ЛЕЧЕНИЕ: 1. ПРЕДНИЗОЛОН В СРЕДНЕМ 60 МГ/ДЕНЬ С ОЧЕНЬ МЕДЛЕННЫМ СНИЖЕНИЕМ. 2. АЗАТИОПРНН ИЛИ ЦИКЛОФОСФАМИД ПРИ НЕДОСТАТОЧНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕДНИЗОЛОНА; ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИИ И ДРУГИХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

ЛИТЕРАТУРА

СОNN DL: POLIARTERITIS. RHEUM. DIS. CLIN. NORTH. AMERICA. 1990; 16:341—362.

УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА

Острый кожный васкулит, связанный с воздействием различных инфекционных и неинфекционных факторов или являющийся признаком системных заболеваний. К ним относятся саркоидоз, инфекции (стрептококк, иерсиниоз, компилобактер, сальмонеллез, туберкулез, бластомикоз, болезнь кошачьих царапин, кокцидомикоз, гистоплазмоз, проказа, корь, пситтакоз), болезни кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), лимфопролиферативные болезни (лимфогранулематоз, лимфомы, лейкозы) и другие злокачественные новообразования; болезнь Бехчета; лекарственная гиперчувствительность (сульфаниламиды, пероральные контрацептивы, антибиотики, противогрибковые препараты). Описана идиопатическая форма (10%) и семейные случаи.

Чаще развивается у женщин, чем у мужчин (соотношение 5:1), в любом возрасте (пик 20—40 лет); у детей чаще всего связана со стрептококковой инфекцией, у взрослых — с саркоидозом и туберкулезом; у пожилых — с опухолями.

Клинические проявления: 1. Лихорадка, озноб, недомогание, потеря аппетита (могут быть проявлениями самой узловатой эритемы). 2. Поражение кожи: внезапное появление болезненных, эритематозиых узлов в диаметре 0,5—5 см, наиболее часто на передней поверхности голеней, реже на икрах, ягодицах, бедрах, или других участках тела, имеющих развитый подкожно-жировой слой, отек кожи, покраснение, участки индурацни; в течение 1—3 недель узелки спонтанно разрешаются без изъязвления, рубцевания или постоянной пигментации, цвет узла меняется от ярко-красного к синему и зеленовато-желтому ("цветение синяка"). 3. Поражение суставов (50%): симметричный артрит, развивающийся синхронно с поражением кожи, иногда ему предшествует за 1—3 недели; наиболее часто поражаются коленные (85%), голеностопные (75%) суставы, реже плечевые, лучезапястные, локтевые, пястнофаланговые и проксимальные межфаланговые суставы, очень редко тазобедренные суставы, стопы; в начале может поражаться только один сустав: поражение суставов развивается внезапно, сопровождается выраженными болями с отеком суставов, утренней скованностью, у половины больных выявляется покраснение кожи над суставами, болезненность при пальпации, небольшой выпот. 4. Аденопатия корней легких с одной или 2-х сторон, обычно протекает бессимптомно и обнаруживается только при рентгенологическом исследовании. Течение в целом доброкачественное, но иногда рецидивирующее.

Рентгенологическое исследование: суставы без патологии; могут быть рентгенологические изменения в легких, свидетельствующие о развитии саркоидоза (хиларная аденопатия) или туберкулеза.

Лабораторное исследование: 1. Увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. 2. Положительная реакция Манту: туберкулезная инфекция; увеличение титров АСЛО; стрептококковая инфекция; обнаружение йерсиний в кале; йерсиниоз. 3. Биопсия узла целесообразна только при подозрении на панникулит (болезнь КрисченаВебера).

Лечение: 1. В острой стадии покой, НПВП. 2. При тяжелом течении возможен короткий курс ГК: преднизолон 1 мг/кг 3 раза в день в течение 3—5 дней, затем только утром в течение 2—3 дней, затем снижение по 10 мг/день до 30 мг/день, затем по 5 мг/день в течение 3-х недель с полной отменой в течение 1 месяца.

УИПЛА БОЛЕЗНЬ (интерстициальная липодистрофия)

Редкое системное заболевание, при котором тонкий кишечник и лимфатические узлы инфильтрируются макрофагами, содержащими ШИФ — положительный материал.

Заболевание чаще развивается у мужчин, чем у женщин (соотношение 4:1), в возрасте 30—60 лет. Клинические проявления: 1. Поражение желудочно-кишечного тракта: боли в животе, диарея, похудание.

2. Пигментация кожи (65%). 3. Лимфаденопатия (50%). 4. Поражение суставов (60%), чаще развивается после появления желудочно-кишечных симптомов: полиартрит, иногда мигрирующий (напоминает острую ревматическую лихорадку) с преимущественным вовлечением коленных, голеностопных, лучезапястных, реже проксимальных межфаланговых суставов, локтевых и мелких суставов стоп. При осмотре выявляются умеренные боли в суставах, скованность, отек, гиперемия кожи над суставами, ограничение подвижности. Атаки артрита длятся от нескольких дней до нескольких недель, рецидивируют через нерегулярные интервалы

времени; деформации развиваются редко; иногда наблюдается поражение позвоночника и крестцовоподвздошных сочленений, напоминающее анкилозирующий спонднлоартрит. 5. Кожная пурпура (30%). Рентгенологическое исследование суставов: без патологии. Лабораторное исследование: 1. Увеличение СОЭ; РФ не обнаруживается. 2. Стеаторея. 3. Для подтверждения диагноза рекомендуется биопсия прямой кишки и лимфатических узлов.

Лечение: 1. Тетрациклиновые антибиотики (1 г/сутки) в течение 2—5 месяцев, затем интермитирующее лечение для поддержания ремиссии (до 9 месяцев) — 1 г через день или 3 дня в неделю; заместительная терапия для коррекции симптомов нарушенного всасывания. 2. Анальгетики, НПВП.

ЛИТЕРАТУРА

Герман С.В. Болезнь Уиппла. Клин. мед. 1987, 11:84—91: Weiner SR., Utsinger P. Whipple Disease. Semin. Arthritis. Rheum. 1986; 15:157—167.

ФАБРИ БОЛЕЗНЬ

Редкое наследственное заболевание, связанное с Х-хромосомой, наследуемое по рецессивному типу, для которого характерно обнаружение вакуольных клеток, содержащих гликолипиды в стенке кровеносных сосудов.

Болеют преимущественно мужчины, женщины очень редко и в мягкой форме. Заболевание начинается в детском возрасте.

Клинические проявления: 1. Двусторонняя симметричная дегенеративная артропатия с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов, аваскулярный некроз, проявляющиеся болями (часто жгучими) в пальцах кистей и большом пальце стопы, отек и сгибательные деформации; боли усиливаются при повышении температуры окружающей среды или после физических нагрузок, могут возникать эпизодически в сочетании с эпизодами лихорадки или быть постоянными. 2. Поражение кожи (группы темнокрасных пятен размером 4 мм, расположенных симметрично вокруг таза). 3. Раннее поражение мозговых сосудов, гипертензия, инфаркт миокарда. 4. Протеинурия, уремия, помутнение роговицы, диарея, кровотечение из геморроидальных вен.

Рентгенологическое исследование: дегенеративные изменения в дистальных межфаланговых суставах. Лабораторное исследование: увеличение СОЭ, особенно на фоне лихорадки; диагноз подтверждается при

биопсии кожи. Лечение: симптоматическое (НПВП).

ФАКТОР фон ВИЛЛЕБРАНДА

Фактор фон Виллебранда (ФВ) — высокомолекулярный гликопротеид, который синтезируется эпителиальными клетками и мегакариоцитами. ФВ, являясь субъединицей фактора VIII, усиливает прилипание тромбоцитов к сосудистой стенке, формируя молекулярный мостик между ними и субэндотелием поврежденных сосудов. Увеличение концентрации антигена ФВ наблюдается при различных заболеваниях, характеризующихся повреждением сосудов, в том числе, системных васкулитах, диффузных заболеваниях соединительной ткани, атеросклерозе.

ЛИТЕРАТУРА Баранов А.А., Насонов Е.Л., Шилкина Н.П. и др. Антиген фактора Виллебранда у больных ревматоидным

артритом: метод определения и клиническое значение. Терапевт. архив, 1993; 4:69—72; Баранов А.А., Шилкина Н.П., Насонов Е.Л. и др. Антиген фактора Виллебранда при системных васкулитах. Терапевт. архив, 1993. No. 5 с.15—19.

ФАРБЕРА БОЛЕЗНЬ (диссеминированный липогранулематоз)

Очень редкое наследственное заболевание, наследуемое по аутосомно-рециссивному типу, относящееся к мукополисахаридозам. Связано с инфильтрацией тканей мукополисахаридами и липидами, вызывающей гранулематозную реакцию.

Заболевание с одинаковой частотой развивается у мужчин и женщин, начинается в первые месяцы жизни. Клинические проявления: 1. Двустороннее симметричное поражение суставов, проявляющееся покраснением, отеком, болезненностью, пигментный отек периартикулярных мягких тканей; характерно очень быстрое прогрессирование артрита с развитием анкилоза, сгибательных контрактур, приводящее к быстрой инвалидизации. 2. Поражение легких, задержка умственного развнтия, двигательные расстройства, тошнота,

диарея, изменение внешнего вида (огрубение черт лица, макрограсия); как правило, больные погибают в возрасте менее 2-х лет от легочной инфекции.

Рентгенологическое исследование: остеопороз, эрозии. Лабораторное исследование: увеличение экскреции хондроитинсульфата В.

Лечение: симптоматическое (НПВП).

ФЕЛТИ. СИНДРОМ

Редкий вариант РА (стр. 142), встречающийся у 1—5% больных, проявляющийся развитием гранулоцитопении и спленомегалии. Заболевание чаще развивается у больных среднего и пожилого возраста, длительно страдающих РА.

Особенности синдрома Фелти: 1. Тяжелое поражение cycтавов и выраженные рентгенологические изменения; иногда развитие гранулоцитопении и спленомегалии предшествует поражению суставов. 2. Высокая частота системных проявлений, характерных для РА: ревматоидные узелки (75%), синдром Шегрена (50%), лимфоаденопатия, полиневропатия, серозит, пигментация и язвы голеней (25%), эписклерит, синдром повышенной вязкости. 3. Спленомегалия (40%). 4. Гепатомегалия (35%); описано развитие портальной гипертензии). 5. Гранулоцитопения (100%). 6. Инфекционные осложнения.

Лабораторное исследование: увеличение СОЭ, нейтропения, РФ (как правило, в высоких титрах) (100%), АНФ, гранулоцитарные антитела (стр. 68), резкое увеличение концентрации ЦИК.

Лечение: 1. Спленэктомия (временная стабилизация процесса). 2. Карбонат лития. 3. ГК (не всегда эффективны и увеличивают риск инфекционных осложнений). 4. Соли золота. 5. Плазмаферез.

ЛИТЕРАТУРА Насонов Е.Л., Мазнева Л.М., Демидова Т.В, Сура В.В. Клинико-патогенетические аспекты синдрома

Фелти. Терапевт. архив, 1983. No. 10:121—126. Campion S. Maddison PJ: Felty's syndrome. ARC Report on Rheumatic Diseases (series 2), 1986:3.

ФИБРИЛЛАРИН. АНТИТЕЛА

Фибрилларин — белковый компонент U3 РНП с молекулярной массой 34 kd. Антитела к фибрилларину обнаруживаются у 8% больных системной склеродермией (стр. 164).

ФИБРОМИАЛЬГИИ, СИНДРОМ

Ревматическое заболевание, характеризующееся диффузной генерализованной утомляемостью скелетной мускулатуры и болезненностью при пальпации характерных участков тела, обозначаемых как "болезненные точки" ("tender points"). Выделяют первичную фибромиальгию, при которой развитие характерных симптомов наблюдается в отсутствии провоцирующих факторов (травма или сопутствующее заболевание) и вторичную фибромиальгию.

Заболевание встречается преимущественно у женщин (соотношение женщин к мужчинам 5—10:1) в возрасте 30—50 лет (средний возраст 30 лет).

Клинические проявления: 1. Генерализованная боль и ощущение усталости скелетней мускулатуры (100%), скованность (70—90%), боли в мышцах конечностей, области шеи и плеч. 2. Общая усталость. 3. Нарушение сна (50—80%). 4. Функциональные нарушения: 1) сердечно-сосудистая система (гиперкинетический синдром, кардиальгии, синусовая тaхикардия, экстрасистолия, гипотония, лабильная артериальная гипертония, синкопальные состояния, феномен Рейно); 2) желудочно-кишечный тракт (синдром раздраженной толстой кишки, синдром раздраженного желудка); 3) легкие (синдром гипервентиляции); 4) мочеполовая система (дизурия); 5) предменструальный синдром, дисменорея: 6) мигрень. 5. "Сухой" синдром. 6. Психоневрологические нарушения (депрессия, истерия, ипохондрия). При осмотре выявляются множественные болезненные точки в определенных анатомических зонах.

Рентгенологическое исследование: патологии не обнаруживается Лабораторное исследование: формула крови не изменена; изредка АНФ.

Диагностические критерии фибромиальгии (стр. 254). Лечение: физиотерапия, массаж, антидепрессанты (амитриптилин 50—75 мг/сутки) иногда в сочетании с нейролептиками (галоперидол, тизерцин); кетансерин; НПВП редко эффективны.

ЛИТЕРАТУРА

Чичасова Н.В. Первичная фибромиальгия: клиника, диагностика, лечение. Терапевт. архив, 1994. Doherv-

H. Fibromialgia syndrome. Reports on Rheumatic Diseases (Series 2) 1993. N. 23. Smythe НA., Sheon RP. Fibrositis/Fybromialgia; a difference of opinion. Bull. Rheum. Dis. 1990: 39: No. 3; Masi AT.MB. Yunus MB: Primary Fibromyalgia syndrome (PFS); Fact or Fancy. Postgraduate Adv. Rheumatol. 1986: I—V.

ФОСФОЛИПИДЫ. АНТИТЕЛА

Фосфолипиды — универсальные компоненты клеточных мембран и митохондрий. Антитела к фосфолипидам (аФЛ) - гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с отрицательно заряженными (фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол, кардиолипин) и нейтральными (фосфатидилэтаноламин, фосфатидилхолин) фосфолипидами. К ним относятся следующие типы аутоантител: 1. Волчаночный антикоагулянт (ВА) - антитела, способные in vitro удлинять фосфолипид-зависимые коагуляционные реакции (коалиновое время свертывания, время свертывания, определяемое с помощью яда гадюки Рассела, активированное частичное тромбопластиновое время) (стр. 47). 2. Антитела, реагирующие с иммобилизированными на твердой фазе кардиолипином (аКЛ) и другими отрицательно заряженными фосфолипидами, для определения которых используют иммуноферментный метод. 3. Ложноположительная реакция Вассермана - антитела, реагирующие со смесью кардиолипина, холестерина и фосфатидилхолина, определяемые с помощью реакции агглютинации (ЛПРВ). 4. Антитела, реагирующие с нейтральным фосфолипидом - фосфатидилэтаноламином, находящимся в гексональной фазе.

В популяции частота обнаружения аФЛ не превышает 2%, аФЛ обнаруживаются при различных аутоиммунных, инфекционных и хронических воспалительных заболеваниях, наиболее часто при СКВ (стр. 160). Продукция аФЛ ассоциируется с развитием антифосфолипидного синдрома (стр. 13).

аКЛ могут относится к любому из основных классов иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA); развитие АФС ассоциируется с высокими титрами IgG аКЛ. Активность аКЛ представлена во всех субклассах IgG с преобладанием IgG2 и IgG4 и ламбда легких цепей у больных АФС и IgG1 и IgG3 и каппа легких цепей при сифилисе; аКЛ обладают способностью к перкрестной реактивности с другими отрицательно заряженными молекулами (ДНК).

Предполагается, что аФЛ при АФС реагируют со сложным эпитопом, образующимся в результате взаимодействия фосфолипидов и сывороточных белков, обладающих фосфолипид-связывающей активностью (т.н. аФЛ-кофакторы). Для связывания аКЛ с фосфолипидами необходим бета-2-гликопротеин I (β2ГПI) (стр. 29), вто время как для ВА роль кофактора выполняет протромбин, образующий комплекс с фосфатидилсерином или белок S. У больных с инфекционными заболеваниями аФЛ реагируют непосредственно с фосфолипидными эпитопами без участия кофакторов.

Патогенетическое значение аФЛ в развитии тромбозов связывают с их способностью подавлять синтез молекул, обладающих антикоагулянтной активностью (простациклин, белок С, белок S, тромбомодулин) эндотелиальными клетками, активировать тромбоциты или повреждать эндотелиальные клетки.

Показания к определению антител к фосфолипидам: 1. СКВ для прогнозирования возможности развития АФС (стр. 160). 2. Тромбоз периферических сосудов у больных молодого возраста, развившийся в отсутствии очевидных провоцирующих факторов. 3. Аутоиммунные и лимфопролиферативные заболевания при наличии признаков АФС. 4. Беременные, женщины при наличии 2-х спонтанных выкидышей в анемнезе. 5. Поражение ЦНС (ишемический инсульт, хорея, преходящие нарушения мозгового кровообращения у больных молодого возраста при наличии других проявлений АФС, таких, как сетчатое ливедо (стр. 159), поражение клапанов сердца, тромбофлебит. 6. Заболевание коронарных артерий у больных молодого возраста. 7. Пороки сердца при отсутствии ревматического анамнеза. 8. Сетчатое ливедо (стр. 159). 9. Мультиорганный тромбоз для дифференциальной диагностики с ДВС-синдромом и тромботической тромбоцитопенической пурпурой (стр. 185). 10. Тромбоцитопении и гемолитическая анемия для диагностики гематологических проявлений АФС. 11. Внутрисердечный тромбоз для дифференциальной диагностики с миксомой

ЛИТЕРАТУРА Насонов Е.Л.: Антифосфолипидный синдром: клиническая и иммунологическая характеристика. Клин.

Мед., 1989; 1:5—13; McNeil HP, Chesterman CN, Krilis SA; Immunology and clinical importance of antiphospholipid antibodies. Adv. Immunol. 1991; 49:193—280.

Fc РЕЦЕПТОРЫ, АНТИТЕЛА

Fс рецепторы (FcP), экспрессирующиеся на мембранах нейтрофилов и макрофагов, могут принимать участие в развитии аутоиммунных заболеваний. В сыворотках больных системной склеродермией, СКВ н синдромом Шегрена обнаруживаются IgG и IgM антитела, реагирующие с Fc PI (CD64) и Fc PII (CD32). Предполагается, что продукция антител к Fc рецепторам может приводить к нарушению клиренса иммунных