РЕВМАТИЗМ

Ревматизм (ревматическая лихорадка) – это системное, иммунное, асептическое воспалительное заболевание соединительной ткани, возникающее как отсроченное следствие стрептококковой (обычно глоточной) инфекции. Оно поражает суставы, центральную нервную систему, кожу и подкожные ткани, но главная опасность ревматизма заключается в поражении сердца.

Эпидемиология. В большинстве случаев ревматизм начинается в возрасте 5-15 лет. Чаще (70%) болеют женщины.

Этиология. По современным воззрениям, ревматизм представляет собой заболевание, индуцируемое -гемолитическим стрептококком группы А. «Воротами» при ревматизме, как правило, служит глотка (экссудативный стрептококковый фарингит). В развитии заболевания определенную роль играют генетические (наличие аллоантигенов к - лимфоцитам) и социальные (плохие материально-бытовые условия) факторы.

Патогенез. Механизм, в соответствии с которым стрептококк запускает патологический процесс, остается неизвестным. Предполагают, что некоторые М-серотипы-гемолитического стрептококка имеют антигенное сходство с макроорганизмом. При внедрении таких серотипов в организм человека образуются антистрептококковые антитела, перекрестно реагирующие с тканями сердца и других органов. Системность поражения при ревматизме связана с длительной циркуляцией формирующихся иммунных комплексов и их фиксацией в различных органах и тканях.

Таким образом, ревматизм в настоящее время рассматривается как аутоиммунное заболевание, индуцируемое стрептококком.

Патологическая анатомия. При ревматизме развивается системное воспалительное поражение соединительной ткани, причем основные патологические изменения происходят в сердце. Они проявляются эндокардитом, миокардитом и перикардитом.

Классификация. В классификации ревматизма указываются:

фаза болезни (острая – «острая ревматическая лихорадка», хроническая – «хроническая ревматическая болезнь сердца»);

активность воспалительного процесса (активный – I, II, III степени, неактивный);

клинические проявления заболевания (кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные узелки и т.д.);

последствия (порок сердца, без порока сердца);

наличие и выраженность сердечной недостаточности (стадия, функциональный класс).

Клиника. В типичных случаях ревматизм начинается (активизируется, рецидивирует) через 1-3 недели (иногда через несколько дней) после перенесенной стрептококковой (обычно носоглоточной) инфекции. Среди общих симптомов заболевания отмечаются лихорадка, слабость, утомляемость, потливость, анорексия, снижение массы тела.

Косновным признакам ревматизма относят:

кардит;

полиартрит;

хорею;

кольцевидную эритему;

подкожные узелки.

93

Кардит. Кардит может быть первичным (при первой атаке ревматизма), возвратным (при последующих), с пороком сердца и без него. Течение кардита широко варьирует – от стремительного фатального, до вялого малосимптомного, латентного. В воспалительный процесс вовлекаются все структуры сердца – эндокард, миокард и перикард (рис. 1).

Рис. 1. ЭхоКГ больного ревмокардитом (жидкость в полости перикарда).

Для кардита характерны следующие признаки:

появление новых или изменение старых шумов;

несоответствующая лихорадке тахикардия;

кардиомегалия;

ритм галопа;

нарушения ритма (экстрасистолия, фибрилляция предсердий) и проводимости (атриовентрикулярные блокады различной степени) сердца;

шум трения перикарда, появление выпота в его полости;

возникновение или усугубление признаков сердечной недостаточности;

формирование клапанного порока сердца.

Полиартрит. При остром течении заболевания развивается типичный реактивный синовит с выпотом в полость сустава, отеком и гиперемией периартикулярных тканей, выраженной болью и ограничением движений. Типичными являются поражение крупных суставов конечностей, мигрирующий, летучий характер артрита, симметричность процесса и его полная и быстрая (под влиянием лечения) обратимость. Достаточно часто, особенно при повторных атаках ревматизма, бывает не артрит, а артралгия.

Хорея – это проявление ревматического поражения центральной нервной системы, которое характеризуется мышечной слабостью, бесцельными и беспорядочными движениями, эмоциональной нестабильностью. В тяжелых случаях могут возникнуть расстройство ходьбы, параличи, потеря способности к передвижению. Интересно, что хаотические и непроизвольные подергивания мышц конечностей и мимической мускулатуры исчезают во время сна больного.

Кольцевидная (анулярная) эритема – представляет собой розово-красные пятна до 5-7 см в диаметре кольцевидной (реже звездчатой) формы, бледнеющие при надавливании, не сопровождающиеся зудом и уплотнением кожи. Типичная локализация – живот, грудь, спина, конечности. Характерно спонтанное исчезновение и редкое рецидивирование.

Подкожные ревматические узелки представляют собой плотные, округлые, размером от нескольких миллиметров до 1-2 см, безболезненные образования в периартикулярных тканях. Наблюдаются редко, в основном у больных с возвратным ревмокардитом. Образовавшись, исчезают через несколько дней (недель).

Другие проявления. Крайне редко развиваются ревматический полисерозит (плеврит, перитонит, перикардит), васкулит с поражением легких и почек, а также пневмониты.

94

Дополнительные методы исследования

Лабораторные данные. Специфических тестов, характерных для ревматизма нет, однако с помощью лабораторных данных можно определить наличие воспалительного процесса и степень его выраженности. В частности, у больных с активным ревматизмом в крови нередко выявляют:

лейкоцитоз (нейтрофильный);

ускорение СОЭ;

С-реактивный белок;

повышение титров противострептококковых антител и анти-О стрептолизинов, из зева таких больных часто высевают -гемолитический стрептококк группы А.

Электрокардиография. Выявляются различные нарушения ритма (синусовая тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий) и проводимости сердца (рис. 2). В частности удлинение интервала PQ свыше 0,2 с относят к малым диагностическим критериям ревматизма (критериям Джонса).

Рис. 2. ЭКГ больного ревматизмом (АВБ 1 степени). Скорость регистрации – 25

мм/сек, PQ – 0,36”.

Эхокардиография. Метод является информативным в выявлении кардита и клапанных изменений, особенно при использовании в динамике (рис. 3). Эхокардиографическими признаками ревматического эндокардита могут быть краевое утолщение створок клапанов, их пролабирование, клапанная регургитация.

Рис. 3. ЭхоКГ больного ревматизмом (пролабирование и утолщение створок митрального клапана).

Диагноз. Эксперты ВОЗ рекомендуют основывать диагноз ревматизма на критериях американского ревматолога Джонса (T.D. Jones).

95

Диагноз ревматизма считается вероятным у больных, недавно перенесших стрептококковую инфекцию, при наличии у них двух больших либо одного большого и двух малых критериев.

Лечение. Как правило, лечение ревматизма должно быть трехэтапным (стационар,

местный санаторий, поликлиника).

Лечение активного ревматизма проводят в стационаре, желательно специализированном. Показаны постельный режим (особенно при ревмокардите) и назначение антибиотика (пенициллин, эритромицин) на 10-14 дней для санации организма больного от стрептококковой инфекции.

Основа терапии ревматизма – стероидные и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Кортикостероиды показаны при первичном ревмокардите, высокой активности возвратного процесса. При появлении сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и проводимости проводят соответствующее лечение.

Течение и прогноз. При первой атаке заболевания порок сердца формируется примерно у 20-25% больных. Если острая ревматическая лихорадка не закончилась пороком сердца, то в дальнейшем поражение клапанов, как правило, не происходит. С другой стороны, если начало заболевания сопровождалось тяжелым кардитом, то в последующем наблюдается прогрессирующее поражение клапанного аппарата сердца.

Профилактика. Первичная предусматривает комплекс мер по предупреждению заболеваемости ревматизмом здоровых лиц:

улучшение социальных условий жизни населения;

пропаганда здорового образа жизни (физкультура, спорт, закаливание);

выявление носителей стрептококковой инфекции и своевременная их санация;

обязательное лечение острых стрептококковых инфекций антибиотиками. Для этого используются пенициллин (1-2 млн. МЕ/сут. – 10 дней), амоксициллин или эритромицин.

Вторичная заключается в длительном, часто пожизненном (хотя общепринятой точки зрения на длительность такой терапии нет) применении бициллина или экстенциллина (бициллин-5 по 1.5 млн МЕ в/м каждые 3-4 недели). В частности, Американский Коллегия Ревматологов при наличии ревмокардита рекомендует непрерывную профилактическую бициллинотерапию на протяжении 10 лет (или до 25-летнего возраста больного); без ревмокардита – 5 лет (или до 18-летнего возраста).

В связи с тем, что больные ревматическими пороками сердца входят в группу высокого риска развития инфекционного эндокардита, в целях его профилактики им назначаются антибиотики при проведении диагностических и лечебных мероприятий, сопровождающихся бактериемией.

Вопросы для самоконтроля

1. В настоящее время эксперты ВОЗ рекомендуют основывать диагноз ревматизма на критериях Джонса (T.D. Jones), предложенных в 1944 году. В 2002 году эти критерии были в очередной раз пересмотрены и уточнены. Выделяют «большие» и «малые» критерии.

Какой из перечисленных признаков не относится к большим критериям?

A.Кардит

B.Полиартрит

C.Лихорадка

D.Кольцевидная эритема

E.Подкожные узелки

96

2.Какой признак наиболее часто указывает на воспаление сустава?

A. Болевой синдром

B. Скованность движений C. Крепитация

D. Припухлость и локальное повышение температуры над суставом E. Пролиферативная дефигурация сустава

3.Назовите признак, не входящий в малые признаки ревматизма Джонса (модификация и пересмотр 2002 г.).

A. Артралгия B. Лихорадка

C. Увеличение СОЭ или появление С-реактивного белка D. Увеличение интервала PQ

E. Кольцевидная эритема

4.При аускультации пациента Б., 30 лет, с подозрением на ревматический порок сердца, выявлен диастолический шум. Эпицентр шума регистрировался у мечевидного отростка, шум усиливался на вдохе, в подмышечную зону не распространялся.

Такая аускультативная картина наблюдается при:

A. Митральном стенозе

B. Аортальной недостаточности C. Митральной недостаточности D. Трикуспидальном стенозе

E. Аортальном стенозе

5.Какой клапан чаще всего поражается при ревматической болезни сердца?

A.Митральный

B.Аортальный

C.Легочной артерии

D.Трикуспидальный

E.Частота поражения клапанов одинакова

97