Ревматическая патология относится к числу важных проявлений злокачественных новообразований:

1.гипертрофическая остеоартропатия (стр. 59): наиболее часто развивается при опухолях легких, плевры, диафрагмы, реже верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и сердца;

2.вторичная подагра (стр. 132): наиболее часто встречается при лейкозах, лимфомах, миеломе, реже на фоне лечения цитотоксическими препаратами (для профилактики рекомендуется использовать аллопуринол);

3.метастазы в кости: вызывают развитие артрита (наиболее часто моноартрита) в случае локализации вблизи сустава (хорошо выявляются при рентгенологическом исследовании);

4.лейкозы (стр. 99, 100); часто сопровождаются разит нем артрита, особенно, у детей;

5.множественная миелома (стр. 111): часто сопровождается болями в пояснице, иногда периферическим артритом, связанным с отложением амилоида (стр. 9);

6.карциноматозный артрит (стр. 117): напоминает РА, развивается при различных злокачественных новообразованиях;

7.дерматомиозит, реже полимиозит (стр. 135): могут развиваться при различных злокачественных новообразованиях (наиболее часто рак легких, яичников, молочной железы, желудка), в том числе лимфопролиферативных. Опухолевый дерматомиозит должен быть заподозрен у всех больных старше 40 лет, особенно в случае плохого ответа на ГК;

8.пирофосфатная артропатия (стр. 130): развивается при заболеваниях, протекающих, с гикеркальциемией, в том числе при опухолях с метастазами в кости;

9.синдром ревматической полимиальгии (стр. 148): развивается при злокачественных новообразованиях, особенно часто раке бронхов и молочные железы;

10.волчаночноподобный синдром: редкое проявление злокачественных новообразований;

II. лимфомы: часто приводят к развитию артрита, вторичной подагры, гипертрофической остеоартропатии, карциноматозному артриту: имеется связь между развитием лимфомы и псевдолимфомы и синдромом Шегрена;

12.на фоне иммунодепрессии, возникающей при лечении злокачественных новообразований нередко развиваются опортунистические инфекции, ведущие к развитию септического артрита;

13.рак поджелудочной железы (стр. 20): может проявляться развитием артрита и подкожных узелков;

14.карциноидный синдром (стр. 86): ведет к развитию артрита;

15.первичная опухоль суставов—синовиома;

16.иррадииующие боли могут симулировать поражение суставов (особенно это характерно для болей в плечевом суставе, которые могут быть первым проявлением рака бронхов).

ЛИТЕРАТУРА.

Насонов Е. Л., Зимин Ю. И. Ревматические заболевания и опухоли. Терапевт, архив. 1993, No. 5, стр. 5—

10.

ЗЮДЕКА АТРОФИЯ

Заболевание неизвестной этиологии, являющееся вариантом синдрома альгодистрофии (стр. 8), при котором после местной травмы быстро развивается болезненность, отек сустава и остеопороз. В отличии от травматического артрита, клинические проявления развиваются не сразу, а по прошествию определенного времени. Очень близкое заболевание может развиваться и в отсутствии травматизации — т. н. транзиторный болезненный остеопороз.

Основным предрасполагающим фактором является травма (70%), или перелом кости, реже хирургическое вмешательство (25%), ожог и другие повреждения. Заболевание несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин (М—3; Ж—2), в любом возрасте (пик 30—60 лет), обычно через несколько дней или недель после травмы (в течение первого месяца — 60%; 6 месяцев — 30%; позднее 10%).

Клинические проявления: обычно имеет место моноартикулярное поражение с вовлечением голеностопного сустава (85%), реже лучезапястного сустава (15%): беспокоят прогрессирующие жгучие боли, локальная парастезия, отек, скованность, боли при нагрузке, уменьшающиеся в покое, потливость; при осмотре обнаруживается болезненность пораженных суставов и окружающих участков кожи, гиперэстезия, диффузный отек мягких тканей вокруг сустава, покраснение кожи, которая становится гладкой, отечной, иногда влажной, теплее или холоднее, чем в норме, ограничение подвижности в суставе из-за болей, мышечная атрофия. Обычно заболевание спонтанно излечивается в течение нескольких месяцев, однако длительная иммобилизация может вести к сохраняющемуся в течение долгого времени ощущению скованности и развитию атрофии кожи и мышц. Рентгенологическое исследование: пятнистый остеопороз. Лабораторное исследование: специфических изменений не наблюдается; при костной биопсии—признаки атрофии. Лечение: НПВП, физиотерапия.

ИЕРСИНИОЗНЫИ АРТРИТ

Инфекция Yersinia enterocolitica или Yersinia pseadotuberculosis может вызывать умеренно выраженное поражение желудочно-кишечного тракта, проявляющееся лихорадкой, болями в животе, диареей или аппендицитоподобным состоянием, связанным с мезентериальным аденитом или терминальным илеитом. Иерсиниозный артрит относится к группе реактивных артритов (стр. 141), Y. enterocolitica может являться причиной синдрома Рейтера (стр. 150).

Заболевание развивается с одинаковой частотой у мужчин и женщин в возрасте 15—40 лет. Время от момента поражения желудочно-кишечного тракта до появления признаков артрита колеблется от 3 дней до 3-х недель.

Клинические проявления: 1. Острое полиартикулярное, асимметричное поражение суставов, чаще нижних конечностей: коленные (50%), голеностопные (50%), большой палец стопы, реже мелкие суставы кистей и лучезапястные суставы, иногда тазобедренные, плечевые, височно-челюстные суставы и позвоночник; при осмотре резкая болезненность, отек суставов, локальная гипертермия и покраснение кожи над суставами. 2. Лихорадка, боли в животе, диарея (желудочно-кишечные проявления длятся не более недели ), мышечные боли, скованность, узловатая эритема. 3. Односторонний конъюнктивит, пневмонит, увеличение лимфатических узлов средостения, менингит, лимфаденопатия, спленомегалия (редко).

Рентгенологическое исследование: без патологии. Лабораторное исследование: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, антитела к иерсинии с возрастанием титров, ложноположительный тест на бруцеллез; РФ не определяется; синовиальная жидкость воспалительного типа; HLA-B27 (60%).

Лечение: НПВП; антибиотикотерапия как правило не эффективна.

ИММУНОГЛОБУЛИНЫ

Иммуноглобулины — белки с антительной активностью, мигрирующие при электрофорезе как гаммаглобулины, подразделяются на 5 основных классов: IgG. IgA, IgM, IgE, IgD. Все иммуноглобулины состоят из 2-х разновидностей полипептидных цепей с различной молекулярной массой: 5 типов тяжелых цепей (μ), определяющих класс иммуноглобулина и 2-х типов легких целей (λ), общих для всех иммуноглобулинов. Иммуноглобулины имеют сходную базовую структуру, Y-образной формы, состоят из 2-х тяжелых и 2-х легких цепей. Аминотерминальные участки легких и тяжелых цепей (Fab-фрагмент) образуют антигенсвязывающую (вариабильную) область молекулы иммуноглобулина. С-терминальные участки тяжелых цепей (Fc-фрагмент) формируют константную область молекулы Ig, определяющую ее биологические свойства (способность активировать систему комплемента и связываться со специфическими клеточными рецепторами). IgG, IgE и IgD присутствуют в сыворотке в мономерной форме, IgA является мономером или димером, a IgM— пентамером.

1. IgG присутствует в сыворотке в наиболее высокой концентрации (8.0—1,8 г/л), на его долю приходится 80% антительной активности. Он включает в себя 4 субкласса: IgG1 (60—70%), IgG2 (20—30%), IgG3 (5—8%), IgG4 (1—3%). 2. IgA присутствует в сыворотке в концентрации 0,9—4,5 г/л и является основным секреторным иммуноглобулином, обнаруживаемым в слюне, слезах, кишечных и бронхиальных секретах и материнском молоке. В секретах IgA находится в виде димера, содержащего "J цепь" и еще один пептид, называющийся секреторным компонентом. 3. IgM состоит из 5 мономерных субъединиц, связанных дисульфидными мостиками и J цепью, образующих пентамер (концентрация и сыворотке 0,7—2,8 г/л). 4. IgD находится в сыворотке в следовых количествах, но является основным типом иммуноглобулинов, присутствующем на мембране В-лимфоцитов. 5. Концентрация IgE не превышает 100 мкг/л, однако он играет важную роль в реакциях гиперчувствительности немедленного типа.

Для определения концентрации основных классов иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) используется метод радиальной иммунодиффузии или нефелометрическая техника. Клиническое значение определения иммуноглобулинов:

I. Основные классы иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM).

Подозрение на первичный пли вторичный иммунодефициты, при которых может наблюдаться снижение концентрации основных классов иммуноглобулинов, наиболее частой формой является IgA дефицит (стр. 79). 2. Диагностика моноклональных гаммапатий (в сочетании с иммуноэлектрофорезом сыворотки и мочи) и дифференциальная диагностика "доброкачественной" идиопатической моноклональной гаммапатии от парапротеинемии связанной с миеломой (при миеломе наблюдается увеличение концентрации других классов иммуноглобулинов, что не характерно для "доброкачественной" моноклональной гаммапатии). 3. Для исследовательских целей у больных аутоиммунными, лимфопролиферативными и воспалительными заболеваниями. Увеличение концентрации IgM отражает острый воспалительный процесс и защитную реакцию организма на инфекцию. Увеличение концентрации IgG отражает развитие хронического воспалительного процесса, а IgA — реакцию на токсическое повреждение или аутоиммунную патологию. Для хронических

ревматических заболеваний характерно развитие поликлональной гипериммуноглобулинемии, часто коррелирующей с активностью болезни. Кроме того, увеличение концентрации IgA наблюдается при поражениях печени, IgA-нефропатии (стр. 29), глютеновой энтеропатии (стр. 67), реже при реактивных артритах (стр. 141), хронических гнойных заболеваниях легких, СПИДе (стр. 45); увеличение концентрации IgM характерно для первичного билиарного цирроза (стр. 127), острой ревматической лихорадки (стр. 147).

II. Иммуноглобулин Е.

IgE является важным медиатором атопии. Поскольку IgE присутствует в сыворотке в низких концентрациях, для его определения используют высокочувствительные радиоиммунологический или иммуноферментный методы. Определение концентрации IgE целесообразно для диагностики гипер—IgE синдрома и при подозрении на IgE миелому, в меньшей степени для. диагностики атопических заболеваний и некоторых иммунодефицитов (синдром Вискота-Олдрича) (стр. 80) и гиперэозинофильных синдромов (стр. 60).

III. Субклассы IgG.

Подозрение на иммунодефицит, несмотря на нормальный уровень IgG в сыворотке; иммунодефицит по одному или нескольким субклассам IgG ассоциируется с развитием синуситов, рецидивирующего среднего отита, бронхиальной астмы, рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей, менингококцемии, 2. Дефицит IgA (стр. 79) и компонентов комплемента (стр. 81).

ЛИТЕРАТУРА.

ULLS/WHO Working Group. Use and Abuse of Laboratory Tests in Clinical Immunology: Сritical Considirations of Eioht Widely Used Diagnostic Procedures. Clin. Immunol. Immunopathol. 1982; 24:122-138: A Second IUIS/WHO Report. Laboratorv Investigations in Clinical Immunologv: Methods. Pitfalls and Clinical. Exp. Immunol. 1988; 74:494—503.

ИММУНОГЛОБУЛИН Е. АНТИТЕЛА

В сыворотках больных ревматическими и аллергическими заболеваниями обнаруживаются IgG и IgM антитела, реагирующие с IgE. При СКВ IgM анти—IgE обнаружены у 27% больных, а IgG анти—IgE — у 34% больных. Обнаружение антител к IgE коррелировало с поражением суставов, лимфаденопатией и обнаружением антител к ДНК. Предполагается участие антител к IgE в развитии сосудистых и суставных проявлений СКВ.

ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Группа врожденных или приобретенных заболеваний, связанных с поражением одного или нескольких компонентов иммунной системы.

1. Сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия (тип Бруттона).

Заболевание развивается только у мальчиков, проявляется рецидивирующими бактериальными, грибковыми и вирусными инфекциями в раннем детском возрасте. Отмечается развитие гипогаммаглобулинемии, неспособность синтезировать антитела, отсутствие плазматических клеток в лимфоидных тканях, что связывают с блокадой дифференцировки пре-В-клеток в В-лимфоциты, в отсутствии патологии Т-лимфоцитов.

Ревматические проявления: 1. Септический артрит, часто связанный с инфекцией атипичными микроорганизмами, для которого характерна минимальная выраженность общих симптомов (лихорадка, лейкоцитоз и т. д.). 2. Доброкачественный безболевой асептический моноартрит, наиболее часто поражающий коленный состав, развивается несмотря на лечение гаммаглобулином (рассматривается как вариант реактивного артрита). 3. Ювенильный хронический артрит (сто. 215). 4. Симметричный полиартрит, сходный с артритом у больных вариабильным неклассифицируемым иммунодефицитом взрослых (купируется на фоне лечения препаратами гаммаглобулина). 5. Вирусный энцефалит, осложняющийся дерматомиозитом.

II. Селективный IgA-иммунодефицит.

Наиболее частая форма, на которую приходится 10—15% всех случаев иммунодефицитов (частота в популяции достигает 1:700). В основе IgA-дефицита лежит нарушение терминальной дифференцировки В- лимфоцитов. Развитие дефицита может ассоциироваться с носительством HLA-A1, В8, DR3.

Клинические проявления: поражение верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта: нарастание частоты ревматических заболеваний (ЮХА, СКВ, ПМ/ДМ, синдром Шегрена), других аутоиммунных заболеваний (болезнь Аддисона, ХАГ) и аллергических реакций. В сыворотках обнаруживается широкий спектр аутоантител, включая АНФ (стр. 15), антитела к щитовидной железе (стр. 183). желчным протокам, гладкой и поперечнополосатой мускулатуре. Антитела к IgA, изотипов IgG, и IgE обуславливают развитие анафилактических трансфузионных реакций. Дефициг IgA нередко встречается у больных с атаксией-