МЕЖКЛЕТОЧНАЯ МОЛЕКУЛА АДГЕЗИИ 1 (ICAM-1, CD54)

Внутриклеточная молекула адгезии 1 (ММА-1) является представителем молекул, кодирующихся генами, относящимися к суперсемейству иммуноглобулиновых генов, экспрессируется на различных клетках (в том числе сосудистом эндотелии) и выполняет роль рецептора для лейкоцитарного функционального антигена 1 (LFA-1, CD11a/CD18) и MAC-1 (CD11b/CD18). ММА-1 принимает участие в трансэндотелиальной миграции лейкоцитов и межклеточных контактах, играющих важную роль в развитии иммунного ответа. Увеличение концентрации растворимого фрагмента ММА-1 в сыворотке обнаружено при нескольких воспалительных ревматических заболеваниях. При болезни Кавасаки (стр. 85) увеличение уровня ММА-1 коррелирует с активностью коронарного васкулита, а при РА с суставным индексом и СОЭ. Клиническое значение динамики ММА-1 в биологических жидкостях при ревматических заболеваниях требует дальнейшего изучения.

ВОЛЧАНОЧНЫЙ АНТИКОАГУЛЯНТ

Волчаночный антикоагулянт (ВА)—иммуноглобулины классов IgG, и/или IgM, подавляющие in vitro одну или несколько фосфолипидзависимых коагуляционных реакций. ВА рассматривается как представитель семейства антител к фосфолипидам (стр. 195) и их синтез ассоциируется с развитием венозных или артериальных тромбозов (стр. 13). Для определения ВА используют панель функциональных тестов. Для скрининга сывороток рекомендуется использовать тест активизированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и тест с ядом гадюки Рассела. На втором этапе для дифференциации между присутствием в плазме ингибитора и дефицитом коагуляционных факторов, используют подтверждающие тесты, основанные на оценке коррекции нарушений при смешивании (1:1 или 4:1) сыворотки, содержащей ВА и нормальной сыворотки. На третьем этапе исследования используется метод ингибиции тканевого тромбопластина, который позволяет подтвердить взаимодействие сывороточного ингибитора с фосфолипидами. В некоторых случаях обнаружение ВА лучше коррелирует с развитием тромботических осложнений, чем уровень аКЛ, выявляемых с помощью иммуноферментного метода. К недостаткам определения ВА следует отнести невозможность его идентификации у больных, получающих гепаринотерапию, возможность ложноположительных и ложноотрицательных результатов, трудность стандартизации.

ЛИТЕРАТУРА.

Barna LK, Triplet DA: A report on the First International Workshop for Lupus Anticoagulant Identification. Clin. Exp. Rheumatol. 1991; 9:557—567.

ГАНГЛИОЗИДЫ, АНТИТЕЛА

Ганглиозиды — семейство глнколипидов, содержащих сиаловые кислоты, являются важными компонентами клеточных мембран, в первую очередь, специфических клеточных рецепторов для гормонов и нейротрансмиттеров. Особенно широко ганглиозиды представлены на клетках нервной системы (моторные нейроны, аксоны и нейромышечный стык). Одним из важных аутоантигенов, ганглиозидов является моносиаловая кислота (GM1), основным эпитопом которой является галактозил — (в1—3) N-ацетил- галактозамин. Этот эпнтоп экспрессируется также в асиало — GM1. IgM антитела к GM1 обнаруживаются у больных различными полиневропатиями. Высокий уровень антител к асиало — GM1 выявляется в сыворотках больных СКВ с пораженнем ЦНС Это может свидетельствовать об участии антител к ганглиозидам в поражении ЦНС при СКВ. Клиническое и патогенетическое значение этих аутоантител требует дальнейшего изучения.

ГЕМАРТРОЗ

Кровоизлияние в полость сусгава, приводящее к возникновению острых болей и отека суставов. Обычно поражение моноартикулярное, в большинстве случаев заканчивающееся спонтанным выздоровлением. Основные причины гемартроза: 1. Прямые и непрямые травмы сустава, как с повреждением костной ткани (внутрисуставной перелом), так и без костных изменений в результате разрыва капсуло-связочного аппарата. 2. Разнообразные заболевания; пигментный виллезонодулярный синовит (стр. 129), цинга (стр. 199), гемангиома, злокачественные опухоли и лейкозы (стр. 74, 99), гемофилия (стр. 51) и болезнь Кристмаса, идиопатическая апоплексия сустава. 3. Антикоагулянтная терапия. 4. Развитие геморрагического выпота на фоне

микрокристаллических артритов (подагра и псевдоподагра) (стр. 132), При рецидивировании гемартроза, например, у больных гемофилией, развивается вторичный деформирующий остеоартроз. Диагностика основана на обнаружении крови при пункции сустава. Лечение: пункция суставов с аспирацией крови: в большинстве случаев специального лечения не требуется.

ГЕМИПЛЕГИЯ

Транзиторный артрит иногда развивается в парализованных конечностях после инсульта. При этом в парализованных конечностях никогда не обнаруживают патологии, характерной для остеоартрита или РА, что свидетельствует о важной роли иннервации суставов в патогенезе этих заболеваний.

Клинические проявления: острый артрит, развивающийся через 1—15 недель после инсульта, как правило, у больных старше 60 лет; наиболее часто поражаются коленные, голеностопные, плечевые и локтевые суставы, как правило, в патологический процесс вовлекаютя от одного до трех суставов; при осмотре выявляются боли и отек сустава, локальная гипертермия, болезненность при пальпации, выпот в полости сустава. Заболевание, как правило, заканчивается спонтанно в течение 2—6 недель без остаточных явлений. Рентгенологическое исследование: патология отсутствует. Лабораторное исследование: увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз; синовиальная жидкость воспалительного типа, иногда мутная. Лечение: НПВП и в/с введение ГК.

ГЕМОХРОМАТОЗ

Хроническое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, в основе которого лежит нарушение метаболизма железа. Отложение железа в различных органах (печень, эндокринные железы., сердце, синовиальная оболочка) вызывает тканевой фиброз, приводя к развитию цирроза печени, диабета, других эндокринных нарушений, сердечной недостаточности, пигментации кожи (в связи со стимуляцией синтеза меланина).

Частота гемохроматоза в популяции составляет приблизительно 1 на 7000 человек, болеют преимущественно мужчины (соотношение мужчин к женщинам 10:1), в возрасте, старше 20 лет (пик заболеваемости 40—60 лет). Поражение суставов развивается у 20—40% больных, преимущественно у лиц, старше 50 лет, через 20 и более лет от момента появления первых признаков заболевания; в 15% случаев артропатия может быть первым проявлением гемохроматоза.

Выделяют 2 типа поражений суставов: 1. Хроническая артропатия с преимущественным поражением кистей. 2. Пирофосфатная артропатия (стр. 130). Развитие артропатни может быть также связано с перегрузкой железом на фоне многочисленных гемотрансфузнй, гемолитической анемии при наследственном сфероцитозе или сидеробластной анемии. Значительная перегрузка железом как правило развивается через много лет от начала заболевания, обычно к 40—60 годам. Если гемохроматоз развивается в возрасте до 30 лет, то он часто сопровождается гипогонадизмом и поражением сердца.

Клинические проявления: 1. Наиболее часто поражаются мелкие суставы кистей (второй и третий пястнофаланговые суставы, реже другие), коленные и тазобедренные суставы; при осмотре отмечаются умеренные боли и ограничение подвижности, покраснение н гипертермия над суставами отсутствует; описано острое воспалительное поражение суставов, связанное с микрокристаллической артропатией, остсопороз и «сухой» синдром. Течение хроническое, прогрессирующее, однако тяжелые деформации развиваются редко. 2. Пигментация кожи, алопеция, импотенция, гепатомегалия, рак печени (15%), сахарный диабет, сердечная недостаточность или аритмии (30%).

Рентгенологическое исследование: сужение суставных щелей, кистовидные просветления (лучше всего идентифицируются в пястнофаланговых суставах, субхондральный склероз, костная пролиферация с образованием остеофитов; у 20—60% больных пожилого возраста имеются признаки хондрокальциноза (поражение 4 н 5 пястнофаланговых суставов не характерно для идиопатического хондрокальциноза).

Лабораторное исследование: увеличение уровня сывороточного железа, железосвязывающей способности сыворотки (60%), концентрации ферритина; синовиальная жидкость не воспалительная; биопсия печени: отложение железа в печеночных, позднее в Купферовских клетках; биопсия синовиальной оболочки: отложение гемосидерина в синовиальных выстилающих клетках.

Иммуногенетические исследования: развитие наследственного гемохроматоза связано с общим рецессивным геном, локализованным на коротком плече 6 хромосомы. Ген встречается с частотой 10% в популяции, но заболевание развивается с более низкой частотой 0,1%—0,05%. Перегрузка железом чаще всего наблюдается у мужчин среднего возраста гомозиготных по этому гену. Дефектный ген гемохроматоза ассоциируется с геном класса 1ГКГ HLA-A3. который обнаруживается у 70—80% больных гемохроматозом и лишь в 20—30% в популяции. При этом HLA-B7 н HLA-B14, частота которых при гемохроматозе также повышена, находятся в положительном неравновесном сцеплении с HLA-A3. Полагают, что близкий ген ассоциируется с кожной порфирией и печеночным сидерозом.

Лечение: 1. Удаление избыточного железа с помощью флеботомии (по 500 мл крови в неделю до развития железодефицитной анемии, затем 1 раз в 2—3 месяца) приводит к улучшению функции печени, уменьшению сердечной недостаточности и признаков диабета. 2. Избегать прием алкоголя н витамина С (увеличивают абсорбцию железа. 3. Анальгетнки, ПНВП; флеботомия не влияет на развитие и пригрессирование поражения суставов, поскольку необратимые изменения в суставах развиваются задолго до возникновения клинических признаков артрита.

ГЕМОФИЛИЯ

Заболевание свертывающей системы крови, связанное с дефицитом фактора VIII, передается с Х- хромосомой по рецессивному типу. Атаки apтрита связаны с геморрагиями в полость сустава. Аналогичный суставной синдром развивается при болезни Кристмаса и других заболеваниях, связанных с дефицитом белков коагуляцнонного каскада. Рецидивирующий гемартроз приводит к характерной для гемофилии дегенеративной артропатии.

Гемофилией страдают только мужчины. Заболевание начинается в первые годы жизни, очень редко в юношеском возрасте. Поражение суставов развивается у 90% больных, очень часто является первым проявлением. Частота гемофилии нарастает среди кровных родственников.

Клинические проявления: 1. Поражение коленных суставов (70%), реже локтевых, голеностопных (20%), иногда плечевых, тазобедренных и лучезапястных суставов в виде острого моноартрита (70%), протекающего с очень сильными болями, возникающими после небольшой травмы; реже боли выражены умеренно или отсутствуют (распознавание безболевых атак очень важно для правильного и своевременного лечения; при осмотре отмечается покраснение суставов, локальная гипертермия, вынужденное положение конечности, мышечный спазм. 2. Дегенеративные изменения (на фоне повторных атак), ограничение подвижности суставов, крепитация, часто деформации, сгибательные контрактуры, мышечная атрофия. Теченне рецндивирующее, особенно в детском возрасте, с постепенным развитием деформации.

Рентгенологическое исследование: в начале заболевания патологические изменения не обнаруживаются, позднее развиваются кистовидные просветления, эрозии, сужение суставных щелей, поражение эпифизов костей, сглаженность суставных поверхностей.

Лабораторное исследование: в общем анализе крови отклонений от нормы не обнаруживается; при коагулогическом исследовании выявляется удлинение протромбинового времени; в синовиальной жидкости — кровь.

Лечение: полная иммобилизация пораженного сустава в острую стадию; переливание фактора VIII, криопреципитата, свежезамороженной плазмы; симптоматическая терапия (анальгетики, при необходимости наркотические препараты), местно—холод; аспирация крови из полости сустава не показана и используется только при налнчии очень большого выпота; для восстановления подвижности суставов и предотвращения деформаций используют физиотерапевтические процедуры; следует избегать травматизации.

ГЕТЕРОГЕННЫЙ ЯДЕРНЫЙ РИБОНУКЛЕОПРОТЕИН (ГЯР), АНТИТЕЛА

ГЯР состоит из гетерогенной ядерной РНК и по крайней мере 20 белков (А1—U). Антитела к ГЯР обнаруживаются при смешанном заболевании соединительной ткани (стр. 215) и у 50% больных СКВ, в сыворотках которых выявляются антитела к U1RNP (стр. 190). Антитела к А1 белковому компоненту ГЯР обнаруживаются у 25% больных СКВ и у 50% больных РА; антитела к кератину, выявляемые, при РА могут перекрестно реагировать с А1 эпитопом, в то время как при СКВ антитела к ГЯР реагируют с другими эпитопами. Клиническое значение антител к ГЯР не известно.

ГИАЛУРОНОВАЯ КИСЛОТА

Гиалуроновая кислота (ГК) пли гналуронан-линейный полисахарид, состоящий из N-ацетилглюкозамина и глюкуроновой кислоты, широко распространена в организме с наиболее высокой концентрацией в соединительной ткани. При воспалительных заболеваниях, таких как РА, системная склеродермия и псориаз отмечается увеличение концентрации ГК в сыворотке. При РА уровень ГК коррелирует с выраженностью синовита. Клиническое значение определения ГК при ревматических заболеваниях требует .дальнейшего изучения.