НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ
Нарушения проводимости могут быть обусловлены замедлением или прекращением проведения импульса (блокады) по проводящей системе сердца либо ускорением его прохождения (синдромы преждевременного возбуждения). К нарушениям проводимости также относят синдром слабости синусового узла.
Блокада – это замедление или прекращение движения импульса возбуждения по проводящей системе сердца.
Нарушения проводимости сердца могут быть вызваны кардиальными (ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии, пороки сердца, перикардиты, артериальная гипертония, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность и экстракардиальными причинами. В частности, блокады могут развиваться вследствие патологического нервнорефлекторного влияния на сердце со стороны органов дыхания, пищеварения, центральной и периферической нервной системы, эндокринных нарушений, инфекций, травм, электролитного и кислотно-щелочной дисбаланса, интоксикации и лекарственных препаратов.
Взависимости от места возникновения блокады сердца делят на:
желудочковые
наджелудочковые
Наджелудочковые блокады
Синоатриальная блокада
Синоатриальная блокада (САБ) – это нарушение проведения импульса возбуждения в самом синусовом узле, в месте перехода импульса от синусового узла к миокарду правого предсердия.
Эпидемиология. САБ относится к относительно редким вариантам нарушения проводимости.
Этиология. Наиболее частые причины САБ – ИБС, ятрогенные воздействия (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты), перикардиты.
Клиника. Клинические проявления зависят от выраженности САБ. Легкая степень САБ проявляется ощущениями перебоев в работе сердца, одиночными выпадениями пульса и сердечных тонов. Тяжелая степень САБ может вызывать длительные синусовые паузы и выраженные гемодинамические нарушения, приступы Морганьи-Эдемса-Стокса, брадиаритмический шок (при острых или рецидивирующих вариантах), застойную сердечную недостаточность (при хронических формах).
Электрокардиография. Характерный признак САБ – наличие синусовых пауз (рис. 1) различной продолжительности. При этом выпадает полностью комплекс РQRST, а удлиненный интервал Р-Р кратен нормальному.
Лечение. Если САБ вызывает нарушение гемодинамики, применяют электрокардиостимуляцию (временную или постоянную).
48
Рис. 1. Синоатриальная блокада, синусовая пауза длительностью 3679 мс.
Атриовентрикулярные блокады
Атриовентрикулярная блокада (АВБ) – это нарушение проведения импульса возбуждения между предсердиями и желудочками.
Эпидемиология. В общей популяции при суточном холтеровском мониторировании ЭКГ различные варианты АВБ находят почти у 10% обследованных лиц.
Этиология. Наиболее частые причины АВБ – различные формы ИБС, миокардиты, ревматизм, врожденные пороки сердца, ятрогенные воздействия (ААП, сердечные гликозиды). Иногда легкие формы АВБ находят у лиц без органической сердечной патологии.
Патогенез. Блокада проведения импульса возбуждения может наступать в самом атриовентрикулярном узле (проксимальный вариант) или в системе Гиса-Пуркинье (дистальный вариант).
Классификация. Выделяют три степени АВБ, причем вторая степень имеет три типа (Мобитц 1, Мобитц 2 и далекозашедший).
Клиника. АВБ 1-й степени клинически не проявляется. При АВБ 2-й степени первого и второго типов (Мобитц 1 и Мобитц 2) могут появиться ощущения остановки или перебоев в работе сердца, пульс становится неритмичным. У больных с далекозашедшей АВБ 2 степени и АВБ 3-й степени (полной) возникает брадиаритмия и связанные с ней гемодинамические расстройства – острые (к примеру, приступы Морганьи-Эдемса-Стокса) или хронические (застойная сердечная недостаточность).
Электрокардиография. Для АВБ 1-й степени (рис. 2) характерно удлинение интервала PQ (>0,20 с) без выпадения желудочкового комплекса QRS. Для АВБ 2 степени первого типа (Мобитц 1) характерна периодика Самойлова-Венкебаха – нарастающее удлинение интервала PQ с последующим одиночным выпадением комплекса QRS (рис.3).
Рис. 2. АВБ 1-й степени (интервал PQ=0,28 с)
49
Рис. 3. АВБ 2-й степени 1 типа (Мобитц 1)
При АВБ 2-й степени второго типа (Мобитц 2) также наблюдаются одиночные выпадения комплекса QRS, но интервал PQ при этом стабильно одинаков (рис. 4).
Рис. 4. АВБ 2-й степени 2 типа (Мобитц 2)
В отличие от блокады Мобитц 2, при далекозашедшей АВБ 2-й степени выпадает как минимум каждый второй желудочковый комплекс, а соотношение зубцов Р (возбуждение предсердий) и комплексов QRS (возбуждение желудочков) составляет 2:1, 3:1 и более. По частоте желудочковых сокращений, чаще всего, наблюдается брадикардия (рис. 5).
При АВБ 3-й степени (полной) предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга, почти всегда имеется желудочковая брадисистолия (рис. 6).
Дистальный вариант АВБ сопровождается уширением комплекса QRS ( 0,12 c).
Рис. 5. Далекозашедшая АВБ 2-й степени, соотношение Р к QRS – 2:1 (V-25мм/с)
Рис. 6. АВБ 3-й степени (полная). Полное несоответствие зубцов Р к комплексам QRS.
Лечение. При остро возникшей АВБ любой степени без нарушения гемодинамики лечебные мероприятия в основном направляют на борьбу с ее причиной. Если же острая АВБ вызывает нарушение гемодинамики (обычно это блокада 2 степени второго или третьего типа или полная АВБ), дополнительно применяют:
атропин (0,5–2 мг в/в);
дофамин (2–20 мг/кг/мин в/в) или адреналин (2-10 мкг/мин в/в) – если АВБ сопровождается гипотонией;
эуфиллин (аминофиллин) – 250 мг в/в струйно за 1 – 2 мин;
временную электрокардиостимуляцию.
При гемодинамически значимых хронических или рецидивирующих АВБ необходима имплантация постоянного электрокардиостимулятора.
50