113. Болезнь Лайма: характеристика возбудителя, эпидемиология, периоды течения, лабораторная диагностика, профилактика и лечение.

Род боррелий (Borrelia) относят к семейству Spirochaetaceae класса и типа Спирохеты и включает более 30 видов, из которых патогенными для человека являются B. recurrentis, вызывающая эпидемический вшивый возвратный тиф, возбудители эндемических клещевых боррелиозов (B. duttonii, B. persica, B. hispanica, B. latyschewii, B. caucasica) и B.

burgdorferi, вызывающая болезнь Лайма.

Болезнь Лайма вызывается грамотрицательными спирохетами рода Borrelia трех видов: B. burgdorferi (доминирует в США), Borrelia garinii и Borrelia afzelii (преобладают в Европе и России). Боррелии попадают в организм человека преимущественно трансмиссивным путем, при укусах инфицированных клещей (пастбищных, лесных, таежных), принадлежащих к роду Ixodes. Возбудитель проникает в кровь со слюной клеща или его фекалиями (при расчесах мест укуса). Реже возможен алиментарный путь заражения (например, при употреблении сырого коровьего и козьего молока) либо трансплацентарная передача боррелий.

Эпидемиология

Инкубационный период болезни Лайма варьирует от 1 до 50 дней, составляя в среднем 10-12 суток.

Стадия I (локальная инфекция)

Развивается у 40-50% инфицированных в течение первого месяца после укуса клеща.

Характерны гриппоподобное течение с лихорадкой, головными болями, слабостью, недомоганием, болями в мышцах и суставах, иногда с выраженными ознобами. Температура тела может быть высокой, до 39-40°С; лихорадка может продолжаться до 10-12 суток. Иногда отмечают тошноту и рвоту.

Сухой кашель, насморк, першение в горле - наблюдают редко. Основной признак, специфичный для болезни Лайма - мигрирующее кольцевидное покраснение. Приблизительно у 20% больных оно может быть единственным проявлением первой стадии болезни.

Сначала в месте укуса клеща возникает пятно - участок однородного покраснения, постепенно (в течение нескольких дней) расширяющийся во все стороны до десятков сантиметров в диаметре. Края пятна становятся четкими, яркими, красными, приподнятыми над уровнем здоровой кожи. У части больных центр пятна постепенно бледнеет, превращается в кольцевидый, приобретает синюшный оттенок. В области пятна возможны зуд, умеренная болезненность.

При лечении антибиотиками покраснение сохраняется несколько дней, без лечения - до 2 месяцев и более. После его исчезновения возможны слабая пигментация, шелушение.

Стадия II

Развивается у 10-15% инфицированных через несколько недель или месяцев (обычно при отсутствии адекватного лечения). Выражается в поражении нервной и сердечно-сосудистой системы (боли в сердце, сердцебиение), поражении кожи в виде кольцевидных элементов, крапивницы.

Другие изменения: поражения печени, глаз, ангина, бронхит, поражение почек.

Стадия III

Формируется через 1-3 месяца после окончания первых двух фаз (иногда через 6-12 месяцев и более). Болезнь приобретает длительное рецидивирующее течение со слабостью, повышенной утомляемостью, головной болью, повышенной возбудимостью или депрессией, нарушениями сна, поражения различных органов и систем.

Диагностика

Анализ крови

Реакция непрямой иммунофлюоресценции для выявления антител к боррелиям (основной серологический метод в России)

Твердофазный ИФА на антитела к боррелиям (результаты могут быть отрицательными на I стадии заболевания или на фоне антибактериальной терапии и, напротив, ложноположительны при лихорадке скалистых гор, системной красной волчанке, ревматоидном артрите)

ПЦР для выявления белка боррелий в тканях, сыворотке и синовиальной жидкости (наиболее специфичен).

Лечение

Пациенты с болезнью Лайма подлежат госпитализации в инфекционный стационар. Медикаментозная терапия проводится с учетом стадии заболевания. На ранней стадии обычно назначаются антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин) в течение 14 дней, возможен прием амоксициллина. При переходе болезни Лайма во II или III стадию и развитии суставных, неврологических и кардиальных поражений целесообразно использование пенициллинов или цефалоспоринов курсом 21- 28 дней. На фоне антибиотикотерапии может отмечаться реакция Яриша-Герксгеймера, характеризующаяся обострением симптомов спирохетоза в связи с гибелью боррелий и выходом в кровь эндотоксинов. В этом случае антибиотикотерапия на короткое время прекращается, а затем возобновляется в меньшей дозировке.

Профилактика

С целью предупреждения инфицирования клещевым боррелиозом при посещении лесов необходимо надевать защитную одежду; использовать репелленты, отпугивающие клещей; после прогулки по лесу внимательно осмотреть кожные покровы на предмет возможного внедрения кровососущего насекомого. При обнаружении клеща его необходимо удалить самостоятельно с помощью пинцета либо обратиться в ближайший травмпункт для проведения соответствующей манипуляции хирургом.

114. Кампилобактерии и хеликобактерии: биологические свойства, факторы патогенности, характеристика заболеваний, вызванных различными видами кампилобактерий и хеликобактериями. Лабораторная диагностика, профилактика, лечение.

Семейство спирилл – семейство спиралевидно изогнутых палочковидных подвижных бескапсульных гр- хемоорганотрофных аэробных или анаэробных бактерий. Размеры до 60 мкм, Обитают в пресных и морских водах. Некоторые виды ведут паразитический образ жизни, и вызывают заболевания у своих хозяев, в т.ч. и у человека.

Кампилобактерии.

Классификация: извитые и гибкие кл, порядокSpirochaetales, с.Leptospiraceae,p.Campylobacter,C.jejuni,C.laridis,C.coli,C.fetus.

Морфология: Гр-, палочка, спиральная, жгутик на одном или двух полюсах, споронеобразующая, подвижная. ампилобактериоз – острая кишечная инфекция, возбудителями которой являются бактерии кампилобактеры.

Тип питания: хемоорганотроф

Биологические свойства:

а) хорошо растет на простых питательных средах

б) не сбраживает углеводы, источник энергии – АК.

АГ структура: О-, К- и Н-АГ.

Факторы патогенности и патогенез:

а) поверхностные специфические адгезины

б) инвазины (жгутики и муциназа)

в) энтеротоксины (функциональные блокаторы) – нарушает водно-солевой обмен

г) эндотоксин, цитотоксины

Адгезия на энтероцитах при помощи жгутика повреждает клеточную мембрану инвазия в клбактериемия высвобождение токсина общая интоксикация гематогенное обсеменение органов.

Клинические проявления: заболевание начинается остро. Появляется лихорадка, симптомы общей интоксикации и синдром гастроэнтерита(тошноту, боли в эпигастральной области, нередко рвота). Стул обильный, жидкий, пенистый, примеси слизи и крови у взрослых обычно не отмечается. Могут развиться симптомы обезвоживания.

Иммунитет: ГИО, АТ выраженными протективными свойствами не обладают.

Эпидемиология. Источник – больные животные и люди. ОПЗ – алиментарно, возможен контактно-бытовой. Быстро инактивируются при нагревании.

Лабораторная диагностика. Микроскопический метод — окраска 1% водным раствором основного фуксина 10- 20 секунд — выявляют S- образные короткие цепочки, “крылья чайки”. Основной метод — бактериологический — посев испражнений. Культуры идентифицируют по совокупности признаков.

Профилактика: вакцинопрофилактики нет

Лечение: эритромицин и гентамицин

Хеликобактер.

Классификация: извитые и гибкие кл, порядокSpirochaetales, с.Leptospiraceae,p.Campylobacter,C.pyloridis(Helicobacterpylori).

Морфология: Гр-, палочка, лофотрихи, споронеобразующая, подвижная. приводит к аутоиммунному воспалению и образованию язв в желудке и двенадцатиперстной кишке. Н. pylori выделяются в 80% случаев язвенных гастритов.

Тип питания: хемоорганотроф.

Биологические свойства:

а) растут на сложных питательных средах

б) продуцируют каталазу и оксидазу

в) микроаэрофил, капнофил.

АГ структура: О-, К- и Н-АГ.

Факторы патогенности и патогенез:

а) уреаза – образование газовой оболочки, защищающей от кишечного сока

б) фосфолипаза – разрушает фосфолипиды

в) цитотоксин – действует на эпителиальные клетки

г) токсин, нарушающий межклеточные контакты

ж) эндотоксин (ЛПС)

з) белки теплового шока – приводит к аутоиммунному воспалению и образованию язв.

Адгезия пенетрация через слизистую разрушение слоя слизи и облегчение доступа к слизистойHClс образованием эрозий инвазия, разрушение эритроцитов с высвобождением гемина – хемоаттрактанта МБ выделение уреазы и др. ферментов. Гибель МБ высвобождение эндотоксина.

Клинические проявления: язвы, гастриты, предраковые состояния.

Эпидемиология. Представитель нормальной микрофлоры животных. ОПЗ –алиментарно.

Лабораторная диагностика должна быть комплексной, основанной на нескольких тестах. Методы выявления могут быть инвазивными (связанными с необходимостью взятия биоптата слизистой) и неинвазивными (косвенными).

Основные методы выявления H.pylori в биоптатах слизистой.

1.Микроскопические методы (окраска гематоксилином — эозином, акридиновым оранжевым, по Граму, водным фуксином, инпрегнация серебром; фазово — контрастная микроскопия с определением подвижности).

2.Определение уреазной активности.

3.Выделение и идентификация возбудителя на плотных средах (чаще кровяных). Посевы осуществляют на кровяной агар, кровяной агар с амфотеррицином, эритрит — агар с амфотеррицином. Культивируют 5-7 суток при 37о С в микроаэрофильных, аэробных и анаэробных условиях. Принадлежность определяют по морфологии микроорганизмов и их колоний, винтообразной подвижности, росту в микроаэрофильных условиях и отсутствию роста в аэробных и анаэробных условиях и при температурах +25 и +42о С, по наличию оксидазной, каталазной и уреазной активности.

4.Выявление антигенов возбудителя в ИФА.

5.ПЦР- диагностика — наиболее чувствительный и специфичный тест.

Среди неинвазивных методов — “дыхательный тест”, ИФА для выявления IgG и IgA — антител.

Профилактика: вакцинопрофилактики нет

Лечение: полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, фторхинолоны.

115. Возбудители эпидемического и эндемического сыпного тифа, их биологические свойства. Эпидемиология, переносчики, особенности патогенеза, механизм заражения. Лабораторная диагностика и профилактика сыпного тифа.

Сыпной тиф (Typhus exanthematicus) – инфекционная болезнь, вызываемая Rickettsia prowazekii, сопровождающаяся лихорадкой, специфической сыпью, поражением ЦНС и кровеносных сосудов. Антропоноз.

Таксономия. Возбудитель сыпного тифа назван в честь американского ученого Н. Т. Риккетса и чешского ученого С. Провацека, погибших при изучении сыпного тифа. Риккетсии Провацека относятся к отделу Gracilicutes, семейству Rickettsiaceae

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек. Переносчиком возбудителей служит платяная вошь, заражающаяся при кровососании на больном. Риккетсии размножаются в эпителий кишки вши и выделяются в просвет ее кишечника. В слюнных железах, сосательном аппарате вшей риккетсий не содержатся, поэтому с укусом не передаются. Укус вши сопровождается зудом. Человек, расчесывая место укуса, втирает в него фекалии вши, содержащие риккетсий, и таким образом заражается. Следовательно, возникновение и распространение сыпного тифа связаны с вшивостью (педикулезом). Сыпной тиф известен с древних времен, но как самостоятельное заболевание выделен в конце XIX в. Распространен повсеместно. Эпидемии сыпного тифа сопровождают войны, голод, социальные потрясения, т.е. связаны со снижением санитарно-гигиенического уровня и условиями жизни людей. Летальность достигала 80 %. В настоящее время регистрируются спорадические случаи, в основном в виде болезни Брилла.

Патогенез. Риккетсии Провацека попадают в кровь, проникают в клетки эндотелия, выстилающие кровеносные сосуды, размножаются в них, освобождая эндотоксин. Под действием токсина происходит разрушение эндотелиальных клеток, риккетсий вновь поступают в кровь. Поражаются преимущественно мелкие сосуды, капилляры, что ведет к нарушению микроциркуляции в головном мозге, миокарде, почках и других органах и возникновению менингоэнцефалита, миокардита, гломерулонефрита. В организме больных риккетсий могут длительно сохраняться и после выздоровления, что служит причиной появления рецидивных форм сыпного тифа.

Диагностика. Выделение риккетсий из организма больного затруднено. Основным методом диагностики является серологический. Применяют РНГА, РА, РСК, РИФ, ИФА для обнаружения риккетсиозного антигена или антител в различных материалах, взятых от больных. Дифференциальная диагностика сыпного тифа и болезни Брилла основана на феномене иммунологической памяти: при сыпном тифе происходит формирование сначала IgM, а затем IgG; при болезни Брилла – быстрое образование IgG.

Профилактика. Необходимы ликвидация и профилактика вшивости. Специфическая профилактика имеет вспомогательное значение. В настоящее время в Российской Федерации готовится сухая химическая сыпнотифозная вакцина, представляющая собой очищенную концентрированную субстанцию поверхностного антигена риккетсий Провацека. Вакцинацию проводят по эпидемическим показаниям. Показаны прививки медицинскому персоналу, работающему в условиях эпидемий или в научно-исследовательских лабораториях.

116.Возбудитель эпидемического сыпного тифа: переносчики, механизм заражения, особенности патогенеза. Болезнь Брилля, отличие ее от эпидемического сыпного тифа. Лабораторная диагностика и профилактика сыпного тифа.

Возбудитель — Rickettsia prowazekii da Roche-Lima, 1916 относится к семейству Rickettsiaceae, роду Rickettsia. Это мелкие [(0,3-0,6) х (0,8-2,0) мкм] неподвижные грамотрицательные микроорганизмы, окрашиваются по Романовскому — Giemsa или по Gimenez, методами A. Macchiavello в модификации П.Ф. Здродовского и серебрением по М.А. Морозову. R. prowazekii являются внутриклеточными паразитами, у человека они развиваются в цитоплазме эндотелиальных и мезотелиальных клеток. Культивирование риккетсий осуществляется в легких мышей, на хорион-аллантоисной оболочке куриных эмбрионов и клеточных средах.

Возбудители разрушаются при нагревании и воздействии дезинфектантов (лизол, фенол и др.) в обычных концентрациях, но устойчивы к высушиванию и низким температурам, длительно сохраняются в высушенных испражнениях вшей. R. prowazekii чувствительны к ряду антибиотиков — тетрациклину, левомицетину, эритромицину, рифампицину, фторхинолонам.

Тиф сыпной эпидемический — антропонозный трансмиссивный риккетсиоз. Источником и резервуаром возбудителей является больной тифом сыпным эпидемическим или болезнью Brill человек в период риккетсиемии (в течение20-21 дня, по данным Л В. Громашевского). Последние 1-2 дня инкубации, 16-17 дней лихорадочного периода и 1-2дня (до7-8 дней)периода апирексии. Ведущий механизм заражения трансмиссивный. Передача возбудителя от больного человека здоровым лицам осуществляется вшами, в основном платяными (Pediculus humanus corporis), реже головными (P. h. caputis). Трансовариальная передача риккетсий у вшей не установлена. Риккетсий проникают в организм человека при попадании инфицированного риккетсиями материала на конъюнктиву глаз, слизистую оболочку верхних дыхательных путей. В лабораторных условиях возможен и аэрозольный механизм инфицирования. В реликтовых очагах инфекции в Африке обнаружена зараженность R. prowazekii клещей и животных. Зоонозный резервуар R. prowazekii выявлен на юге США (Майями, Флорида) среди летающих белок Glaucomys volans, между которыми риккетсий циркулируют с помощью блох. В указанных очагах в США отмечены единичные случаи заражения людей.

В настоящее время тиф сыпной эпидемический регистрируется преимущественно в странах Африки (Бурунди, Ливия, Марокко, Руанда, Тунис, Эфиопия, ЮАР), Азии (Афганистан, Иран, и др.), Южной и Центральной Америки (Мексика, Перу, Эквадор и др.). В странах Европы и Северной Америки обычно наблюдаются спорадические случаи болезни Brill. Инкубационный период длится 5-25 дней, составляя в среднем 11-14 дней. Сыпной тиф относится к числу острых циклических инфекционных болезней. Выраженность симптомов болезни дает основание различать легкую, средней тяжести (превалирующую) и тяжелую формы сыпного тифа. Известны стертые и субклинические формы инфекции R. prowazekii. Типичный синдром болезни наблюдается при заболевании в форме средней тяжести. У ряда больных отмечается период предвестниюв (недомогание, головная боль, понижение аппетита) длительностью от 6 ч до 2 дней. В начальный период болезни, продолжительностью 3-4 дня, быстро повышается температура тела, достигающая в течение 1-2 дней 39^10 °С. Изредка наблюдается более постепенный подъем температуры до максимального уровня в течение 3-4 дней. В период разгара с 3-4-го дня болезни температурная реакция принимает постоянный (febris continua), реже — ремиттирующий (febris remittens) тип. Характер температурной реакции и степень повышения температуры тела являются важными критериями в оценке тяжести заболевания. Формам средней тяжести соответствует ремиттирующая температура с максимальным подъемом до 38-39 °С. При тяжелом течении болезни температура тела превышает 3 9 °С и приобретает постоянный тип лихорадки. Иногда можно наблюдать «врезы» на температурной кривой. Они отмечаются на 3-4-й день болезни (накануне появления сыпи), на 8-10-й, реже на 12-13-й день. Температура в эти дни снижается на 1-2 °С, но не достигает нормы, самочувствие больных не улучшается, а температура быстро поднимается вновь, нередко до более высоких цифр. Снижение температуры в период реконвалесценции происходит по типу ускоренного лизиса. Она достигает нормы в течение 2-3 дней. Общая продолжительность лихорадочного периода 12-16 дней.

При болезни Brill наблюдается несколько укороченный лихорадочный период. Температура тела у большинства больных не превышает 39 °С. Сохраняется типичный характер температурной кривой. Средняя продолжительность лихорадочного периода у большинства больных (у 75-80%) сокращается вдвое и составляет 8 дней. Одновременно с повышением температуры появляются резкая головная боль, головокружение, бессонница, слабость, тошнота. Характерен вид больного: лицо одутловатое, кожа лица и шеи гиперемирована, глаза блестят, склеры инъецированы («красные глаза на красном лице», «кроличьи глаза»). На 2-3-й день заболевания на слизистой оболочке мягкого неба у основания uvula нередко отмечается сыпь {энантема) в виде вишнево-красных точечных кровоизлияний (симптом Розенберга-Винокурова-Lehndorff). На 3-4-й день болезни (преимущественно при тяжелой форме) на переходной складке конъюнктивы появляются багрово-синеватые пятнышки — конъюнктивальная сыпь (симптом Chiari-Авцына). Высыпание на конъюнктиве может быть замаскировано наличием резко выраженной гиперемии, оно становится более заметным при введении в конъюнктивальный мешок 1-2 капель 0,1% раствора адреналина. В механизме развития гиперемии кожи лица и слизистых оболочек имеет значение расширение сосудов вследствие поражения риккетсиозным токсином симпатических нервных узлов.