Регионарная анестезия, контролируемая пациентом (ракп)

Регионарная анестезия, контролируемая пациентом, (РАКП) объединяет ряд методик, которые обеспечивают эффективное облегчение послеоперационной боли без системной нагрузки опиоидами. Применяя РАКП, пациент инициирует доставку небольших доз местных анестетиков, наиболее часто ропивакаина или бупивакаина, через постоянный катетер, который может быть размещен в различных участках тела, в зависимости от типа хирургического вмешательства. В некоторых случаях вводится комбинация местных анестетиков и опиоидов. Инфузии контролируются или электронной помпой, программируемой персоналом (так же, как при использовании ВВ АКП), или одноразовой эластомерической помпой. Эластомерическая помпа является устройством, которое имеет эластичный баллон внутри защитного баллона с портом для наполнения, трубкой доставки и бактериальным фильтром. Анальгезия может доставляться непосредственно в хирургический разрез (раневая РАКП), интраартикулярную ткань (ИА РАКП) или периневральный участок (периневральная РАКП).

Ряд плацебо-контролируемых испытаний продемонстрировал эффективность и безопасность раневой РАКП. Fredman с коллегами(45) оценил анальгетическую эффективность 0.2% ропивакаина против стерильной воды (оба препарата доставлялись эластомерической РАКП помпой) в отношении послеоперационной боли после кесарева сечения. Пациенты, получавшие ропивакаин, требовали меньше нетложного введения морфина (2 ± 3 мг против 10 ± 5 мг соответственно; P <0.01) и сообщали о более низких оценках боли после кашля и подъема ноги ( P <0.04) в сравнении с теми, кто получал плацебо. (45) К тому же, большее количество пациентов, получавших РАКП, оценили вариант лечение как «отличный» или «хороший», чем те, которые получали плацебо (21/15 против 12/25 соответственно).

Zohar с коллегами(46) исследовал использование электронной РАКП инфузионной помпы для введения 0.25% бупивакаина или стерильной воды в хирургическую рану после тотальной абдоминальной гистерэктомии с билатеральной салфинго-оофорэктомией. Пациентам, получавшие раневую РАКП бупивакаином, применялась меньше неотложной анальгезии (морфином или мепередином, P <0.001), сообщалось также о меньшем количестве случаев тошноты ( P = 0.003) и значительно более высоком уровне удовлетворенности пациента ( P = 0.04) в сравнении с плацебо группой.(46)

В отдельном исследовании(47), раневая РАКП 0.5% ропивакаином через эластометрическую РАКП помпу обеспечивала лучшую анальгезию с меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с болюсной инфузией у пациентов, выздоравливающих после артроскопической плечелопаточной декомпрессии. В другом исследовании(48) 80% пациентов, которые получали раневую РАКП бупивакаином или ропивакаином, доставляемым эластомеричекой помпой, отмечали, что в будущем они вновь предпочли бы этот вариант лечения.

ИА введение опиоидов или местных анестетиков (по отдельности или в комбинации) рутинно используется для анестезии на суставах.(49,50) Исследования, оценивающие ИА РАКП, ограничены, поскольку опубликованные данные фокусируются в основном на однократном введении дозы и режиме непрерывного ИА введения. Vintar et al . недавно опубликовали результаты рандомизированного плацебо-контролируемого испытания, оценивающего эффективность ропивакаина/морфина (РМ), ропивакаина/морфина/кеторолака (РМК) и физраствора для лечения послеоперационной боли после конструкции передней крестообразной связки. Пациенты сами инициировали болюсные дозы смеси анальгетиков или физраствора через Microjet a PCA помпу. Хотя не было отмечено значимого различия в оценках боли, побочных эффектах и удовлетворении пациента между исследуемыми группами, пациентам, получавшим РМК, потребовалось значительно меньше неотложного введения морфина в день в сравнении с теми, кто получал РМ или плацебо (РМК, 8 ± 8 мг; РМ, 23 ± 20 мг; плацебо, 46 ± 21 мг; P <0.001).

Во время ортопедических операций пациентам можно вводить однократную инъекцию для достижения периферического нервного блока, который обеспечивает анальгезию приблизительно от 12 до 15 часов. Для более адекватного контроля над острой болью после ортопедической хирургической операции часто используются непрерывные периневральные инфузии местными анестетиками или непрерывный периферический невральный блок с целью продления анальгезии после того, как начальная послеоперационная регионарная невральная блокада закончит действие. Инфузионные участки для выполнения периферических нервных блоков включают подмышечный доступ к плечевому сплетению, межлестничный доступ к плечевому сплетению, доступ к поясничному сплетению, бедренный нерв и седалищный нерв.

Периневральная РАКП позволяет пациентам самим титровать местный анестетик для периферической блокады нерва в целях достижения комфортного состояния. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании было продемонстрировано, что периневральная РАКП 0.2% ропивакаином через межлестничный доступ к плечевое сплетение обеспечивает лучшее сдерживание боли по сравнению с плацебо лечением у амбулаторных пациентов после умеренно болезненной операции на плече. В первый послеоперационный день пациенты, получавшие периневральную РАКП ропивакаином, отмечали значительное снижение боли ( P <0.001) до уровня, меньшего, чем при пероральных опиоидах ( P <0.001) и имели более низкие оценки расстройств сна ( P = 0.13) в сравнении с пациентами, получавшими плацебо инфузии.

Другие испытания, проводившееся среди амбулаторных пациентов, получавших периневральную РАКП в подмышечное сплетение на дому, продемонстрировало, что 0.125% ропивакаин или 0.125% бупивакаин обеспечивают эффективную анальгезию без признаков или симптомов токсичности местного анестетика.(53) Частота побочных эффектов и технических проблем была в целом низкой, с наиболее частыми жалобами на отсутствие чувствительности пальцев (6.9% у пациентов с ропивакаином и 29.0% у пациентов с бупивакаином). На следующий день после операции процент пациентов, которые были «удовлетворены» или «очень удовлетворены», был одинаковым в обеих группах (79% для ропивакаина и 83% для бупивакаина соответственно). Большинство пациентов (87%) в обеих группах подтвердили, что они хотели бы иметь такое же лечение после будущих хирургических процедур.(53)

Недавние исследования показали, что периневральная РАКП в результате приводит к эквивалентной или превосходящей анальгетической эффективности с более низким общим потреблением анестетиков в сравнении с непрерывной инфузией. (56-60) Singelyn et al . сообщил, что после операции на плече анальгезия в межлестничное плечевое сплетение, вводимая непрерывной основной инфузией в сочетании с РАКП дозами приводила к лучшей анальгетической эффективности в сравнении с только непрерывной инфузией.

В мультицентровом рандомизированном испытании ропивакаин, вводимый периневрально путем непрерывной инфузии или РАКП, сравнивался с ВВ введением морфина, контролируемым пациентом, в амбулаторной ортопедической хирургии. Пациенты выписывались с одноразовыми эластомерическими помпами, обеспечивающими ВВ доставку морфина, контролируемую пациентом или 0.2% ропивакаина периневрально в одной группе, и непрерывной инфузией или основной инфузией, сопровождающиейся РАКП дозами, в другой группе. Пациенты, получавшие ВВ АКП испытывали значительно большую послеоперационную боль при движении и потребовали большего срочных назначений, чем пациенты, получавшие непрерывный инфузии или базальный и болюсный ропивакаин ( P <0.05). Более того, у пациентов в группе ВВ АПК наблюдалась более высокая частота нежелательных эффектов, включая тошноту/рвоту, нарушение сна и головокружение. Больше механических проблем (например, изгибание, смещение, окклюзия) было зафиксировано с ВВ АКП. Было найдено, что базальная инфузия дозами РАКП ропивакаина является оптимальной для выздоровления пациента и облегчения боли, а также она связана с самым низким потреблением анальгезии и частотой нежелательных эффектов. Результаты, полученные из этого сравнительного испытания, подтверждают находки недавнего мета-анализа, который показал, что анальгезия, вводимая путем непрерывного периферического периневрального блока местными анестетиками обеспечивает значительно лучшую послеоперационную анальгезию ( P <0.001) и приводит к меньшим связанным с опиоидами нежелательным эффектам в сравнении с анальгезией опиоидами.(63)

Одно из главных преимуществ РАКП состоит в том, что она может применяться на амбулаторной основе. Однако если мониторинг устройств не осуществляется, может увеличиваться риск потенциальных осложнений (напр., инфекции, утечки/отсоединения постоянного катетера, или возможное ранение обезболенной конечности). Несмотря на инвазивность, РАКП обладает безопасностью, эффективностью, возможностью титровать анальгетик до состояния комфорта и удовлетворение пациента, отвечая требованиям оптимальной системы АКП в особенности для ортопедических хирургических пациентов.