В ряде случаев при лечении тяжелого ОЛ, рефрактерного к традиционной терапии, с успехом применяют внутриаортальную баллонную контрпульсацию и искусственную вентиляцию легких.

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок (КШ) – это острая СН, сопровождающаяся артериальной гипотонией и гипоперфузией тканей

Самыми частыми причинами КШ являются инфаркт миокарда, острые клапанные дисфункции (повреждение), внутрисердечные разрывы, тампонада сердца, тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца.

В типичных случаях КШ систолическое АД падает ниже 80 (90) мм рт. ст. (хотя при исходной артериальной гипертонии оно может быть и более высоким), снижается пульсовое АД (менее 20-25 мм рт. ст.) и среднее АД (на 30 мм рт. ст. и более). Гипоперфузия органов и тканей проявляется нарушением психики (заторможенность, адинамия, чувство страха) и олигурией (снижение диуреза менее 20-30 мл/ч). Длительная гипоперфузия, ограничивающая поступление кислорода и питательных веществ в ткани организма, заканчивается повреждением и некрозом клеток, системной органной дисфункцией и смертью больного.

Лечебные мероприятия, направленные на борьбу с КШ, включают в себя:

1.Терапию кислородом.

2.Коррекцию (устранение) причины, вызвавшей шок (срочная реваскуляризация миокарда при инфаркте, электрическая кардиоверсия при тахиаритмиях, электрическая кардиостимуляция при брадиаритмиях, перикардиоцентез при тампонаде сердца, ушивание разрывов сердца, клапанное протезирование, борьба с гиповолемией, болью и т.д.).

3.Внутривенное капельное введение симпатомиметических аминов – дофамина (3-50 мкг/кг/мин), добутамина (3-40 мгк/кг/мин) или норадреналина (4-15 мкг/мин). При неэффективности этих препаратов возможно использование ингибиторов фосфодиэстеразы – амринона или милринона.

4.Контрпульсацию (внутриаортальную баллонную или наружную).

5.Трансплантацию сердца (последние два метода применяются только в специализированных кардиологических центрах).

Несмотря на использование современных методов, прогноз при КШ остается весьма серьезным – летальность достигает 30-90%.

Вопросы для самоконтроля

1. Препараты какой группы вместе с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или антагонистами рецепторов к ангиотензину II (APAII), антагонистами рецепторов к альдостерону, сердечными гликозидами, диуретиками, блокаторами β-адренергических рецепторов (БАB. и/или ингибиторами If-каналов синусового узла считаются основными при лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН)?

A.Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)

B.Антиаритмические средства

C.Цитопротекторы

D.Омега – 3 полиненасыщенные жирные кислоты

E.Статины

121

2.Оптимальной дозой диуретика при лечении сердечной недостаточности считается такая, при которой больной ежедневно теряет за счет увеличения диуреза:

A. 500 г массы тела

B. 1000 г C. 2000 г D. 3000 г E. 5000 г

3.У больного Г., 47 лет, внезапно началась одышка, перешедшая в удушье, появилось клокочущее дыхание, выделение пены изо рта. Пульс 80 в мин-1, ритмичен, АД 150/100 мм рт. ст., в легких с обеих сторон множество влажных хрипов. В анамнезе ИБС, гипертоническая болезнь, обструктивный бронхит.

Какой препарат вы используете первым при оказании помощи такому больному?

A. Нитроглицерин B. Фуросемид

C. Морфин

D. Пеногаситель E. Дигоксин

4.Какой признак не входит в перечень показаний к назначению сердечных гликозидов при сердечной недостаточности?

A. Дилатация полости желудочков

B. Диастолическая дисфункция левого желудочка C. Систолическая дисфункция левого желудочка D. Фибрилляция/трепетание предсердий

E. Ритм «галопа»

5.У больных с хронической сердечной недостаточностью приступы кардиальной астмы и отек легких часто развиваются ночью во время сна.

Это связано с:

A. Увеличением постнагрузки B. Увеличением преднагрузки

C. Влиянием парасимпатической нервной системы D. Поверхностным дыханием

E. Кошмарными сновидениями

6.В клинику доставлен больной С., 44 лет, с подозрением на сердечную недостаточность. При осмотре были выявлены отеки, асцит, экстрасистолическая аритмия, при аускультации – ритм галопа (S3), хрипы в легких.

Какой физикальный признак сердечной недостаточности считается наиболее значимым в данном случае?

A. Отеки B. Асцит

C. Нарушение ритма сердца D. Ритм галопа (S3)

E. Хрипы в легких

7.Снижение больным потребления поваренной соли считается одним из важных немедикаментозных методов лечения сердечной недостаточности.

До каких пределов должен быть ограничен прием соли при наличии явных признаков сердечной недостаточности?

122

A.≤ 1 г/сут.

B.≤ 2

C.≤ 4

D.≤ 6

E.≤ 8

8.При наличии каких состояниях больному с хронической сердечной недостаточностью, вызванной ИБС, следует рекомендовать постоянный прием непрямых антикоагулянтов?

A. Стойкой синусовой тахикардии

B. Желудочковой экстрасистолии высоких градаций

C. Мерцательной аритмии (фибрилляция/трепетание предсердий) D. Наджелудочковой экстрасистолии

E. Дилатации полостей сердца

9.Третий (патологический) тон сердца - характерный признак сердечной недостаточности - лучше всего выслушивается в области верхушки сердца на выдохе при задержке дыхания.

Какое положение тела больного повышает вероятность его определения?

A. Стоя B. Сидя

C. Лежа на спине D. На левом боку E. На правом боку

10.У пациента К., 48 лет, имеются застойные явления в большом и малом кругах кровообращения, фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. На верхушке сердца определяются хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, мезодиастолический шум, над легочной артерией – акцент II тона. По данным ЭхоКГ площадь митрального отверстия около 0,5 см2, градиент давления на митральном клапане – 25 мм рт. ст.

Препараты какой группы опасно назначать данному пациенту?

A. Сердечные гликозиды B. Диуретики

C. Ингибиторы АПФ D. β-адреноблокаторы

E. Блокаторы рецепторов к альдостерону

11.Какие препараты при длительном приеме способны замедлить или предотвратить развитие сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда?

A. Антагонисты кальция B. Сердечные гликозиды

C. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента D. Антиаритмические препараты

E. Антикоагулянты

12.Какой антиаритмический препарат, применяемый длительно в небольших дозах, способен увеличить продолжительность жизни больных с тяжелой сердечной недостаточностью?

A. Новокаинамид B. Хинидин

C. Этмозин

123

D.Амиодарон

E.Флекаинид

13.У больного, перенесшего крупноочаговый инфаркт миокарда, симптомы сердечной недостаточности (одышка, ритм галопа, периферические отеки и т.д.) наблюдаются в покое и он не в состоянии переносить даже минимальную физическую нагрузку без появления или усугубления дискомфорта.

Какой функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) имеет место у этого больного?

A. 0 B. І C. ІІ D. III E. IV

14.Какой дополнительный диагностический метод считается наиболее информативным в выявлении причины сердечной недостаточности, характера дисфункции сердца и степени ее тяжести?

A. Лабораторный B. Рентгенография

C. Электрокардиография D. Эхокардиография

E. Сцинтиграфия миокарда

15.При проведении нагрузочной пробы – теста с 6-минутной ходьбой – пациент, страдающий хронической сердечной недостаточностью (ХСН) прошел 500 метров.

Какой функциональный класс (ФК) ХСН у данного пациента по классификации НьюЙоркской ассоциации сердца (NYHA)?

A. 0 B. I C. II D. III E. IV

16.У 55 летнего больного, перенесшего год назад Q-инфаркт миокарда, имеется одышка при ходьбе, аускультативно определяется ритм галопа (тахикардия и III тон сердца)

ивлажные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. Печень не увеличена, отеков на ногах нет.

Какая в данном случае стадия недостаточности кровообращения (по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко и Г.Ф. Ланга)?

A. 0 B. I C. IIА D. IIБ E. III

17.Пациентке 50 лет с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом по поводу хронической сердечной недостаточности (ХСН) назначена терапия пятью препаратами основной группы лекарственных средств – ингибитором АПФ (каптоприлом), диуретиком (фуросемидом), сердечным гликозидом (дигоксином), β-адреноблокатором (карведилолом) и блокатором рецепторов к альдостерону (верошпироном). Спустя две недели состояние пациентки значительно улучшилось – уменьшилась одышка, исчезли приступы удушья, отеки ног, но

124

появился сухой изнуряющий кашель. В прошлом заболеваний респираторного тракта не было. Заподозрена связь появления кашля с одним из назначенных препаратов.

Какой это препарат?

A.Каптоприл

B.Фуросемид

C.Дигоксин

D.Карведилол

E.Верошпирон

18.У пациента 70 лет, страдающего ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, ХСН (II Б стадия, III ФК) возникла острая необходимость совершить путешествие на расстояние, около

500 км.

Какой вид транспорта для этого наиболее предпочтителен?

A. Авиационный B. Автобусный

C. Автомобильный D. Водный

E. Железнодорожный

19.Пациент 45 лет, страдает гипертонической болезнью, год назад перенес Q-инфаркт миокарда. В настоящее время имеются застойные явления в легких (ночная пароксизмальная одышка), гепатомегалия, отеки стоп. Расстояние, пройденное им во время теста с 6-минутной ходьбой – 145 метров.

Что из нижеперечисленного категорически запрещено пациенту?

A. Вакцинация B. Путешествия

C. Сексуальная активность D. Употребление алкоголя E. Курение

20.Несмотря на применение в адекватных дозах комбинации из шести препаратов основной группы средств лечения ХСН (диуретик, ингибитор АПФ, сердечный гликозид, β- адреноблокатор, блокатор рецепторов к альдостерону, омега – 3 полиненасыщенные жирные кислоты) состояние пациента 58 лет не улучшается. У него сохраняются выраженные застойные явления в обоих кругах кровообращения и тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. Пульс 125 в мин-1, дефицит 44 мин-1, АД 85/60 мм рт. ст. Дисфункции щитовидной железы нет. В анамнезе – перенесенный инфаркт миокарда.

Для рациональной помощи пациенту необходимо увеличить дозу

A. Сердечного гликозида B. β-адреноблокатора

C. Диуретика

D. Ингибитора АПФ

E. Использовать хирургические методы

125