106. Возбудители брюшного тифа и паратифов. Биологические свойства, факторы вирулентности. Особенности патогенеза.

ВОЗБУДИТЕЛЬ.

Возбудителем брюшного тифа является S. Typhi, паратифов А, В и С – S. Paratyphi A,

S. Paratyphi B (другое название – S. schottmuelleri) и S. Paratyphi С соответственно. Все

они являются сероварами вида S. enterica.

I. Морфология:

A. размер 2-5 мкм;

B. капсулу не образуют;

C. подвижны.

II. Культуральные и биохимические свойства:

A. строго селективной средой является висмут-сульфитный агар (черные колонии)

B. S. Paratyphi B на плотных средах образует слизистые валики;

C. S. Typhi не продуцирует газ при ферментации глюкозы, но продуцирует кислоту;

D. S. Paratyphi A не продуцирует H2S.

III. Антигенная структура:

A. S. Typhi относится к группе D по классификации Кауффмана-Уайта, а S. Paratyphi

B. A/B/C к группам A, B и C1 соответственно;

C. S. Typhi и S. Paratyphi C имеют Vi-антиген.

IV. Факторы патогенности:

A. белки секреторной системы 3-го типа (белки инвазии):

1. инвазин (белок гена SPI-1) – обеспечивает инвазию без повреждения слизистой;

2. белки гена SPI-2 – обеспечивают устойчивость к фагоцитозу, предотвращая слияние фагосомы с лизосомой;

B. эндотоксин (очень высокая токсичность!);

C. Vi-антиген (антиген вирулентности):

1. повышает устойчивость бактерий к фагоцитозу;

2. обуславливает О-инагглютинабельность – отсутствие склеивания сыворотками с антителами к О-антигену (ложноотрицательный результат);

3. является рецептором для бактериофагов (используется при фаготипировании);

4. штаммы, имеющие этот антиген, являются более вирулентными;

5. имеется у всех свежевыделенных штаммов S. Typhi и S. Paratyphi C (V-форма), но утрачивается при пересеве (переход в W-форму)

ПАТОГЕНЕЗ.

Брюшной тиф и паратифы – острые антропонозные инфекционные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи. Они сопровождаются лихорадкой, бактериемией, интоксикацией, энтеритом и поражением лимфоидной ткани кишечника.

Инкубационный период длится 10-14 сут, в течение которых бактерии инвазируют слизистую кишечника при помощи белков секреторной системы 3-го типа и формируют первичный очаг в пейеровых бляшках (лимфатический аппарат кишечника). В них бактерии интенсивно размножаются (в том числе благодаря антифагоцитарной активности Vi-антигена) и вызывают лимфаденит, нарушение барьерной функции лимфоузлов и проникновение сальмонелл в кровь (бактериемия).

Инкубационный период сменяется лихорадкой с интоксикацией. В разгаре болезни (7-8 сутки) интоксикация столь сильна, что приводит к резкой заторможенности и помрачнению сознания. Появляется розеолёзная сыпь (не возвышающиеся пятна до 5 мм).

С начала 2-й недели бактерии накапливаются в паренхиматозных органах – печени, селезенки, легких и костном мозгу. Эту фазу патогенеза называют паренхиматозной диффузией.

В конце 2-й недели микроорганизмы из печени попадают в желчный проток и повторно реинфицируют тонкую кишку. Это вызывает гиперергическое воспаление, которое может привести к некрозу и прободению кишечной стенки. В то же время возбудитель начинает выделяться из

организма с фекалиями, мочой, потом и материнским молоком. Эту фазу называют аллергически-выделительной. Далее следует стадия выздоровления.

При своевременном и адекватном лечении летальность составляет менее 0,5%, однако в 3-5% случаев развивается хроническое бактерионосительство, длящееся десятилетиями.

Клинически паратифы слабо отличаются от тифа. Возможен меньший инкубационный период, более острое начало, более легкое течение и меньшая продолжительность заболевания. Паратиф С в основном поражает лиц с иммунодефицитом.

ДИАГНОСТИКА.

I. Бактериологическая диагностика

Бактериологические методы исследования эффективны при брюшном тифе и паратифах, однако методика отличается для различных этапов болезни:

- в лихорадочном периоде (с появления симптомов до середины 3-й недели) возбудителей выделяют из крови;

- в период разгара (с конца 2-й недели) возбудители начинают выделяться с калом, мочой и желчью.

A. Бактериологическое исследование крови:

1. посев в разведении 1:10 в жидкую среду обогащения (например, среду Рапопорт) – по характеру роста дается первый предварительный ответ;

2. пересев на плотные дифференциально-диагностические среды (висмут-сульфитный агар, Плоскирева) – по характеру роста дается второй предварительный ответ;

3. проверка полученной чистой культуры на минимальном дифференцирующем ряду;

4. проведение с полученной чистой культурой реакций агглютинации на стекле с ОН-антисыворотками (определение серовара) – по результатам двух последних этапов дается окончательное заключение.

B. Бактериологическое исследование кала (выделение копрокультуры) отличается только на первых этапах. Особенность заключается в том, что одновременно проводится и прямой посев, и посев на среду обогащения.

1. При прямом посеве небольшое количество стула размещают в изотоническом растворе хлорида натрия на 30 мин., после чего забирают капли с поверхности жидкости (надосадочная жидкость) и высеивают на те же дифференциально-диагностические среды.

2. При посеве на среду обогащения (например, селенитовую) небольшое количество стула эмульгируют в этой среде. Использование сред обогащения особенно важно при выявлении бактерионосителей, которые выделяют небольшое количество бактерий.

II. Серологическая диагностика

A. К началу 2-й недели болезни количество антител в сыворотке крови возрастает настолько, что становится возможной диагностика при помощи пробирочной РА (реакция Видáля).

1. Для реакции используют O- и Н-диагностикумы брюшного тифа и паратифозные диагностикумы А и В и в разведениях от 1:50 до 1:800

2. Диагностическим титром считается 1:200 или выше.

Титр антител к О-антигену после выздоровления снижается быстрее.

3. Метод не является высокоспецифичным:

ложноположительные результаты могут быть у ранее переболевших и у пациентов с другими патологиями.

B. Более предпочтительной является РНГА, при которой используются антигенные эритроцитарные диагностикумы (эритроциты с адсорбированными на них О-, H- или Viантигенами).

ПРОФИЛАКТИКА

1. Для специфической профилактики используют химическую, обогащенную Vi-антигеном брюшнотифозную вакцину (Поствакцинальный иммунитет непродолжительный (до года)

2. Для экстренной профилактики – брюшнотифозный бактериофаг.

3. Неспецифическая профилактика включает санитарный контроль за системами водоснабжения, приготовлением пищи и своевременное выявление больных и бактерионосителей среди работников пищеблоков, торговли с их последующей изоляцией и лечением.