заболевания (при крупноочаговом инфаркте) больных переводят в отделение реабилитации (к этому времени они должны проходить в течение суток 500 – 1000 м в 2 –3 приема и подниматься на один этаж). Дальнейшая реабилитация больных продолжается в загородном кардиологическом санатории (перед направлением в который им проводится нагрузочная проба), и завершается она в условиях поликлиники.

Течение и прогноз. Примерно у 10% больных с нестабильной стенокардией развивается инфаркт миокарда, а у 5 % внезапная смерть.

Медикаментозная терапия при стенокардии эффективна у 75 – 85 % больных. В остальных случаях используют хирургические методы лечения.

Согласно прогностической классификации Киллипа (табл. 2), прогноз больных с инфарктом миокарда зависит от выраженности гемодинамических нарушений.

Профилактика. Своевременное выявление и устранение ФР ИБС являются основой первичной профилактики. Наряду с устранением (коррекцией) таких факторов при вторичной профилактике ИБС, важную роль играют медикаменты (аспирин, клопидогрель,-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины, антагонисты альдостерона). Эти препараты способны не только увеличить выживаемость больных, перенесших инфаркт миокарда, но и значительно повысить качество их жизни.

Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром (ОКС) – это временный диагноз, который выставляется больным ишемической болезнью сердца (ИБС) при резком возрастании частоты и тяжести приступов ишемии сердечной мышцы.

Этот термин, появившийся в последние годы, включает в себя нестабильную стенокардию (НС) и инфаркт миокарда (ИМ). Диагноз ОКС является временным, он устанавливается после записи ЭКГ в первые часы (минуты) ИМ или НС, когда врач еще полностью не уверен в диагнозе, а лечебные мероприятия необходимо проводить немедленно.

Эпидемиология. ИБС страдает более 10% взрослых и у каждого из них может развиться ОКС.

Этиология. В основе ИБС лежит коронарный атеросклероз. Наиболее распространенными и агрессивными ФР развития атеросклероза являются курение, сахарный

70

диабет, артериальная гипертония, дислипидемия, адинамия, избыточная масса тела, отягощенная наследственность и пожилой возраст.

Патофизиология. При ИБС в стенке коронарной артерии формируется атеросклеротическая бляшка, состоящая из пастообразного ядра и фиброзной капсулы. Часть капсулы, выпячивающаяся в просвет коронарной артерии, носит название покрышки бляшки, внешняя сторона которой выстлана эндотелием. Если просвет коронарной артерии из-за такой бляшки уменьшается на 50% и более, то у больного появляются симптомы ИБС, как правило, в виде стабильной стенокардии напряжения.

При ОКС атеросклеротическая бляшка становится «нестабильной» – в эндотелии покрышки появляются дефекты (трещины, эрозии, язвы) что сопровождается образованием тромбоцитарных тромбов, уменьшением просвета коронарной артерии и усилением ишемии миокарда. При сквозном разрыве покрышки бляшки и контакте ее ядра с кровью формируется фибринный тромб, вызывающий полную окклюзию коронарной артерии.

Классификация. В зависимости от изменений на ЭКГ выделяют ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСПST) и ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПST).

В первом случае весьма вероятно развитие крупноочагового ИМ, во втором – мелкоочагового ИМ или НС. Патофизиологическую основу ОКСБПST составляет дефект в эндотелии покрышки атеросклеротической бляшки с формированием тромбоцитарного тромба. В основе ОКСПST лежит сквозной разрыв покрышки бляшки, контакт ее ядра с кровью с образованием фибринного тромба, полностью закрывающего просвет коронарной артерии.

Клиника. Ишемическое повреждение и гибель кардиомиоцитов проявляется болевым синдромом, электрической нестабильностью миокарда (острыми аритмиями и блокадами сердца) и сердечной недостаточностью.

Основное проявление ОКС – болевой синдром. В большинстве случаев боль носит давящий, сжимающий характер и локализуется за грудиной. Она может иррадиировать влево (левая половина грудной клетки, лопатка, плечо, предплечье, кисть), вправо (те же места, что и слева), вверх (ключицы, шея, челюсти, голова), вниз (мечевидный отросток, эпигастральная зона, подреберья) и кзади (межлопаточная зона, задняя часть шеи, затылок).

Иногда боли за грудиной нет, а она локализуется в какой-то зоне иррадиации. В редких случаях боль вообще может отсутствовать, а вместо нее будут ее «заменители» - слабость, потливость, удушье, обморок, головокружение, изжога, тошнота, рвота, сердцебиение и т.д.

Все же у подавляющего числа больных ИБС ишемия миокарда проявляется типичным загрудинным болевым синдромом.

При стабильной стенокардии болевые приступы стереотипны по провоцирующим факторам (уровню физической нагрузки), длительности, интенсивности и реакции на лечебные мероприятия (прием нитроглицерина).

При ОКС, в отличие от стабильной стенокардии напряжения, болевые приступы теряют свою стереотипность, становятся чаще, интенсивнее, продолжительнее, «легче» провоцируются и труднее устраняются.

Дополнительные методы исследования.

Помимо клиники, ЭКГ является основным диагностическим критерием ОКС. Для ОКСПST характерна элевация сегмента ST на 1 мм и более не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ, либо появление острой полной блокады левой ножки пучка Гиса (рис.9).

71

Рис. 9. ЭКГ больного с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST во всех грудных отведениях с максимальной элевацией (до 4-5 мм) в V2-V4.

При ОКСБПST положение сегмента ST либо не меняется, либо возникает его депрессия и изменяется (уплощение, инверсия) зубец Т (рис.10).

Рис. 10. ЭКГ больного с ОКС без подъема сегмента ST

Остальные диагностические методы – исследование маркеров повреждения миокарда (миоглобина, тропонинов, МВ-фракции креатинфосфокиназы), коронарография, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки используется в качестве дифференциальной диагностики ИМ, НС и выявления неишемических болезней сердца и некардиальной патологии.

Диагноз. Наличие типичной клиники и изменений на ЭКГ достаточно для диагностики

ОКС.

Дифференциальный диагноз. ОКС дифференцируют с перикардитом, миокардитом, расслоением стенки аорты, пневмотораксом, ТЭЛА, плевритом, опоясывающим лишаем, остеохондрозом, спазмом пищевода, гастроэзофагеальным рефлюксом, панкреатитом, язвенной болезнью желудка, желчной коликой, синдромом ранней реполяризации желудочков и стресс-тревожными расстройствами.

Лечение. При появлении типичной загрудинной ангинозной боли больной должен прекратить физическую нагрузку, сесть (безопасная поза с наименьшей преднагрузкой на сердце) и, если боль не проходит, принять нитроглицерин (сублингвально таблетку или спрей). Если спустя 5 минут приступ не проходит, следует разжевать и проглотить 300 мг аспирина, вызвать «скорую помощь», продолжая прием нитроглицерина каждые 5 минут. Врач «скорой помощи» должен осмотреть больного, записать и оценить ЭКГ.

72

При диагностировании ОКС, необходимо снять болевой синдром (наилучшим средством в данном случае являются наркотические анальгетики – морфин) и максимально быстро госпитализировать больного в отделение неотложной кардиологии.

При ОКСПST необходимо максимально быстро восстановить коронарный кровоток. С этой целью используют тромболизис, баллонную ангиопластику или стентирование коронарных артерий.

Одновременно для профилактики тромбообразования к терапии аспирином добавляют антитромбоцитарный препарат клопидогрель и антикоагулянт (клексан, фраксипарин или арикстру). В комплекс терапии таких больных включают β-адреноблокаторы, статины, ингибиторы АПФ и антагонисты альдостерона (инспра).

Больным ОКСБПST тромболизис не проводят, а остальная терапия аналогична терапии больных с ОКСПST.

Прогноз. Прогноз при ОКС зависит от быстроты его выявления и оказания оптимальной помощи. Чем раньше восстановлен коронарный кровоток, тем меньше объем поражения миокарда, тем меньше летальность и лучше непосредственные и отдаленные результаты лечения. В современных клиниках при современных технологиях лечения летальность при ОКС не превышает 3 – 4%.

Профилактика. Первичная профилактика заключается в своевременном выявлении и устранении ФР ИБС. С целью вторичной профилактики больным, перенесшим ОКС, показаны антиагреганты (аспирин, клопидогрель, прасугрель), статины, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты альдостерона.

Вопросы для самоконтроля

1. Средняя ЭКГ с ЧСС 136 в мин, записана у пациента 37 лет в момент 15-минутного приступа давящей боли за грудиной. Верхняя ЭКГ с ЧСС 86 в мин записана у него до приступа, нижняя - с ЧСС 92 в мин - после окончания приступа.

Для какого заболевания характерны изменения на ЭКГ (оценить в динамике)?

A.Крупноочагового инфаркта миокарда

B.Мелкоочагового инфаркта миокарда

C.Стенокардии покоя

D.Стенокардии напряжения

E.Спонтанной стенокардии.

73

2. У больного С., находившегося в неврологической клинике по поводу шейногрудного остеохондроза, в покое возник очередной приступ давящей боли в межлопаточной области и ключицах, с удушьем и потливостью, длившийся около получаса. 2 верхние ЭКГ записаны за сутки до приступа, две нижние - через сутки после. Изменения на ЭКГ, возникшие после приступа сохранялись около 3 недель, они сопровождались повышением содержания в крови уровня тропонинов Т и I.

Какое это заболевание?

A.Шейно-грудной остеохондроз

B.Стенокардия покоя

C.Спонтанная стенокардия

D.Мелкоочаговый инфаркт миокарда

E.Крупноочаговый инфаркт миокарда.

3. 2 верхние ЭКГ (мониторные отведения) с ЧСС 54 в мин., записаны в момент 15 минутного приступа давящей боли за грудиной у пациента 44 лет. 2 нижние ЭКГ с ЧСС 52 в мин записаны после приступа. До приступа, в момент и после его окончания больной лежал, АД при этом не изменялось. Уровень тропонинов Т и I был нормальным.

74

Для какого заболевания характерны изменения на ЭКГ (оценить в динамике)?

A.Крупноочагового инфаркта миокарда

B.Мелкоочагового инфаркта

C.Стенокардии покоя

D.Стенокардии напряжения

E.Спонтанной стенокардии

4. Две верхние ЭКГ с ЧСС 57 в мин. (мониторные отведения) записаны у пациента 39 лет в момент 30 минутного приступа давящей боли за грудиной, 2 нижние ЭКГ с ЧСС 70 мин - после его окончания. До приступа, во время его и после больной лежал, АД при этом не изменялось. Подобные приступы наблюдаются в течение 2-х месяцев, преимущественно ночью с частотой 1-2 раза в неделю.

О какой стенокардии следует думать в данном случае?

A.Стенокардии покоя

B.Стенокардии напряжения

C.Спонтанной стенокардии

D.Впервые возникшей стенокардии

E.Прогрессирующей стенокардии

75

5. У больного 45 лет, страдающего ИБС, стенокардией напряжения и артериальной гипертонией развился приступ давящей загрудинной боли. Спустя 10 мин. записана ЭКГ (мониторные отведения). Пульс 130 в мин-1, АД 160/90 мм рт. ст.

Комбинацию каких 2 препаратов следует использовать для купирования такого приступа?

A.Валидол + корвалол;

B.Нитроглицерин + нифедипин;

C.Нитроглицерин + пропранолол;

D.Нифедипин + валидол;

E.Коргликон + АТФ.

6.Больной К., 60 лет, страдает стабильной стенокардией напряжения. Эти приступы возникают при ходьбе по ровному месту в нормальном темпе на расстояние свыше 500 метров, подъеме по лестнице более чем на 1 этаж.

Какой функциональный класс такой стенокардии?

A. I B. II C. III D. IV E. V

7.У больного инфарктом миокарда левого желудочка записана ЭКГ.

Определите по ЭКГ данным локализацию инфаркта миокарда:

A.передняя

B.боковая

C.нижняя (задне-диафрагмальная)

D.задняя (задне-базальная)

E.правого желудочка

8.У больного инфарктом миокарда спустя час с момента начала заболевания внезапно наступила потеря сознания, остановка дыхания, пульс и АД не определялись. Начатые реанимационные мероприятия (прекардиальный удар, закрытый массаж сердца, электрическая дефибрилляция, введение адреналина, искусственная вентиляция легких) оказались безуспешными. Смерть пациента, по предположению врачей, участвовавших в реанимации, наступила от «самого частого осложнения инфаркта миокарда».

Какое осложнение инфаркта миокарда является самым частым?

A. кардиогенный шок B. аневризма сердца C. отек легких

D. нарушения ритма E. синдром Дресслера

9.Больной К., 40 лет, находившийся в кардиологическом отделении (3 неделя крупноочагового передне-бокового инфаркта миокарда) в связи с резким ухудшением состояния (рецидив болей в области сердца, усугубление сердечной недостаточности, повышение температуры) был тщательно обследован. На ЭКГ появился подъем сегмента ST

вотведениях I, II, аVF, V1-V6, эхокардиографически выявлена жидкость в полости перикарда, рентгенологически – жидкость в плевральной полости справа с инфильтратом в прикорневой зоне. В анализе крови найдены лейкоцитоз и ускоренное СОЭ.

Какой ваш диагноз?

A. рецидив инфаркта миокарда B. повторный инфаркт миокарда C. плевропневмония

D. тромбоэмболия легочной артерии E. синдром Дресслера

10.Ишемически значимым (характерным для ишемии миокарда, например, во время приступа стенокардии) изменением сегмента ST считается его снижение (депрессия) на:

A. ≥0,05 мВ (0,5 мм)

B. ≥0,1 (1,0 мм) C. ≥0,15 (1,5 мм) D. ≥0,2 (2,0 мм) E. ≥0,25 (2,5 мм)

11.На ЭКГ больного с подозрением на инфаркт миокарда имелось нарушение внутрижелудочковой проводимости (блокада), которое, по мнению кардиолога, в наибольшей степени затрудняло диагностику заболевания.

Какое это нарушение?

A. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) B. Блокада задней ветви ЛНПГ

C. Левая бифасцикулярная блокада (полная блокада ЛНПГ) D. Полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ)

E. Неполная блокада ПНПГ

77

12. Для какой локализации инфаркта миокарда левого желудочка характерны изменения, приведенные на ЭКГ?

A.Передней

B.Боковой

C.Нижней (задне-диафрагмальной)

D.Задней (задне-базальной)

E.Перегородочной

13.Препараты из группы тромболитиков (стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза, метализе) способны растворить фибринный тромб, возникший в коронарной артерии при крупноочаговом инфаркте миокарда (Q-инфаркте миокарда).

До какого времени от начала заболевания их целесообразно применять?

A. До 2 часов

B. До 4 C. До 6

D. До 12 E. До18

14.Больной Б., 50 лет, страдающий стабильной стенокардией напряжения, по рекомендации кардиолога постоянно принимает несколько препаратов.

Какой из них способен снизить риск развития инфаркта миокарда и летальность у таких больных?

A. Аспирин B. Верапамил

C. Нитросорбид D. Рибоксин

E. Корвалол

15.Некроз кардиомиоцитов, возникающий при инфаркте миокарда, сопровождается повышением уровня биохимических маркеров повреждения миокарда (КФК, МВ-фракции КФК, тропонинов, ЛДГ, АсАТ).

Какой из этих маркеров наиболее чувствителен и специфичен в диагностике инфаркта миокарда?

A.КФК (креатинфосфокиназа)

B.МВ-фракция КФК

C.АсАТ (аспартатаминотрансфераза)

D.Тропонины

E.ЛДГ (лактатдегидрогеназа)

78