлюкса во время анестезии происходит и во время введения [20, 21]. Кроме того, есть доказательства на трупах, что правильно расположенный ЛМВ может предотвратить ток жидкости между пищеводом и глоткой [22]. Расширение манжеты вторичное к распространению закиси азота не вызывает смещения манжеты из гипофаринкса [23]. Известно что, Stone с соавторами [24] при исследовании внутригоспитальных остановок сердца нашли, что когда пациент вентилируется с помощью только маски или лицевой маской после интубации трахеи, частота регургитации составляет 12,4%, но когда пациентка вентилируется только ЛМВ или лицевой маской после интубации трахеи, частота регургитации составляет 3,5% [24]. Мы нашли частоту кровотечения и боли в горле равную 0,3% и 0,5%, соответственно. Частота кровотечения варьирует между 1 [25] и 44% [26], а частота боли в горле варьирует между 0 и 70% со средней частотой 10% [27]. Мы объясняем нашу низкую частоту кровотечения и боли в горле при тщательном введении и используя минимальный объем манжеты требуемый для формирования эффективного затвора. Некоторые исследования показали, что дитилин повышает риск болей в горле [28], но это не показано в нашем исследовании. Мы использовали дитилин для обеспечения быстрых оптимальных условий для введения ЛМВ без введения больших доз препаратов для индукции и для обеспечения оптимальных условий для интубации. ЛМВ рекомендуется для обеспечения дыхательных путей при неудачной интубации в акушерстве [29]. Gature с соавторами [ 5] сообщили об успешном применении ЛМВ у 21 из 24 пациенток при неудачной интубации в акушерстве. У некоторых этих пациенток ЛМВ был использован как альтернатива интубационной трубки для поддержания проходимости дыхательных путей. Наши данные предполагают, что здесь может не быть необходимости при попытке интубации через ЛМВ, если она используется для обеспечения дыхательных путей в подобно подготовленных и отобранных акушерских случаях. Интересно, что частота неудачного введения ЛМВ у акушерских пациенток была похожей на частоту интубации трахеи [30]. Мы выполнили вентиляцию лицевой маской после индукции анестезии до введения ЛМВ. Некоторые эксперты считают, что это относит пациента к риску нагнетания воздуха в желудок и отсюда к риску развития регургитации и аспирации [4]. Однако нет проспективных доказательств в поддержку этого мнения и давление на перстневидный хрящ, как известно предотвращает нагнетание воздуха в желудок при вентиляции через лицевую маску [13]. Мы позволили пациентам проснуться в положении на спине, так как мы считали, что процесс перемещения пациентки в положение на бок относит пациентку в группу большего риска регургитации и аспирации, чем оставление его в положение на спине. Наше исследование имеет ряд ограничений . Во-первых, хотя давление на перстневидный хрящ применяется обученным ассистентом, уровень силы не известен. Во-вторых, мы рутинно не измеряем pH трахеи или не проводим послеоперационную рентгенографию грудной клетки и, таким образом, мы не можем исключить немую регургитацию/аспирацию. В-третьих, данные были собраны анестезиологом, ведущим случай, а не независимым наблюдателем, источник возможной ошибки. В-четвертых, мы только собирали данные по боли в горле в раннем послеоперационном периоде, и частота ее может быть недооценена. На основе этого проспективного исследования 1067 случаев, мы сделали вывод, что ЛМВ эффективен и возможно безопасен при плановой операции кесарева сечения у здоровых, отобранных пациенток, когда выполняется опытными пользователями ЛМВ.