Эпидуральная анальгезия, контролируемая пациентом (эакп)

Эпидуральный путь доставки препарата (болюсные инъекции, непрерывная инфузия, ЭАКП) обеспечивают быструю анальгезию и снижение системной нагрузки опиоидами. Эпидуральная анальгезия обычно проводится пациентам, которые идут на торакальные, обширные абдоминальные и ортопедические хирургические вмешательства, характеризующиеся тяжелой болью. Опиоиды, вводимые эпидуральным путем обладают большей анальгетической силой по сравнению с эквивалентными дозами опиоидов вводимых парентерально. И опиоиды, и местные анестетики являются агентами эпидуральной анальгезии, последние могут быть лучшим выбором для пациентов слишком чувствительных к побочным эффектам, связанным с опиоидами. Однако эпидуральное применение местных анестетиков связано с более высокой частотой гипотонии, моторного блока и задержки мочи в сравнении с использованием опиоидов.

Как ВВ АКП, ЭАКП позволяет пациентам самим вводить дозы препаратов в соответствии с анальгетическими нуждами. Большие обсервационные исследования продемонстрировали, что ЭАКП является безопасной и эффективной для применения в послеоперационном периоде в больничных палатах. В рандомизированном двойном слепом исследовании, оценивавшем введения бупивакаина-фентанила с помощью ЭАКП и непрерывной инфузии у пациентов, выздоравливающих после коленной артропластики, пациенты в группе ЭАКП получили значительно меньше бупивакаина-фентанила ( P <0.001) в сравнении с пациентами в группе непрерывной инфузии. Никаких значимых различий в срочном дополнительном введении опиоидов или в частоте побочных эффектов не было отмечено. Другие исследования также показали, что ЭАКП снижает анальгетические потребности в сравнении с непрерывной эпидуральной инфузией. Другое рандомизированное двойное слепое исследование изучало анальгезию после кесарева сечения с ЭФКП фентанилом и однократной дозой морфина, вводимого эпидурально. При лечении не было различия между группами в удовлетворении пациента облегчением боли и получении дополнительных препаратов, однако меньшая доля пациентов, получавших фентанил через ЭАКП испытывала зуд ( P <0.0125) в сравнении с пациентами, получавшими однократную дозу морфина(36).

Результаты недавнего мета-анализа показывают, что эпидуральная анальгезия, доставляемая или непрерывной инфузией, или ЭАКП обеспечивает лучшую анальгезию в сравнении с ВВ АКП опиоидами, независимо от препарата, эпидурального способа или измерения исхода боли. К тому же непрерывная эпидуральная инфузия была связана с большим анальгетическим эффектом относительно ЭАКП для всех видов боли: боли в покое, боли при движении. Однако что касается нежелательных событий, непрерывная эпидуральная инфузия была связана с более высокой частотой тошноты/рвоты, седации, задержки мочи и моторным блоком, но более низкой частотой зуда в сравнении с ЭАКП. Все результаты находятся в согласии с предыдущим мета-анализом, который также продемонстрировал превосходящую эффективность эпидуральной анестезии (непрерывной инфузии, ЭАКП и повторяющихся болюсных доз) над парентеральной анальгезией (непрерывная инфузия, болюсное дозирование ВВ, ВМ и ПК путем и ВВ АКП) (38). Одинаково высокие уровни удовлетворения пациента отмечались как для ЭАКП, так и ВВ АКП (19).

Проспективное исследование ЭАКП с бупивакаином и фентанилом, вводимыми 1030 пациентам в послеоперационном периоде, показало следующие частоты нежелательных эффектов: зуд (16.7%), тошнота (14.8%), седация (13.2%), гипотония (6.8%), моторный блок (2.0%), угнетение дыхания (0.3%) (31). Эти побочные эффекты являются прямым результатом применения опиоидов и местных анестетиков. Недавний мета-анализ сравнил ЭАКП и непрерывную эпидуральную инфузию для обезболивания в родах. Результаты показали, что хотя оба метода являются безопасными для матери и новорожденного, ЭАКП связана с меньшими анестетическими вмешательствами, более низким потреблением местного анестетика и меньшим моторным блоком в сравнении с непрерывной эпидуральной инфузией. Также недавнее исследование показало, что ЭАКП обеспечивает более высокую удовлетворенность матери в сравнении с эпидуральной анальгезией, вводимой непрерывно.

Эпидуральный путь введения анальгетиков сталкивается с осложнениями, связанными с постоянными эпидуральными катетерами, которые, как было показано, смещаются, изгибаются и мигрируют внутри эпидурального пространства, в результате чего частота неудач, обусловленных катетером, поднимается до 17%. Люмбарное размещение эпидуральных катетеров также связано с более высокой частотой ухудшения моторики в сравнении с торакальным размещением. Эпидуральные методы также сталкиваются с возможностью постдуральной пункции, инфекции, случайной травмы спинного мозга и болью в спине. Более того, использование методик с постоянным эпидуральным катетером может быть неудобным для ортопедических хирургических пациентов, получающих коагулянты, потому что может увеличить риск спинномозговой гематомы.

Так же, как при ВВ АКП, одним из потенциальных ограничений ЭАКП является надежность программируемой персоналом помпы и мастерство и квалифицированность больничного персонала, определяющего режим введения. В общем, эпидуральные методики требуют более высокого уровня квалификации, чем процедуры, связанные с ВВ, так как введение небольшого катетера в эпидуральное пространство требует большей точности и аккуратности. Программирование вручную ЭАКП помпы также добавляет риск ошибок программирования, которые могут привести к ошибкам лечения и потенциально серьезным последствиям. К тому же, оптимальные параметры доставки для ЭАКП, такие как требуемая доза, закрытый интервал и непрерывная или фоновая инфузия, не имеют ясно утвержденных рекомендаций.