дегенеративная артропатия, напоминающая остеоартрит. Иногда боли в суставах усиливаются на фоне лечения Д-пеницилламином.

Болезнь с одинаковой частотой поражает мужчин и женщин, начинается в возрасте от 5 до 40 лет (пик 10—15 лет). Поражение суставов развивается после 30 лет. Рентгенологические изменения и костях выявляются в 70% случаев.

Клинические проявления: 1. Цирроз печени, проявляющийся желтухой, слабостью, болями в животе. 2. Нейропсихические расстройства: постепенное снижение интеллекта, тремор, атаксия, хорея. 3. Кольцо КайзераФлейшнера (зеленовато-коричневое кольцо вокруг роговицы), которое наиболее четко идентифицируется при исследовании с использованием щелевой лампы. 4. Поражение канальцев почки: амнноацидурия, протеинурия, глюкозурия, мочекаменная болезнь, урикозурия н нарушение закисления мочи (на фоне урнкозурии часто наблюдается снижение концентрации мочевой кислоты в сыворотке); описано развитие гемолитической анемии. 5. Ревматические проявления: а) двухсторонний симметрнчный артрит мелких суставов кистей, коленных, лучезапястных, реже локтевых, плечевых и тазобедренных суставов; при осмотре выявляются болн при движении и пальпации суставов, отек, крепитацня, позднее ограничение подвижности в отсутствии утренней скованности, покраснения кожи над суставами и гипертермии (по клиническим проявлениям поражение суставов при болезни Вильсона напоминает остеоартрит); в тяжелых случаях наблюдается прогресснрование заболевания с развитием функциональной недостаточности в течение нескольких лет; корреляции между тяжестью заболевания и выраженностью артропатии не наблюдается; б) периартикулярная кальцификация связок, фасций в местах прикрепления сухожилий.

Рентгенологическое исследование: фрагментация субхондральной костной ткани, дегенеративные изменения с сужением суставной щели, склерозом, образованием остеофнтов; иногда признаки хондрокальциноза.

Лабораторное исследованне: повышение концентрации меди в суточной моче, снижение концентрации меди н церулоплазмина в сыворотке; в сомнительных случаях рекомендуется биопсия печени с количественным определеннем меди в тканн; хотя кольцо Кайзера-Флейшнера обнаруживается у 95% больных болезнью Вильсона, этот феномен встречается и при других заболеваниях; синовиальная жидкость невоспалительная, а в синовиальной оболочке увеличения отложения медн не обнаруживается.

Лечение: Д-пеннцнлламнн 1—4 г/день перорально в течение всей жизни, диета с пониженным содержанием меди; необходимо иметь в виду, что на фоне лечения Д-пеницилламином может наблюдаться обострение артропатии н развитие признаков полимиозита, волчаночноподобного синдрома и миастении.

ВИРУСНЫЕ АРТРИТЫ

Вирусные инфекции являются частой причиной транзиторного артрита (снновита), при которых редко наблюдается тяжелое поражение суставов. Однако различные вирусные инфекции рассматриваются в качестве вероятного этиологического фактора аутоиммунных ревматических заболеваний.

1. Краснуха Краснуха — частая вирусная инфекция преимущественно детского возраста. После инкубационного

периода (14—18 дней), появляются небольшие продромальные симптомы, затем на 2—3 день генерализованная макулопапулярная сыпь, лимфаденопатия, лихорадка, миальгии, боли в горле, головные боли; полное выздоровление наступает в течение одной недели. Артрит развивается у 50—60% взрослых (с одинаковой частотой у женщин и мужчин), реже у детей; суставные симптомы обычно появляются сннхронно с сыпью, иногда за несколько дней до появления сыпи. Обычно поражаются пястнозапястные, прокснмальные и дистальные межфаланговые суставы (85%), реже коленные, лучезапястные и локтевые суставы; поражение суставов аддитивное, двухстороннее, симметричное, напоминающее РА, но в отличии от этого заболевания поражаются дистальные межфаланговые суставы; описано развитие моноартрита. Характерно острое развитие симптомов с болями, утренней скованностью, при осмотре отек суставов, покраснение, болезненность, поражение периартикулярных тканей. При рентгенологическом исследовании суставов патологии не выявляется. При лабораторном исследовании отмечается увеличение СОЭ, лейкопения, относительный лимфоцитоз, редко положительный латекс-тест (IgM PФ); синовиальная жидкость воспалительного типа. Лечение: НПВП, анальгетики.

Артрит может развиваться после вакцинации живой краснушной вакциной, обычно через 2—10 недель и характеризуется различной интенсивностью суставного синдрома от небольших артральгий до тяжелого полиартрита. Кроме того, боли в суставах могут быть связаны с радикулоневритом. При поражении рук у больных возникают боли и парастезии в кистях, при поражении ног боли в коленных суставах.

II. Вирусы гепатита А н В.

Наиболее распространенные вирусные инфекции, ведущие к развитию острого гепатита, с одинаковой частотой поражает мужчин и женщин, чаще молодого возраста. Поражение суставов наблюдается в 10% случаях (чаще иа фоне инфекции вирусом гепатита В).

При гепатите В у 20% в продромальном периоде выявляются симптомы, напоминающие сывороточную болезнь (лихорадка, общее недомогание, макулопапулярная, петехиальная кожная сыпь или крапивница,

головные боли, анорексия, тошнота, боли в животе, ангионевротический отек, артральгии); в этот период отмечается развитие двухстороннего симметричного артрита с преимущественным вовлечением проксимальных межфаланговых суставов, реже коленных, плечевых, тазобедренных, локтевых, голеностопных суставов и позвоночника; харакгерно внезапное появление болей, скованности, у половины больных — резкая болезненность в суставах, кожная гипертермия; признаки артрита исчезают после появления желтухи. Рентгенологическое исследование суставов: патологии не выявляется. Лабораторное исследование: лейкопения, увеличение трансаминаз, билирубина (после завершения артрита), СОЭ (умеренно), антиген гепатита В, антитела к антигену гепатита В, снижение С3, С4, СН50, изредка АНФ и РФ. Синовиальная жидкость воспалительного типа. Другие ревматические синдромы, ассоциирующиеся с вирусом гепатита В: узелковый периартериит (см. стр. 188), смешанная криоглобулинемия (стр. 95). Специального лечения не требуется.

Инфекция вирусом гепатита С рассматривается в качестве этиологической причины смешанной криоглобулинемии (стр. 95).

III. Парвовирус В12.

Эпидемическая инфекция, вызывающая развитие инфекционной эритемы, встречается преимущественно у детей (80%) в возрасте до 15 лет, обычно в весеннее время года. После инкубационного периода, длящегося 5— 14 дней, у больных появляется зудящая папулезная и эритематозная сыпь (напоминает рожистое воспаление), в начале на щеках, затем в проксимальных участках верхних и нижних конечностей, характеризующаяся тенденцией к быстрому появлению и исчезновению. Длительность заболевания не превышает 1—2 недель, редко до 3-х месяцев.

Поражение суставов чаще развивается у женщин, чем у мужчин (соотношение 3:1) и, как правило, встрачется у взрослых (70%), в большинстве случаев артрит развивается синхронно с другими проявлениями, но может предшествовать появлению сыпи за 7 и более дней. Клинические проявления: 1. Двухстороннее симметричное поражение мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов с болями, отеком скованностью. 2. Лихорадка (20%). 3. Поражение кожи: темно-красные пятна на слизистых. 4. Продромальные симптомы: недомогание, головные боли, миальгии, желудочно-кишечные расстройства; последние могут быть выражены в небольшой степени или отсутствовать. Рентгенологическое исследование: патологии не обнаруживается. Лабораторное исследование: иногда лейкоцитоз с эозинофилией и лимфоцитозом, СОЭ в пределах нормы, реже умеренно ускорено; диагноз основывается на обнаружение высоких титров антител к парвовирусу в сыворотке. Лечение: симптоматическое (НПВП). Вариант инфекции — болезнь Кикучи (стр. 87).

IV. Опоясывающий лишай (Herpes zoster).

Инфекция, вызываемая вирусом ветряной оспы, поражающая задние ганглии нервных стволов, приводящая к болям в области соответствующих нервных окончаний, появлению везикулярной сыпи с той же локализацией.

Описано 2 основных варианта артрита (оба встречаются довольно редко): 1. Артрит мелких суставов кистей. 2. Альгодистрофический синдром (стр. 8).

Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин в любом возрасте, чаще после 50 лет. Клинические проявления: 1. Везикулярная сыпь, сохраняющаяся в течение 7 дней с последующим образованием корок и рубцов, боли по ходу пораженных нервных стволов (иногда предшествуют появлению сыпи). 2. Редкие осложнения: моторный паралич, напоминающий полиомиелит, менингоэнцефалит. 3. Артрит мелких суставов кистей и лучезапястных суставов, появляющийся синхринно с поражением кожи, проявляющийся болями и отеком суставов, часто приводящий к развитию контрактур и ограничению подвижности; артрит как правило наблюдается у больных с двигательными расстройствами и локализуется на стороне поражения кожи. Рентгенологическое исследование: патология отсутствует или небольшой околосуставной остеопороз. Лечение: симптоматическое - (НПВП), мероприятия по предотвращению деформации суставов.

V. Оспа.

Редкая, потенциально смертельная инфекция, проявляющаяся тяжелым лихорадочным токсическим синдромом с сыпью (макулярной, папулярной, везикулярной и пустулезной), локализующейся на конечностях. Артрит является следствием инфицирования кости, прилежащей к суставу (оспенный остеомиелит) и встречается не более, чем у 5% больных. Обычно имеет место двухстороннее симметричное поражение локтевых (80%), реже лучезапястных суставов и мелких суставов кистей (20%), очень редко в коленных и плечевых суставов, обычно развивающееся через 1—4 недели после появления сыпи; характерно постепенное развитие отека и ограничения подвижности в суставах, усиление болей; при осмотре выявляется периартикулярный отек, распространяющийся по мягким тканям выше и ниже сустава, иногда выпот, ограничение подвижности, крепитация, лихорадка. Как правило, артрит самостоятельно купируется в течение 3 месяцев, но могут развиваться деформации, анкилоз, деструктивные изменения, напоминающие нейрогенную артропатию (стр. 113) и укорочение конечности. Рентгенологическое исследование: метафизарный остеопороз, деструктивные изменения в метафизах, нарушение конфигурации суставных поверхностей, смещение эпифизов. Лабораторное исследование: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Лечение: иммобилизация пораженных суставов, анальгетики.

VI. Эпидемический паротит.

Частая вирусная инфекция с инкубационным периодом 18-21 день, проявляющаяся увеличением и болезненностью околоушных желез. Заболевание развивается преимущественно у детей и может осложниться

кардитом, панкреатитом, менингитом, энцефалитом и орхитом. Поражение суставов развивается у 0,5% больных, заболевших эпидемическим паротитом, как правило, у взрослых. Мужчины страдают в 7 раз чаще, чем женщины. Клинические проявления: острый ассиметричный, мигрирующий артрит с преимущественным поражением коленных, голеностопных, реже плечевых, локтевых, лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, иногда развивающийся за несколько дней, чаще через 4 недели, после начала болезни. При осмотре выявляются боли и скованность в суставах, выпот, кожная эритема, локальная гипертермия. Рентгенологическое исследование: патология отсутствует. Лабораторное исследование: увеличение СОЭ, лейкоцитоз; синовиальная жидкость воспалительная. Лечение: анальгетики, НПВП, при отсутствии эффекта короткий курс ГК.

Необходимо помнить, что рецидивирующее увеличение околоушных желез, напоминающее эпидемический паротнт часто наблюдается в дебюте синдрома Шегрена (стр. 207).

VII. Полиомиелит

Эпидемическая вирусная инфекция с инкубационным периодом 2—3 недели. В продромальном периоде наблюдается недомогание, лихорадка, затем развивается лимфоцитарный менингит, часто заканчивающийся параличом.

Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, как правило, поражаются дети и подростки. Артрит обычно развивается на фоне паралича. Клинические проявления: в типичных случаях поражается один сустав парализованной конечности, изредка наблюдается полиартрит. Наиболее часто в процесс вовлекается коленный и голеностопный суставы, редко тазобедренные, локтевые, лучезапястные, пястнофаланговые и межфаланговые суставы. При осмотре выявляются резкие боли, отек суставов, иногда гиперемия кожи над суставами, но без покраснения. Рентгенологическое исследование: в начале заболевания патологии не обнаруживается, в поздней стадии иногда сужение суставной щели и анкилоз. Лабораторное исследование: в спинномозговой жидкости в начале лейкоцитоз, затем лимфоцитоз, увеличение концентрации белка, увеличение титров противовирусных антител. Лечение: анальгетики, НПВП.

VIII. Аденовирусная инфекция.

Острый полиартрит с преимущественным поражением коленных суставов изредка ассоциируется с аденовирусной инфекцией, проявляющейся симптомами ОРВИ, лихорадкой, недомоганием, миальгиями. Диагноз, как правило, подтверждается ретроспективно при обнаружении увеличения титров антител к вирусу Лечене: НПВП.

IX. Паховая лимфогранулема.

Венерическое заболевание, вероятно связанное с хламидийной инфекцией. После инкубационного периода, продолжительностью 1—4 недели, в области гениталий или прямой кишки появляются мелкие язвы, паховый лимфаденит, лихорадка, недомогание, артрит (5%). В дальнейшем может развиваться проктит, стриктуры прямой кишки, отек и обструкция лимфатической системы, перианальные фистулы.

Заболевание с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, в возрасте 15—40 лет, как правило, у лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь. Артрит может развиваться на любой стадии болезни. Клинические проявления: 1. Поражение кожи: генерализованные пустулезные высыпания, узловатая эритема или многоформная эритема. 2. Паховый лимфаденит, признаки поражения тазовых органов. 3. Ассиметричный мигрирующий полиартрит голеностопных, тазобедренных, локтевых, лучезапястных суставов, иногда теносиновит; при осмотре выявляется отек суставов, боли, гипертермия и покраснение кожи над суставами, выпот, лихорадка; поражение суставов продолжается 1—2 недели и заканчивается выздоровлением, особенно при назначении антибиотиков: очень редко развивается артрит тазобедренного сустава, напоминающий септический и приводящнй к деструкции кости. Рентгенологическое исследование: патологии не обнаруживается. Лабораторное исследованне: анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ; синовиальная жидкость не воспалительная. Лечение: тетрациклин 250 мг 4 раза в день в течение 10 дней; анальгетики, НПВП.

X. Инфекция Т лимфотропным вирусом типа 1 человека. (Human Т lymphotropic virus type 1-HTLV-1)

HTLV-1 является ретровирусом типа С, имеет тропизм к CD4 лимфоцитам и рассматривается как этиологический агент Т клеточного лейкоза взрослых. На фоне инфекции описано развитую следующих ревматических проявлений: 1. Хронический олигоартрит, реже полиартрит с преимущественным поражением крупных суставов, (плечевые, лучезапястные, коленные). 2. Миальгии. 3. РФ и АНФ. Рентгенологическое исследование: сужение суставных щелей, субхондральный склероз, умеренный остеопороз.

Кроме того, развитие артрита и других форм ревматической патологии описано на фоне различных вирусных инфекций, в том числе энтеровирусной (вирусы Коксаки и Эховирусы), герпесвирусной инфекции (вирус Эпштейн-Барр), цитомегаловирусной и альфа инфекций.

ЛИТЕРАТУРА. Gall ЕР: Viral Arthritis. Postgraduate Adv. Rheumatol. 2989. IV—I.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ, РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)—инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), относящегося к семейству ретровирусов. Факторами риска инфекции являются гомосексуальные или бисексуальные контакты, половая жизнь с разными партнерами, наркомания, переливания крови, гемофилия, работа в медицинских учреждениях. В основе СПИД лежит способность ВИЧ повреждать клетки, экспрессирующие вирусный рецепторный белок — CD4-гликопротеин; он является маркером CD4+T — лимфоцитов, играющих центральную роль в развитии иммунного ответа. Согласно CDC классификации выделяют несколько групп клинических симптомов ВИЧ-инфекции.

1.Острая инфекция, напоминающая мононуклеозоподобное заболевание (клинические признаки развиваются в течение первых недель от момента заражения): лихорадка, фарингит, артральгни, миaлгии, макулопапулярная кожная сыпь, симптомы поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы. 2. Латентный, бессимптомный период (длительность от нескольких дней до нескольких лет. 3. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (синдром лимфаденопатии): увеличение лимфоузлов (>1 см в диаметре в 2

иболее участках тела в течение 3-х и более месяцев в отсутствии других причин), переходящая в СПИД — ассоциированный комплекс (лихорадка, похудание, слабость, расстройства стула. 4. СПИД: а) конституциональные проявления: б) неврологическая патология (деменция, миелопатия, периферическая нейропатия); в) вторичные инфекционные болезни; г) вторичные опухоли; д) другие проявления.

Недиагносцированная ВИЧ-инфекция на разных стадиях болезни может проявляться неспецнфическими симптомами (усталость, депрессия, синдром фибромиальгии, похудание, диарея, поражение кожи, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия), которые относятся к типичным проявлениям системных ревматических болезней: СКВ, синдром Шегрена, миопатии, васкулиты. Особенно часто это наблюдается на стадии ВИЧ-ассоциированного комплекса. Ревматические синдромы наблюдаются у 20—70% больных ВИЧинфекцией (более часто у гомосексуалистов, чем у наркоманов).

Клинические проявления:

1.Спондилоартропатия, включая реактивный артрит и неполный или полный синдром Рейтера (стр. 150) встречается у ВИЧ-инфицированных больных в 10 раз чаще, чем в популяции.

Особенности ВИЧ-ассоциированного синдрома Рейтера: 1) Выраженные артикулярные и экстраартикулярные проявления; 2. Быстрое прогрессирование заболевания; 3) Аддитивный тип поражения суставов: ассиметричная олигоартропатия суставов нижних конечностей; 4) Тяжелая энтезопатия, которая может быть ведущим проявлением заболевания и вести к инвалидизации больных; 5) Деструктивное поражение суставов: краевые эрозии при рентгенологическом исследовании и сгибательные контрактуры; 6) Отсутствие спонтанных ремиссий; 7) Яркие экстраартикулярные проявления: уретрит, цервицит, воспалительное поражение глаз и слизистых. 8) Наличие симптомов ВИЧ-ассоциированного комплекса: аденопатия, субфебрильная лихорадка, похудание, диарея; 9) Связь с носительством НLA-В27; 10) Воспалительный тип синовиальной жидкости.

II. Псорнатический артрит (стр. 139) встречается в 3 раза чаще у ВИЧ инфицированных больных, чем в популяции; у 20% псориазиформное поражение кожи.

Особенности ВИЧ-ассоциированного псориатического артрита: 1) Тяжелый псориаз, выраженный себорейный дерматит. 2) Острый дебют артрита. 3) Развитие псориаза на фоне текущего артрита. 4) Быстрое прогрессирование суставных и кожных проявлений. 5) Корреляция между тяжестью поражения кожи, ногтей и суставов.

III. Недифференцированный серонегативный артрит: 1) Олигоартропатия 5 или менее суставов преимущественно нижних конечностей (коленные или голеностопные суставы). 2) Дактилит, тендинит, энтезопатия, ахилоденит. 3) Острый дебют артрита. 4) Длительность симптомов от одной недели до нескольких месяцев. 5) Тяжелый болевой синдром и инвалидизация в отсутствии признаков сопутствующей инфекцни. 6) Синовиальная жидкость не воспалительная; при морфологическом исследовании - признаки умеренного синовита; при рентгенологическом исследовании измененнфй не обнаруживается.

IV. «Сухой» синдром: сухой кератоконъюнктивит, ксеростомия, генерализованная лимфаденопатня и увеличение околоушных желез. Отличия ВИЧ-ассоциированного от классического синдрома Шегрена (стр. 207): 1) Частое поражение мужчин. 2) Отсутствие антител к Ro/La, несмотря на частое обнаружение АНФ. 3) Клеточная инфильтрация слюнных желез CD8, а не CD4 лимфоцитами. 4) Ассоциация с HLA—DR5, а не с HLA—В8 и HLA—DR3. 5. Низкая частота ксерофтальмии. 6) Умеренно выраженная ксеростомия. 7) Нетипичные экстрагландулярные нарушения: лимфоцитарная интерстициальная пневмония, лимфоцитарный гепатит, гастрит, нефрит, асептический менингит.

ВИЧ-ассоциированный синдром Шегрена должен быть заподозрен у мужчин в возрасте до 40 лет, с генерализованной или шейной лимфоаденопатией, у которых не обнаруживаются антитела к Ro/La.

Лечение: симптоматическое, включая НПВП, в/с введение ГК (необходимо исключить возможность оппортунистической инфекции). ЗАПРЕЩАЕТСЯ НАЗНАЧЕНИЕ ИММУНОДЕПРЕССИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ.

ЛИТЕРАТУРА.

Насонов Е. Л. Инфекция вирусом иммунодефицита человека, ревматическая патология и аутоиммунитет .

Терапевт. Архив, 1991. No. стр. ; Calabresse LH: The rheumatic manifestation of infection with the human irnmnSemin. Arthritis Rheum. 1989; 18:225—239.