Заключение

Таким образом, сегодня выбор препарата не предусматривает межличностную генетическую вариабельность. Вполне вероятно, что определенные препараты обладают потенциалом для развития серьезных побочных воздействий или являются неэффективными у определенного подкласса популяции вследствие неблагоприятного соотношения эффективность/токсичность. И напротив, фармацевтическая промышленность не поставляет на рынок препарат, который является эффективным только у 20% популяции, хотя такой препарат может оказаться эффективным для больных, несущих редкий генотип.

Прицельная терапия с учетом генотипа подразумевает, что фармацевтическая промышленность определяет профиль эффективность/токсичность для каждого продукта и устанавливает рекомендации для использования препаратов согласно генотипу. Это уже сделано для некоторых психотропных препаратов. Кроме того, до начала специфической терапии каждый пациент должен быть генотипирован на предмет всех значимых SNPs.

С прогрессом технологии, вероятно, каждое генетическое подмножество популяции будет пролечено специфически полученным препаратом для обеспечения искомого эффекта. Потенциальный риск и этическая дилемма такого прогресса заключается в том, что препараты могут иметься в наличии только для более распространенных генетических подгрупп и индивидуумы, несущие редкие генетические варианты, будут игнорироваться. Возможно, в будущем антигипертензивные препараты так же, как и обезболивающие, будут разработаны с учетом генетики адренергических и μ-ОР.

В заключение хотя, возможно, еще рано ожидать непосредственных результатов фармакогенетики для повседневной практики анестезиолога, вероятно, что прогресс в области геномики даст лучшее понимание SNPs и гаплотипов, которые изменяют реакции на препарат. Эти открытия в будущем позволят "нацеливание" анестезиологических препаратов и персонализацию стратегий обезболивания, направленных на улучшение периоперационных исходов, а также на лечение острой и хронической боли в соответствии с генетическим профилем наших пациентов.

Интраоперационная оптимизация снабжения кислородом Benjamin Conte, MD, JOЁL L’Hermitte, MD, Jacques Ripart, MD, PhD и Jean-Yves Lefrant, MD

Резюме

Концепция интраоперационной оптимизации гемодинамики была разработана Shoemaker в начале 1980х годов. Дискуссии по поводу оптимизации снабжения кислородом продолжаются и по сей день, так как последние исследования свидетельствуют, что согласование во времени для данной оптимизации является, как предполагается, важнейшим фактором. На начальных стадиях (операционный период, начальная фаза септического шока) оптимизация восполнения объема снижает заболеваемость и смертность, тогда как в более поздние периоды переливание избыточных объемов жидкости несет вред для пациента. Целью этой статьи было проанализировать физиологические методы и показания для оптимизации снабжения кислородом.

Введение

Концепция интраоперационной оптимизации гемодинамики была разработана Shoemaker в начале 1980х годов. Часто наблюдалось, что пациенты, которые погибали после операционного вмешательства, имели более низкие показатели снабжения кислородом (DO₂) и потребления кислорода ( VO₂). Это привело к появлению гипотезы, что погибшие пациенты находились в группе риска вследствие того, что их низкие физиологические резервы не соответствуют метаболическим потребностям в интраоперационном периоде. Предполагалось, что неспособность к активации адаптивных защитных механизмов обуславливает появление и дальнейшее накопление кислородной задолженности, которая затем также усугубляется хирургическим вмешательством. Вся эта цепочка событий, в конечном счете, приводит к недостаточности органа или даже смерти. Данная гипотеза была подтверждена в 1988 году в рандомизированном проспективном исследовании, где сравнивались традиционный и интервенционный подходы. Последний был разработан для индукции более высоких, чем в норме, значений (сердечный индекс > 4,5 л/мин/м², VO₂>170 мл/мин/м², DO₂>600 мл/мин/м²). Данная оптимизация снизила смертность. Рассматриваемый подход был применен для пациентов с высоким риском, который был совокупным результатом клинических показателей пациентов (нарушения функции почек, сердечно-сосудистой системы, головного мозга, печени или дыхательной системы, пониженное питание, возраст старше 70 лет, шок, сепсис, острая патология живота) и типа операционного вмешательства (операции на сердце, аорте, печени и на брюшной полости). Классическими физиологическими показателями были сердечный индекс > 4,5 л/мин/м² с DO₂> 600 мл/мин/м² и VO₂> 170 мл/мин/м². Рекомендованное в таких случаях лечение включает в себя переливание плазмы, замороженных эритроцитов, применение препаратов с положительным инотропным эффектом и вазодилататоров. Аналогичные результаты были опубликованы Boyd et al. В этих исследованиях оптимизация снабжения кислородом проводилась до возникновения недостаточности какого-либо органа. В мета-анализе, опубликованном в 2002 году, подтверждалось, что подобный подход обладает определенной ценностью при применении в интраоперационных условиях . При этом последующие исследования, проведенные с участием пациентов в блоках интенсивной терапии, показали более высокие значения (в терминах смертности) чем те, которые наблюдались при уже наступившей недостаточности органа. Дискуссии, касающиеся оптимизации снабжения кислородом, продолжаются до сих пор, так как последние исследования показали, что согласование во времени – важнейший фактор данного процесса оптимизации. На начальных этапах (операционный период, начальная фаза септического шока) оптимизация восполнения объемов снижает смертность и заболеваемость, тогда как на более поздних этапах введение избыточных объемов жидкости может нести вред для пациента. Целью данной статьи является, таким образом, проанализировать физиологические методы и показания для оптимизации снабжения кислородом.