концентрации мышечных ферментов. Никотиновая кислота вызывает миопатию и увеличение концентрации мышечных ферментов.

8.Наркотические препараты (героин, кокаин, марихуана, амфетамин, барбитураты) вызывают развитие миопатии.

9.Азидотимидин (препарат, ингибирующий репликацию ВИЧ) часто вызывает миопатию (18%), проявляющуюся миальгией, слабостью проксимальной мускулатуры, развитием мышечной атрофии; при биопсии некроз миофибрилл без воспаления.

Циметидин (блокатор Н2-гистаминовых рецепторов) индуцирует развитие полимиозита, что связывают с иммуномодулирующим действием препарата.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (гидралазиновый синдром)

Синдром, напоминающий системную красную волчанку, развивается на фоне приема ряда лекарственных препаратов (гидралазин, новокаинамид, изониазид др.).

Может развиваться как у женщин, так и у мужчин, как правило, после 40 лет, встречается у 30% лиц, получающих новокаинамид, у 10% — гндралазин, реже на фоне других препаратов, независимо от их дозы. Симптомы появляются в сроки от 2-х недоль до 6 лет от начала лечения.

Клинические проявления: 1. Артральгии или артрит (95%) в 60% случаев являются первым проявлением болезни; двустороннее симметричное, часто мигрирующее поражение суставов (наиболее часто проксимальных межфаланговых), неотличимое от суставного синдрома при СКВ; при осмотре выявляются боли в суставах, недомогание, лихорадка, миальгии (50%), хотя объективные признаки часто отсутствуют, за исключением отека мягких тканей. 2. Плеврит (50%). 3. Кожная сыпь (10%). 4. Перикардит (15%), спленомегалия (10%), лимфаденопатия (5%), очень редко протеинурия. Поражения ЦНС не наблюдается.

Рентгенологическое исследование суставов: изменений не наблюдается.

Лабораторное исследование; LE-клетки (90%), АНФ (100%); часто увеличение СОЭ, лейкопения (20%); характерным серологическим признаком заболевания являются антитела к гистонам (стр. 62).

Лечение: отмена препарата приводит к быстрому исчезновению симптомов, но серологические нарушения могут персистировать в течение многих лет; боли в мышцах и суставах поддаются лечению НПВП; в более тяжелых случаях рекомендуется назначение ГК в дозе 20—40 мг/день с постепенной отменой.

ЛИТЕРАТУРА.

The clinical management of systemic lupus erythematosus. Ed. by P. H. Schur. Gruneand Stratton. Inc. 1983.

ЛИМФОЦИТАРНЫЕ АНТИТЕЛА

Описано 2 типа лимфоцитарных антител:

1.Лимфоцитарные аутоантитела. Обнаруживаются при аутоиммунных заболеваниях, в первую очередь СКВ, РА и системной склеродермии. Как правило, они относятся к IgM изотипу и реагируют с лимфоцитами на холоду. При СКВ уровень антител коррелирует с развитием акушерской патологии, активностью заболевания и поражением ЦПС. С высокой частотой антитела обнаруживаются при СПИД и принимают участие в развитии лимфопении.

2.Лимфоцитарные аллоантитела. При гемотрансфузии, трансплантации и беременности в сыворотках обнаруживаются IgG аллоантитела (реагируют с лимфоцитами при комнатной температуре или 37°С). У больных с пересаженной почкой, которым проводились многочисленные гемотрансфузии, присутствие антител коррелирует с отторжением трансплантата. Предполагается участие антител в

развитии спонтанных абортов.

3.

ЛИПОКОРТИН 1. АНТИТЕЛА

Липокортин 1 (липомодулин, аннексин 1) — белок с молекулярной массой 38 kd, является представителем суперсемейства, включающего по крайней мере 10 родственных белков, обнаруживается в различных клетках, в первую очередь лейкоцитарной и эпителиальной природы. Синтез липокортина 1 регулируется кортикостероидными гормонами. Полагают, что липокортин 1 принимает участие в реализации противовоспалительного эффекта ГК, путем подавления активности фосфолипазы А2. В сыворотках больных СКВ и РА обнаруживаются антитела IgG и IgM к липокортину. При СКВ уровень антител коррелирует с тяжестью заболевания. При РА антитела выявляются только у больных, получавших ГК; повышение титров

антител коррелирует с развитием стероидорезистентности.

ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА

Состояние, определяемое как повышение температуры тела более 38,3°С, несколько раз зарегистрированное врачом, длительностью более 3-х недель, в отсутствии диагноза в течение недели после госпитализации в клинику (необходимо помнить, что повышение температуры тела наблюдается в пожилом возрасте, после. еды и физических упражнений, зависит от времени суток).

1.Инфекция (2—60%): туберкулез, стоматологическая инфекция, эндокардит, паразитарная инфекция (малярия, токсоплазмоз, висцеральный лейшманиоз, трипаносомоз, трихинеллез, амебное поражение печени, шистозоматоз); цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция.

2.Опухоли (5—30%): рак почки, другие, солидные опухоли, метастазирование в кости и печень, сердечная миксома; среди злокачественных новообразований наиболее частыми причинами лихорадки неясного генеза являются злокачественные лимфомы (неходжкинская лимфома, реже злокачественный гистиоцитоз, лимфогранулематоз), предлейкозные состояния, часто лихорадка неясного генеза при опухолях является следствием интеркуррентной инфекции.

3.Воспалительные заболевания (10—20%): болезнь Бехчета, СКВ, узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит, болезнь Стилла у взрослых.

4.Нарушение терморегуляции в сочетании с эндокринологическими симптомами.

5.Эндокринопатии: тиреотоксикоз, подострый тиреоидит.

6.Лихорадка сосудистого происхождения: венозный тромбоз, рассекающая аневризма аорты, синдром Дресслера.

7.Лихорадка, связанная с психическими нарушениями (2—9%); симуляция, самоинфицирование.

8.Другие причины: лекарственная лихорадка; факторы внешней среды; врожденные заболевания.

9.Лихорадка в пожилом возрасте — наиболее частые причины рак и инфекция (абдоминальный абсцесс, туберкулез).

10.Отсутствие диагноза (7—30%) — диагноз ставится на аутопсии (наиболее часто рак).

Диагностика: 1. Оценка клинических симптомов; лабораторное обследование: повышение СОЭ, щелочной фосфатазы (метастазы в печень). 2. Микробиологические исследования (не очень полезны, за исключением диагностики туберкулеза); иммунологические исследования (значение не доказано), 3. Инструментальные исследования: ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография; лимфография (диагностика лимфом); колоноскопия (особенно при отсутствии изменения при компьютерной томографии); лапаротомия (редко), биопсия (часто); стернальная пункция редко имеет диагностическое значение. 4. Лечение противотуберкулезными препаратами (полезно особенно при соответствующем анамнезе); ГК при подозрении на гигантоклеточный артериит (стр. 52).

ЛИТЕРАТУРА.

Lortholarу О., Gullevin L., Bletry O., P. Godeau. Fever of unknown origin. Eur. J. Inter. Med. 1992; 3:109—120.

МАЛЫЕ ЯДЕРНЫЕ НУКЛЕОПРОТЕИНОВЫЕ ЧАСТИЦЫ. АНТИТЕЛА

Малые ядерные нуклеопротеиновые (мяРНП) частицы участвуют в процессинге информационной РНК (сплайсосома) и включают U1, U2 и U4—6 мяРНП (ассоциированные с белками: В (28 kd), D (16 kd), D (15,5 kd), E(21 kd), E (11 kd) и G (91 kd), которые обнаруживаются во всех мяРНП частицах. 70 kd, А (34 kd), С (22 kd) присутствуют только в U1PHП; В (28,5 kd) выявляется только в U2мяРНП. Антитела, реагирующие с 68kd, А и С выявляются при смешанном заболевании соединительной ткани (стр. 172), в низких титрах при СКВ, часто в сочетавши с Sm антителами; Sm антитела (стр. 178) обнаруживаются только при СКВ (стр. 160). Структурные особенности мяРНП позволяют объяснить, почему U1RNP антитела могут обнаруживаться изолированно, в то время как Sm антитела часто выявляются вместе с U1RNP антителами.

МАРФАНА СИНДРОМ

Семейное заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, характеризующееся врожденной неполноценностью соединительной ткани.

Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин; клинические проявления развиваются в детском возрасте: астеническое телосложение (1—3 года), деформация грудной клетки и патология сердечно-сосудистой системы (4—7 лет), поражение глаз (после 20 лет).

Клинические проявления: 1. Поражение скелета; высокий рост, длинные конечности, тонкие паукообразные пальцы, кифоз, часто в сочетании со сколиозом, килевидной и воронкообразной грудной клеткой, долихоцефалия, узкий лицевой скелет, высокое сводчатое небо, плоскостопие, экзостоз пяточных костей. 2. Поражение сердечно-сосудистой системы: дилатация восходящего, реже нисходящего отдела аорты, аортальная (изредка митральная. недостаточность. разрыв аорты. 3. Поражение глаз: подвывих хрусталика, миопия, отслойка сетчатки, астигматизм. 4. Поражение легких: пневмоторакс, эмфизема. 5. Гипермобильность суставов (стр. 56).

Диагностика: индекс Варги менее 1,3; метакарпальный индекс более 8,0. Специфические лабораторные нарушения отсутствуют. Лечение: ограничение физической активности, бета-блокаторы (пропранолол, атенолол); хирургическое лечение поражения аорты. Медико-генетическая консультация: мужчины и женщины с синдромом Марфана имеют 50% шанс передать заболевание своему ребенку. Однако в 25% случаев семейный, анамнез отсутствует, что свидетельствует о существовании приобретенных форм заболевания.

ЛИТЕРАТУРА.

Child АН, Вirdwооd G. Marfan Sundrome—a clinical guide. British Heart Foundation. London. 1986.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Инфекционное заболевание, наиболее часто встречающееся в детском и юношеском возрасте, характерным проявлением которого является менингит. Описано несколько вариантов поражения суставов: 1. Септический артрит (связан с инфицированием суставов в раннюю септицемическую фазу заболевания). 2. Артрит при хронической менингококковой инфекции. 3. Артральгии в ранний период менингококковой инфекции.

Клинические проявления: 1. Поражение суставов развивается у 6% больных с менингококковым менингитом, чаще у взрослых, чем у детей (30% старше 30 лет), как правило, на 2—6 день после появления первых симптомов, реже на фоне снижение интенсивности неврологических проявлений при лечении антибиотиками: полиартрит (60%), коленных (60%), лучезапястных (60%), реже локтевых (40%), голеностопных (35%) суставов, мелких суставов кистей (20%) и тазобедренных суставов (10%). При осмотре выявляются очень сильные боли в суставах в отсутствии ярких признаков воспаления, в поздние сроки наблюдается отек суставов в отсутствии болей. 2. Симптомы менингита, васкулит, кожная пурпура, эписклерит, умеренная протеинурия. Рентгенологическое исследование: патология отсутствует. Лабораторное исследование: положительные результаты бактериологического исследования спинномозговой жидкости. Лечение: пенициллин, сульфонамиды. Хроническая менингококковая инфекция.

Клинические проявления: 1. Артральгии и миальгии (100%); артрит (50%), мигрирующий асимметричный полиартрит, как правило, поражаются коленные суставы; при осмотре выявляется повышение температуры кожи над суставами, эритема, болезненность, выпот в полости сустава. 2. Признаки хронической менингококковой септицемии; поражение кожи (петехии, пятна, папулы, узелки, часто болезненные диаметром до 2-х см с локализацией на конечностях и спине).

Рентгенологическое исследование: патология отсутствует. Лабораторное исследование: положительные результаты бактериологического исследования крови. Лечение: пенициллин, сульфонамиды.

МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ ПЕРИАРТЕРИИТ

Системный некротизирующий васкулит мелких сосудов, сочетающийся с фокальным сегментарным некротизирующим гломерулонефритом (ФСНГ), не связанный с развитием других заболеваний. Предполагается, что ФСНГ является проявлением васкулита мелких сосудов клубочков почки. В отличие от гранулематоза Вегенера (стр. 37), при этой форме васкулита не обнаруживается гранулем, а в отличие от узелкового периартериита (стр. 188) — не поражаются сосуды среднего калибра и не формируются аневризмы.

Заболевание чаще всего развивается у мужчин среднего возраста.

Клинические проявления: 1. Неспецифические "гриппоподобные" симптомы: лихорадка, слабость, похудание, миальгии, артральгии. 2. Поражение почек (90%): протеинурия, гематурия, быстрое развитие почечной недостаточности; при этом в отличие от узелкового периартериита редко развивается артериальная гипертензия. 3. Другие проявления (редко): пурпура, эписклерит, боли в животе, полиневрит, некротический ринит (связан с васкулитом, а не гранулематозным воспалением).

Лабораторное исследование: анемия, умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличение СОЭ, СРБ; редко АНФ, РФ и гипокомплементемия; антинейтрофильные цитоплазматические антитела (стр. 116) 90%.

Лечение: преднизолон, азатиоприн, циклофосфамид, плазмаферез.

МИОЗИТ, (ФИБРОДИСПЛАЗИЯ) ОССИФИЦИРУЮЩИЙ ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ

Редкое заболевание, проявляющееся скелетными нарушениями (вальгусная деформация в сочетании с микродактилией) рецидивирующим болевым отеком мягких тканей, связанное с развитием гетеротопической минерализации. Заболевание начинается в раннем детском возрасте и проявляется в начале патологией скелета. В последующем присоединяются атаки болезненной индурации мягких тканей, с основной локализацией в параспинальных мышцах плечевого пояса, как правило, сопровождающиеся лихорадкой, характерным осложнением является развитие кривошеи, мышечных контрактур и деформаций с локализацией в области шеи, плеч, челюсти, тазобедренного сустава. Деформации грудной клетки приводят к рестриктивному поражению легких и развитию пневмонии.

Рентгенологическое исследование: скелетные нарушения в сочетании с признаками оссификации фасций, связок, апоневрозов и других тканей.

Лабораторное исследование: увеличение концентрации щелочной фосфатазы в острую фазу болезни; все остальные параметры в пределах нормы.

Лечение: бифосфонаты (этидронат натрия), физиотерапия; хирургическое лечение.

ЛИТЕРАТУРА.

Favus MJ. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 1990. 267—269.

МИОЗИТ-СПЕЦИФИЧЕСКИЕ АНТИТЕЛА

Антитела, реагирующие с различными ядерными и/или цитоплазматическими антигенами выявляются у 80—90% больных идиопатическими воспалительными миопатиями (ИВМ), к которым относится полимиозит и дерматомиозит (стр. 135).

1.Антитела к аминоацилсинтетазам транспортной РНК (антисинтетазные антитела): антитела к гистидин (Jo-1), треонил (PL-7), глицин (EJ), лизин, изолейцин (OJ) и аланин (PL-12) тРНК—синтетезам. Антитела Jo-1 выявляются у 20—40% больных ИВМ у взрослых, включая ПМ/ДМ (стр. 135) и перекрестный синдром и особенно часто (60%) при сочетании полимиозита с интерстициальным поражением легких. Частота обнаружения других антисинтетазных антител не превышает 5%. В целом антитела к синтетазам выявляются у 40% больных ПМ, у 54% больных ДМ и только у 6% больных миозитом в сочетании с ДБСТ, при опухолевом миозите эти антитела не обнаруживаются.

Продукция антисинтетазных антител, ассоциируется с развитием так называемого антисинтетазного синдрома, который характеризуется следующими основными признаками: 1. сооотношепие мужчин к женщинам 3:1; 2. острое начало миозита: 3. антитела Jo-1 ассоциируются с развитием ПМ, а другие антисинтетазные антитела — с ДМ; 4. интерстициальное поражение легких, одышка при физической нагрузке;

5.лихорадка; 6. симметричный артрит; 7. феномен Рейно: 8. изменение кожи кистей по типу "руки механика";

9.умеренный ответ на ГК, развития обострения при снижении дозы ГК; 10. ассоциация с носительством HLADR3, DRw52.

2- Антитела к частицам сигнального распознавания (4%), обнаруживаются только при ПМ и также ассоциируются с определенным набором клинических проявлении: 1. соотношение мужчин к женщинам 6:1; 2. очень острое начало заболевания; 3. тяжелое течение миозита с поражением сердца; 4. плохой ответ на ГК, при отмене ГК развитие обострения; 5. неудовлетворительный прогноз; 6. ассоциация с носительством DRw52.

3.Mi-2 антитела (5—10%) реагируют с ядерным белком с молекулярной массой 220kd (функция не известна); Mi-2 антитела чаще выявляются у больных с классическим стероидочувствительным дерматомиозитом (91%), благоприятном в прогностическом отношении и лишь у 9% больных опухолевым миозитом.

4.Антитела (Fer), специальные в отношении белков, участвующих в трансляции, включая фактор элонгации (Iальфа).

5.Антитела MAS реагируют с 4SPHK с неизвестной функцией.

6.Антитела KJ реагируют с белком с молекулярной массой 34kd, ассоциируются с развитием миозита, синдрома Рейно и интерстициального поражения легких.

7.РМ-Sc1 (РМ-1) антитела, направленные против нуклеолярных и цитоплазматических белков, реагируют по крайней мере с 16 различными белками, обнаруживаются у 8% ПМ/ДМ, 3% больных системной склеродермией и у 11 % больных ПМ/ССД. Полагают, что эти антитела ассоциируются с особым субтипом диффузных заболеваний соединительной ткани, включающим признаки классической склеродермии, полимиозита и поражение почек.