(смешанная криоглобулинемия), состоит из одного или нескольких классов поликлональных иммуноглобулинов, иногда неиммуноглобулиновых молекул (фибронектин, липопротеиды, С3 компонент комплемента).

Наиболее часто встречается III тип криоглобулинемии (60—75%). При этом у 30% больных развитие криоглобулинемии наблюдается в отсутствии ведущего заболевания. Этот синдром, получивший название эссенциальная смешанная криоглобулинемия, наиболее часто встречается у женщин в возрасте около 50 лет; развитие эссенциальной смешанной криоглобулинемии связывают с инфекцией вирусом гепатита С.

Клинические проявления: 1. Сосудистая пурпура (60—100%) чаще встречается при смешанной криоглобулинемии. 2. Феномен Рейно (50%), в 25% случаев является ранним проявлением криоглобулинемии. 3. Артральгии (50—90%) особенно часто наблюдаются при II и III типах, проявляются симметричным вовлечением проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых, коленных, локтевых, голеностопных суставов. 4. Кожный некроз, включая язвы голеней (в целом в 10—30% случаев, при типе I в 30—70% случаев). 5. Поражение ЦНС (около 4%) проявляется развитием дистальной подострой симметричной периферической полиневропатии (сенсорно-моторная невропатня) или острого мононеврита. 6. Гепатомегалия (28—88%), спленомегалия (25—75%). 7. Боли в животе (2—20%). 8. Одышка, плеврит. 9. Генерализованная лимфоаденопатия (2—17%). 10. Поражение почек (8—58%) проявляется умеренным мочевым синдромом, но изредка приводит к развитию нефротического синдрома; иногда является первым признаком криоглобулинемии и рассматривается как прогностически неблагоприятный признак.

Лабораторные нарушения: увеличение концентрации криоглобулинов в сыворотке; псевдолейкоцитоз (при использовании счетчика клеток суспензирование криоглоблуинов с лейкоцитами приводит к завышенным результатам); IgM ревматоидный фактор; моноклональная (тип I) или поликлональная гипериммуноглобулинемия, очень редко гипогаммаглобулинемия; гипокомплементемия (снижение концентрации C1q, С4, С2 и СН50 при нормальной концентрации С3 отражает холодовую активацию комплемента); предполагается, что важным компонентом криоглобулинов является IgG3 субкласс с активностью ревматоидного фактора, который принимает участие в поражении сосудов и почек; часто у больных эссенциальной смешанной криоглобулинемией в сыворотке и криопреципитате обнаруживают вирус гепатита С, реже гепатита В и антитела к ним, что свидетельствует о роли хронической вирусной инфекции в развитии этого типа криоглобулинемии.

Лечение: 1. в/в декстран, гепарин; 2. хлорбутин; 3. пульс-терапия метилпреднизолоном, затем преднизолон в дозе 0,5 мг/кг/день в сочетании с циклофосфамидом; 4. плазмаферез: 5. при необходимости гипотензивная терапия, в том числе с использованием каптоприла (снижает протеинурию, обладает противовоспалительным действием).

Криоглобулинемию следует отличать от криофибриногенемии, которая связана с присутствием преципитирующего на холоду фибриногена. Криофибриногенемия может быть первичной и вторичной, связанной с опухолями, некрозом, острым или хроническим воспалением, аутоиммунными заболеваниями. Криофибриногенемия часто развивается у больных IgA-нефропатией. В составе криопреципитирующего материала обнаруживаются IgA-антитела, реагирующие с фибронектином, IgA-ревматоидный фактор, пролимерный IgA.

ЛИТЕРАТУРА.

Насонов Е.Л., Баранаускайте А.А., Соловьев С.К. Криоглобулинемия при ревматнческих заболеваниях.

Клин. мед. 1991, 6:23—32.

К1 АНТИТЕЛА

Антитела реагируют с белковым компонентом с молекулярной массой 32kd тимуса теленка и обнаруживаются с помощью метода иммунодиффузии у 8%, а ИФМ —у 21% больных СКВ и крайне редко при других ревматических заболеваниях. Антитела К1 идентичны антителам SL и чаще встречаются при СКВ с поражением ЦНС, чем без поражения ЦНС.

Кu АНТИТЕЛА

Антитела обнаруживаются у 15—50% больных СКВ, смешанным заболеванием соединительной ткани, синдромом Шегрена и системной склеродермией; 5—15% больных миозитом. Кu антиген вероятно идентичен описанным ранее К1 антигену (стр. 96), р70/р80 антигену, ядерному фактору IV, димерному 70kd и 86kd ДНКсвязывающему белку. Недавно было показано, что Кu антитела обнаруживаются у 23% больных первичной легочной гипертензией и у некоторых больных тиреотоксикозом. Клиническое значение требует дальнейшего изучения.

ЛАЙМОВСКАЯ БОЛЕЗНЬ (лайм-боррелиоз)

Системное воспалительное заболевание, связанное с заражением спирохетой Borrelia burgdorferi, которая переносится иксодовыми клещами L.dammini.

Заболевание с одинаковой частотой поражает мужчин и женщин, несколько чаще встречается у детей и лиц молодого возраста. Пик заболеваемости приходится на летнее время. Поражение суставов наблюдается у 45% больных.

Клиническое течение заболевания подразделяется на несколько стадий: 1. Стадия I (развивается у 40— 50% инфицированных в течение первого месяца после укуса клеща): а) клещевая мигрирующая эритема (КМЭ) (60—80% больных) является важным диагностическим признаком болезни, при отсутствии которого в дебюте, заболевание часто не диагносцируется; КМЭ начинается с небольшого эритематозного пятна на месте присасывания клеща, которое быстро увеличивается в размере, достигая 5—10 см, (исчезает спонтанно в среднем в течение 28 дней); б) неспецифические симптомы (80%): лихорадка, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, головная боль, чувство усталости, иногда тошнота и рвота, миальгии, артральгии, боли в горле, ощущение скованности в шейном отделе позвоночника, боли в челюстях, усиление недомогания при инсоляции; при осмотре выявляется регионарная или генерализованная лимфаденопатия, боли при движении в шейном отделе позвоночника, конъюнктивит, фарингит, признаки поражения суставов, реже гепатоспленомегалия, боли в правом отделе живота, болезненность при пальпации мышц. 2. Стадия II (ранняя диссеминированная инфекция) развивается у 10—15% инфицированных в течение нескольких недель—месяцев от начала КМЭ и характеризуется в первую очередь неврологическими и кардиальными проявлениями: а) поражение кожи; вторичная эритема, ладонные капилляриты, крапивница, лимфоцитома; б) поражение нервной системы: менингит, неврит черепно-мозговых нервов, периферическая полиневропатия, множественные мононериты; синдром Баннвартца (лимфоцитарный менингит, радикулит, паралич краниальных нервов); в) ревматические проявления: мигрирующие артральгии, тендиниты, бурситы, миальгии, оссальгии, редко короткие атаки артрита, миозит, панникулит; г) пораженпе сердца (8—10%): нарушения проводимости, умеренные признаки недостаточности кровообращения, миоперикардит, описано развитие тяжелой кардиомиопатии; д) общие симптомы: выраженная утомляемость и слабость в отсутствии лихорадки, головные боли и фотофобия: е) умеренная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия, фарингит, кашель, микрогематурия, конъюнктивит. 3. Стадия III проявляется главным образом артритом и хроническими неврологическими проявлениями: а) интермитирующий олигоартрит, периферические энтезопатии, периостит, миозит; б) хронический энцефаломиелит, спастический парез, атаксия, нарушение памяти, хроническая радикулопатия, изредка деменция; в) поражение кожи: хронический атрофический акродерматит (симметричные цианотично-красные пятна на разгибательных поверхностях конечностей, реже лице и туловище), очаговые склеродермоподобные поражения: г) кератит, утомляемость.

Рентгенологическое исследование суставов: в большинстве случаев изменений не выявляется; при хроническом течении — субартикулярный склероз, кистовидные просветления, остеопороз, остеофиты.

Лабораторное исследование: умеренное увеличение СОЭ, латекст—тест отрицательный, АНФ не определяется; антитела к В. Burgdorferi в высоком титре сначала IgМ изотипа, затем IgG изотипа (для определения антител используют метод иммунофлюоресценции или иммуноферментный методы, для подтверждения результатов — иммуноблоттинг); обращается внимание на очень высокую частоту ложноположительных результатов.

Лечение: 1. Первая и вторая стадия болезни (паралич лицевого нерва, другие изолированные мононевриты, нарушение проводимости, акродерматит): тетрациклин 250 мг 4 раза в день, (1 г/сутки) 10-30 дней; доксициклин 100 мг 2 раза в день (200 мг/сутки) 10—30 дней: амоксициллин 500 мг 4 раза в день (2 г/сутки) 10—30 дней. 2. Вторая стадия болезни (неврологические нарушения, нарушения проводимости, хронический артрит) — цефриаксон 2 г внутривенно 1 раз в день 14 дней или пенициллин (натриевая соль) 20 млн/сутки внутривенно (за 6 приемов по 3—4 млн) в течение 14 дней; в случае аллергии доксициклин или хлорамфеникол 250 мг в/в 4 раза в день (1 г/сутки) 14 дней. Особенности лечения: у многих больных на фоне лечения антибиотиками (на 1—3 день парентерального или на 3—5 день перорального лечения) развивается усиление симптомов болезни или появление лихорадки, головной боли, миальгии, артральгии и т. д. (продолжительность 7—10 дней); иногда аналогичные проявления развиваются на 4 неделе при парентеральном введении антибиотиков (прекратить лечение на 1—3 дня, затем возобновить меньшими дозами). 3. При тяжелом течении стадии II медленно купирующейся антибиотиками — преднизолон 40—60 мг/день, в течение 4—6 недель. 4. Симптоматическая терапия артрита — в/с ГК, НПВП.

ЛИТЕРАТУРА.

Sigal LH, Pinals RS. Lyme disease. Postgraduate Adv. Rheumatol., IV-V. 1989.

ЛАМИН. АНТИТЕЛА

Антитела к ламину при их определении методом иммунофлюоресценции дают периферическое свечение ядер. Эти антитела иногда обнаруживаются при СКВ и с высокой частотой у больных необычным аутоиммунным синдромом, включающим гепатит, цитопению, а также кожный лейкоцитокластический васкулит, цереброваскулит, гиперпродукцию антифосфолипидных антител.

ЛЕ-КЛЕТКИ

ЛЕ (LE)-клеточный феномен связан с присутствием в сыворотках IgG антител к ДНК—гистоновому комплексу, которые реагируют с ядрами, высвобождающимися из различных клеток в результате клеточной деструкции. ЛЕ-клетки обнаруживаются у 70—80% больных СКВ (стр. 160), 70—80% больных лекарственной волчанкой (стр. 102), у 20% больных дискоидной волчанкой, у 15% больных хроническим активным гепатитом (стр. 160), 5—15% больных PA и синдромом Шегрена, реже при системной склеродермии и других диффузных заболеваниях соединительной ткани. В настоящее время этот тест редко применяется для диагностики СКВ изза низкой чувствительности, и трудности стандартизации. Вместо него используют определение антинуклеарных факторов (стр. 15).

ЛЕЙКОЗ, ОСТРЫЙ

Поражение суставов при остром лейкозе связано с геморрагиями в полости сустава или лейкоцитарной инфильтрацией костей и мягких тканей, развитием вторичной подагры или септического артрита.

Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин. Поражение суставов развивается у 15% детей и 5% взрослых, наиболее часто при лимфобластном лейкозе.

Клинические проявления: 1. Симметричное двустороннее поражение суставов нижних конечностей (90%) (обычно коленных, реже голеностопных, тазобедренных и стоп), верхних конечностей (40%), (плечевых, локтевых суставов) н позвоночника; в 10% случаев наблюдается моноартрит, в 40% случаев мигрирующий полиартрит. При осмотре: тяжелые боли в пораженных суставах, диффузные боли в позвоночнике и пояснице, отек, эритема, гипертермия, болезненность суставов, у 30% больных артрит является первым и единственным проявлением заболевания в дебюте болезни. 2. Спленомегалия (70%), гепатомегалия (50%), лимфаденопатия

(40%), пурпура (20%).

Рентгенологическое исследование: периартикулярный остеопороз, остеолиз, отслойка периостиума. Лабораторное исследование: "бластные" клетки, анемия, общее количество лейкоцитов может быть в

пределах нормы; иногда гиперурикемия и РФ. Лечение: НПВП; лечение лейкоза.

ЛЕЙКОЗ, ХРОНИЧЕСКИЙ

При хроническом лейкозе артрит связан с клеточной инфильтрацией синовиальной оболочки, часто развивается вторичная подагра (особенно на фоне лечения).

Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, возрастной пик 60 лет. Артрит развивается в среднем у 12% больных, иногда предшествует другим проявлениям (25%), или развивается одновременно с основными признаками хронического лейкоза.

Клинические проявления: 1. Наиболее часто поражаются коленные суставы (60%), иногда плечевые, тазобедренные, локтевые, мелкие суставы кистей и стоп. В 70% случаев развивается симметричный артрит, в 30% — мигрирующий, в 20% случаев — моноартикулярный. При осмотре отмечается локальная гипертермия, покраснение, отек суставов, боли при движении и пальпации. 1 Приступы артрита длятся до 4 недель и исчезают на фоне лечения лейкоза. 2. Гепатоспленомегалия, лимфаденопатия (особенно при лимфолейкозе), кровоточивость, часто присоединяется вторичная инфекция.

Рентгенологическое исследование: патологии не обнаруживается.

Лабораторное исследование: лейкоцитоз с преобладанием лимфоцитов или миелоцитов; РФ и АНФ (15%); гиперурикемия (15%); для подтверждения диагноза используется стернальная пункция. Лечение: НПВП; специфическое лечение лейкоза.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ АРТРАЛЬГИИ И АРТРИТ

1.Острая подагра: может развиваться на фоне приема диуретиков, урикозурических препаратов (пробенецид, сульфинпиразон), в начале лечения аллопуринолом, а также при введении радиоактивного фосфора (полицитемия), лечения цитостатиками, противотуберкулезными препаратами, большими дозами никотиновой кислоты. Аспирин в небольших дозах является антагонистом урикозурических препаратов, в больших дозах (более 5 г) оказывает урикозурический эффект.

2.Лекарственная красная волчанка (стр. 102), или провоцирование обострения СКВ и узелкового периартериита (наиболее часто пенициллин, сульфаниламиды, оральные контрацептивы).

3.Артральгии и контрактуры на фоне приема барбитуратов ("барбитуратный ревматизм").

4.Синдром плечо—кисть (стр. 131): на фоне изониазида и барбитуратов.

5.Гемартроз: передозировка антикоагулянтами.

6.Длительная терапия высокими дозами ГК способствует развитию аваскулярного некроза, остеопороза (стр. 120), возникновению септического артрита, вызывает артральгии ("стероидный ревматизм").

7.Заболевание, напоминающее аваскулярный некроз описано при отравлении солями висмута.

8.При приеме флюорида натрия по поводу остеопороза описано развитие ревматических симптомов (боли

иотек суставов, подошвенный фасциит).

9.Транзиторные артральгии могут возникать на фоне лечения тиреотоксикоза антитиреоидными препаратами (с частотой 1,6% не зависимо от типа препарата): боли, в суставах возникают через 2—8 недель, преимущественно поражаются коленные, плечевые, лучезапястные, локтевые суставы, мелкие суставы кистей и стоп; характерно симметричное, двустороннее поражение, отсутствие отека; иногда появляется кожная сыпь; отмена препаратов ведет к исчезновению суставного синдрома.

10.Артральгии и артрит описаны у лиц, получивших бета-блокаторы: наблюдается ограничение подвижности в плечевых, реже коленных суставах, иногда скованность, отек мелких суставов кистей, синдром Рейно; симптомы быстро исчезают после отмены препаратов.

11.Боли в спине могут возникать в связи с остеомаляцией, возникающей на фоне приема слабительных препаратов, гидроокиси алюминия, антиконвульсантов.

12.На фоне лечения злокачественных новообразований интерлейкином 2 отмечается развитие аутоиммунного тиреоидита, синдрома фибромиальгии, воспалительного полиартрита, напоминающего РА.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ МИОПАТИИ

1.Д-пеннцилламин вызывает развитие полимиозита, проявляющегося типичной проксимальной мышечной слабостью, дисфагией, увеличением концентрации мышечных ферментов, электромиографическими изменениями и воспалительной инфильтрацией мышщ по данным морфологического исследования; осложнение развивается у 0,2—1,4 % больных, получающих Д-пеницилламин. Отмена препарата приводит к исчезновению признаков полимиозита.

2.Глюкокортикостероиды (чаще фторсодержащие) при назначении в больших дозах (более 40 мг/сутки) вызывают развитие миопатического синдрома с характерной проксимальной мышечной слабостью, преимущественным вовлечением мышц нижних конечностей, а также диафрагмы и голосовых связок (дисфония); на ранних стадиях болезни развиваются миальгии: мышечный синдром развивается постепенно, однако описана острая миопатия на фоне пульс-терапии; в отличие от полимиозита увеличение концентрации мышечных ферментов не характерно; исчезновение симптомов наблюдается при снижении дозы ГК менее 10 мг/сутки.

3.Колхицин вызывает проксимальную мышечную слабость, увеличение концентрации мышечных ферментов; при морфологическом исследовании лизосомальная вакуольная миопатия; исчезновение симптомов после отмены препарата.

4.Аминохинолиновые произвольные обладают нейромиотоксическим эффектом, вызывая вакуольную миопатию скелетных мышц.

5.Циклоспорин А — боли в мышцах, судороги, увеличение концентрации креатинфосфокиназы (исчезновение симптомов послe отмены препарата).

6.Бутадион: периорбитальный отек, гелиотропная сыпь на верхних веках, макулярные высыпания на груди, миальгии, проксимальная мышечная слабость, увеличение концентрации мышечных ферментов, электромиографические признаки миопатии, однако при морфологическом исследовании изменений в мышцах не обнаруживается.

7.Гиполипидемические препараты. Ловастатин (ингибитор ГМА-конАредуктазы) — может вызывать острый миозит, особенно при комбинации с циклоспорином А; при морфологическом исследовании: рабдомиолиз и некроз мышц без признаков воспаления. Клофибрат вызывает мышечные боли и увеличение