Клинические последствия и улучшение ведения больных

В контролируемых исследованиях не были найдены ни доказательства влияния пропофола на кислотно-основное состояние, ни частота «синдрома инфузии пропофола». Однако исключить возможность полностью нельзя. Оказалось, что проявления «синдрома» имеют место только у критических больных с тканевой гипоксией. Назначение пропофола в «высокой» дозе может усугубить гипоксию тканей посредством сердечнососудистых эффектов, жировой нагрузки и теоретически посредством нарушения митохондриальной функции. Анализ имеющейся информации предполагает принципы оптимизации ухода за больными в ICU и выявления тех пациентов, у которых может развиваться синдром или его отдельные проявления, независимо от использованных седативных препаратов.

Гемодинамическая и сосудистая функции – Профилактика или лечение «синдрома» зависит от восстановления доставки кислорода на периферию и удаления имеющихся причин при лечении. В большинстве сообщений, нарушенная гемодинамика оказалась первичной причиной недостаточного снабжения кислорода. Несмотря на то, что многие интенсивисты согласны, что мониторинг гемодинамики, доставки и потребления кислорода требуется для оценки сердечнососудистой функции у критических больных, только пять больных (взрослые и дети) из всей базы данных фармакологического надзора Astra Zeneca с фатальными исходами и с признаками «синдрома» получали инвазивный мониториинг. Во всех пяти сообщениях адекватная коррекция выраженной патологической гемодинамики не была успешной, не проводилась или не сообщалась. В некоторых не-фатальных случаях, соответствующее применение мониторинга с терапевтической реакцией приводило к выздоровлению.

Несмотря на технические проблемы в определении упомянутых параметров, особенно у очень маленьких детей, такое мониторирование должно рассматриваться, особенно у больных в очень тяжелом состоянии и если их состояние ухудшается с развитием ацидоза или сердечной недостаточности. У очень маленьких детей более практичным будет применение ультразвуковой оценки аортального потока, компьютеризированного анализа пульсовой волны или импедансных мониторов сердечного выброса в сочетании с эхо-кардиографией, но эти мероприятия не смогут дать полной картины и не будут точными как инвазивный мониторинг.

Мониторинг может выявить неожиданные данные, например, врожденные пороки сердца, легочную гипертензию и моно-желудочковую недостаточность, диагностика которых может оказаться жизненно-важной для успешного ведения. Врачи, не знающие о наличии и интерпретации этих манипуляций и полученных параметрах, будут требовать дополнительного обучения [35].

Стероиды – Значительная часть детей с развитием «синдрома» получала стероиды, тем не менее, необходимость применения стероидов должна тщательно рассматриваться.

Липемия – Ранее описанный физиологический анализ этого состояния предполагает вероятные методы профилактики и ведения. Должна рассматриваться возможность, что липемия является следствием нарушения функции печени и что повреждение может быть следствием недостаточной гемодинамики или доставки кислорода. Одновременное назначение углевода поддерживает липидный метаболизм, при условии адекватной функции печени. Ограничение общей липидной нагрузки может стать необходимым, меньшая скорость введения липидов будет предотвращать развитие «гиперлипемии» или снижать допустимые уровни повышения плазменных липидов. При повышении липидов плазмы необходимо применять меньшие дозы пропофола, что возможно, потребует введения вспомогательных средств, если пропофола будет недостаточно. На некоторых рынках, есть 2% Diprivan^TM , который имеет в два раза меньшую липидную дозировку.

Необходимо исключить факторы, неблагоприятно влияющие на функцию печени. В большинстве примеров лечение первичного патологического процесса является правильным подходом и включает лечение состояний гипоперфузии, сепсиса, гиперметаболизма, гипоксии и так далее. Некоторые виды терапии могут неблагоприятно влиять на функцию печени (применение вазоконстрикторов, вентиляция высоким давлением и др.) и должны использоваться с осторожностью.

Пациенты с травмами головы. Ограничение жидкости, необходимое применение вазопрессоров для поддержания ЦПД повышает риск тканевой гипоперфузии и нарушает функцию печени. Zornow и Prough представили доказательства, что выраженные снижения циркулирующего объема крови и связанная потребность в применении ваконстрикторов не улучшают исходы в этой группе больных [36]. Manley с коллегами установили, что факторами, важными для хорошего исхода у этих больных, являются поддержка адекватного ЦПД и предотвращение системной гипотонии [37].

Bingham показывает, что осмолярность сыворотки, превышающая 378 мОсм/кг, в одной группе больных с травмами головы коррелировала со смертельными исходами, и рекомендует верхний предел = 340 мОсм/кг у этих больных [38].

Luerssen и Wolfla [39] описывают «сбалансированный подход» к уходу за больными с травмами головы с тремя уровнями интенсивной терапии и мониторинга для увеличения резистентности повышенного внутричерепного давления; нормоволемия или незначительное повышение внутрисосудистого объема рекомендуется у всех.

Если у больных во время активного лечения с ограничением объема и при применении вазоактивных препаратов развиваются признаки сердечной недостаточности, метаболического ацидоза и т.д., то обеспечение больного должно руководствоваться гемодинамическими параметрами и должно быть нацелено на оптимизацию доставки и утилизации кислорода. Большинство, возможно, будут требовать оптимизации внутрисосудистого наполнения, снижения доз вазоактивных препаратов и снижения доз пропофола или барбитуратов.

Больные с тяжелыми травмами

У всех больных с тяжелыми травмами, у которых имел место синдром подобный «синдрому инфузии пропофола», это состояние развивалось после пролонгированной недостаточной перфузии, часто с эпизодами острой гипоксии или гипоперфузии и последующей инфекции. Не было сообщений о применении гемодинамического мониторинга или оценки доставки кислорода до развития сердечнососудистого коллапса. Соответствующий мониторинг и терапевтические мероприятия могли предупреждать появление таких состояний в некоторых случаях.