НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА (АРИТМИИ)

Аритмией называют ненормальную частоту, регулярность или последовательность возбуждения и сокращения сердца.

Этиология. Нарушения ритма сердца могут вызываться разнообразными причинами. Наиболее частыми из них являются сердечно-сосудистые заболевания:

ишемическая болезнь сердца (ИБС);

кардиомиопатии (первичные и вторичные);

приобретенные и врожденные пороки сердца;

перикардиты;

артериальная гипертония (АГ);

тромбоэмболия легочной артерии;

сердечная недостаточность (СН).

Патологическое нервно-рефлекторное влияние на сердце со стороны органов дыхания, пищеварения, центральной и периферической нервной системы, эндокринные нарушения, инфекция, травма (в том числе, и хирургическая), электролитный и кислотно-щелочной дисбаланс, интоксикация также могут быть причиной аритмий и блокад сердца.

Разнообразные, нередко фатальные, нарушения сердечного ритма и проводимости могут вызываться медикаментами – наперстянкой, мочегонными, антиаритмическими препаратами (их аритмогенный эффект!), анестетиками, психотропными и другими средствами.

Примерно в 10% случаев даже тщательное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование пациента не позволяют выявить этиологический фактор аритмии или блокады сердца, что дает право говорить об их идиопатическом происхождении.

Патогенез. Точный электрофизиологический механизм большинства аритмий сердца до настоящего времени не установлен. Вместе с тем в их основе несомненную роль играют два основных фактора.

1.Изменение функциональных параметров естественных (нормальных) центров автоматизма (усиление, ослабление) или появление в миокарде новых (патологических) очагов импульсации (в том числе, связанных с так называемой «триггерной» активностью).

2.Феномен re-entry (обратный вход) – одиночный или множественный возврат волны возбуждения в одну и ту же зону миокарда. Механизм re-entry часто связан с явными или скрытыми дополнительными путями проведения.

Классификация. В зависимости от места возникновения аритмии сердца называют:

желудочковыми или

наджелудочковыми.

Среди наджелудочковых выделяют:

синусовые;

предсердные;

атриовентрикулярные.

По течению нарушения ритма могут быть: острыми, хроническими или пароксизмальными (рецидивирующими).

По степени влияния на гемодинамику и прогностически: неопасными, потенциально опасными, опасными или фатальными.

31

Кроме того, в зависимости от частоты желудочкового ритма выделяют тахиаритмии

(>100 уд/мин) и брадиаритмии (<60 уд/мин).

Клиника. Несмотря на то, что клинические проявления при аритмиях чрезвычайно вариабельны, тем не менее, тщательно собранные жалобы и анамнез во многих случаях позволяют заподозрить у больного те или иные нарушения ритма и проводимости, их возможную связь с этиологическим фактором, а также оценить степень их опасности. Так, внезапное возникновение и прекращение приступов сердцебиений может указывать на пароксизмальную тахикардию, а замирание или перебои в работе сердца – на экстрасистолию, синусовую или атриовентрикулярную блокаду.

Осмотр больного, особенно во время эпизода аритмии или блокады сердца, дает возможность не только уточнить полученные данные, но и наметить терапевтическую тактику. Для этого обязательно:

регистрируют ЭКГ;

измеряют АД;

подсчитывают ЧСС и пульс;

оценивают влияние возникшего нарушения ритма или проводимости сердца на системное, коронарное и мозговое кровообращение.

Дополнительные методы исследования.

Электрокардиография является основным методом диагностики нарушений ритма и проводимости сердца. Естественно, каждая сердечная аритмия имеет свои характерные ЭКГпризнаки, хорошо описанные в учебных пособиях и руководствах по инструментальной диагностике заболеваний сердца. В общих чертах все же можно сказать, что, если на ЭКГ во время эпизода нарушения ритма регистрируются узкий (шириной <0,11 с) комплекс QRS, то это свидетельствует о наджелудочковой патологии. Уширение же комплекса QRS (ширина >0,11 с) обычно (в 85% случаев) указывает на желудочковое нарушение ритма и проводимости.

Вместе с тем, однократная запись ЭКГ, тем более с поверхности тела, не всегда достаточно информативна, в частности, при пароксизмальных формах аритмий и блокад сердца.

Втаких случаях прибегают к длительной регистрации ЭКГ, в частности к записи ЭКГ на электронный носитель по методу Холтера. Последующая компьютерная расшифровка записи в сопоставлении с субъективными ощущениями пациента позволяет более точно определить характер нарушения ритма и проводимости и оценить их влияние на гемодинамику.

Вряде случаев для выявления аритмий и блокад сердца используют пробы с дозированной физической нагрузкой, например велоэрго- и тредмилметрию. Возникновение во время таких проб транзиторных нарушений ритма и проводимости позволяет не только уточнить их характер, но и определить их возможную связь с коронарной патологией.

Другие методы Электрофизиологическое исследование сердца (эндокардиальное или чреспищеводное)

позволяет оценить функциональное состояние проводящей системы сердца, индуцировать (а значит, документировать) различные аритмии и блокады сердца, разработать необходимую лечебную и профилактическую программу помощи пациенту.

Применение различных рефлекторных (вагусных) и фармакологических тестов в ряде случаев помогает уточнить характер аритмии. В частности, внутривенное струйное введение 10 (20–30) мг АТФ, купирующее почти в 100% случаев пароксизм атриовентрикулярной возвратной тахикардии, используется в дифференциальной диагностике тахиаритмий.

Вуточнении генеза нарушений ритма и проводимости, а также характера необходимой

лечебной помощи, определенное значение имеют некоторые лабораторные и

32

инструментальные исследования, в частности определение содержания в крови электролитов (K+, Ca2+, Mg2+), гормонов щитовидной железы (Т3, Т4), катехоламинов, ЭхоКГ, рентгенография сердца, фиброгастродуоденоскопия и др.

Лечение. Терапия больного с расстройством ритма должна, прежде всего, включать лечение основного заболевания или устранение других факторов, вызывающих это расстройство.

Кспециальным лечебным методам относятся:

антиаритмические препараты (ААП);

электролечение, аблация;

хирургическое вмешательство;

рефлекторное и механическое воздействия;

психотерапия.

Основными показаниями к применению таких методов считаются:

субъективная непереносимость аритмий и блокад сердца,

неблагоприятное прогностическое значение некоторых нарушений ритма и проводимости,

нарушения гемодинамики, особенно выраженное, вызываемое такими аритмиями или блокадами.

Антиаритмические препараты являются основным методом лечения аритмий

сердца. В настоящее время выделяют 4 класса ААП:

I – блокаторы натриевых каналов клеточной мембраны;

IIблокаторы -адренергических рецепторов (пропранолол, атенолол, метопролол, бисопролол);

III блокаторы калиевых каналов клеточной мембраны, увеличивающие продолжительность потенциала действия – (амиодарон, соталол);

IV – блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

В зависимости от продолжительности влияния на натриевые каналы (на фазу деполяризации) ААП I класса дополнительно подразделяют на подклассы: А (с умеренным), В (с минимальным) и С (с максимальным) по длительности воздействием.

При этом препараты IА класса (хинидин, новокаинамид, дизопирамид), замедляют реполяризацию, IВ (лидокаин, мекситил, дифенин) – ускоряют ее, а IС (этацизин, флекаинид, эйканид) – ее не изменяют.

Следует помнить, что вероятность положительного эффекта при использовании ААП составляет 50%. У 10% больных при их назначении возможен так называемый аритмогенный эффект (ухудшение тяжести аритмии, появление новой более тяжелой аритмии).

Электрические методы. Электрическая дефибрилляция – воздействие на сердце мощным разрядом электрической энергии – используется в основном при фибрилляции желудочков (ФЖ). Такое же воздействие, синхронизированное с кардиоциклом, носит название кардиоверсии и применяется при мерцательной аритмии и пароксизмальных тахиаритмиях. Существуют наружная, транспищеводная, околосердечная и эндокардиальная методики их применения. В последние годы появились имплантируемые и носимые кардиовертеры-дефибрилляторы.

Электрическая кардиостимуляция – это воздействие на миокард слабым по силе электрическим импульсом. Используется для лечения гемодинамически значимых брадиаритмий и некоторых тахиаритмий, в основе которых лежит механизм re-entry (трепетание предсердий, атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия).

33