16. Кости стопы. Соединения костей стопы. Стопа как целое. Своды стопы и их значение.

Соединения костей предплюсны

Сочленения костей предплюсны представлены подтаранным, таранно-пяточно-ладье-видным, пяточно-кубовидным, клиноладье-видным суставами.

Подтаранный сустав (articulatio subtalaris) образован сочленением задней пяточной суставной поверхности facies articularis calcanea posterior) на таранной кости и задней таранной суставной поверхности facies articularis talaris posterior) на пяточной кости. Сустав по форме цилиндрический.

Таранно-пяточно-ладьевидный сустав (arti-cu latio talocalcaneonavicularis) имеет шаровидную форму. На головке кости расположены ладьевидная суставная поверхность facies articularis navicularis), передняя и средняя пяточные суставные поверхности (facies articularis calcanea anterior et facies articularis calcanea media), которые расположены на таранной кости. Суставная впадина образована задней суставной поверхностью (facies articularis posterior) ладьевидной кости и передней таранной суставной поверхностью (facies articularis talaris anterior) пяточной кости.

Капсулу сустава снизу укрепляет подошвенная пяточно-ладьевидная связка (ligamentum calcaneonavicular plantare). В том месте, где связка соприкасается с головкой таранной кости, в ее толще находится слой волокнистого хряща - fibrocartilago navicularis, который участвует в образовании суставной впадины. При ее растяжении происходят опускание головки таранной кости и уплощение сводов стопы.

На дорсальной поверхности сустав укреплен таранно-ладьевидной связкой ( ligamen-tum talonaviculare), по бокам - латеральной таранно-пяточной связкой (ligamentum talocal-caneum laterale) и медиальной таранно-пяточной связкой (ligamentum talocalcaneum mediale).

Таранно-пяточно-ладьевидный сустав по форме суставных поверхностей является шаровидным, но движение в нем происходит только вокруг собственной оси стопы, которая одновременно служит осью и для подта-ранного сустава. Следовательно, оба сустава

функционируют как единый комбинированный таранно-предплюсневый сустав (articulatio talo tarsalis).

У ребенка (особенно первого года жизни) стопа находится в супинированном положении, поэтому при ходьбе ребенок ставит стопу на ее латеральный край.

Голеностопный сустав (надтаранный сустав), подтаранный и таранно-пяточно-ладье-видный суставы (articulatio talotarsalis) могут функционировать как самостоятельно, так и совместно. Тыльному сгибанию (flexio dorsalis) сопутствует вращение стопы внутрь (supinatio pedis), при этом медиальный край стопы опускается, латеральный - поднимается и стопа отводится (abductio). При подошвенном сгибании (flexio plantaris) происходят поднимание медиального края и приведение стопы (supinatio et adductio).

Пяточно-кубовидный сустав (articulatio cal-caneocuboidea) образован кубовидной суставной поверхностью пяточной кости и задней суставной поверхностью кубовидной кости (facies articularis cuboidea calcanei et facies articularis posterior ossis cuboidei).

Суставные поверхности имеют седловидную форму. Капсула укреплена связками, которые особенно развиты с подошвенной стороны.

Длинная подошвенная связка ( ligamentum plan-tare longum) самая прочная, начинается от нижней поверхности пяточной кости, прикрепляется глубокими пучками к бугристости кубовидной кости, а поверхностными, которые перекидываются через sulcus tendinis musculi peronei longi, - к основаниям II-V плюсневых костей. При этом борозда сухожилия длинной малоберцовой мышцы превращается в костно-фиброзный канал.

Подошвенная пяточно-кубовидная связка (li-gamentum calcaneocuboideum plantare) располагается глубже и соединяет участки подошвенных поверхностей пяточной и кубовидной костей.

Пяточно-кубовидный сустав функционирует как одноосный вращательный, так как он комбинируется с таранно-пяточно-ладьевидным и подтаранным суставами.

С хирургической точки зрения articulatio calcaneocuboidea и articulatio talonavicularis (часть articulatio talocalcaneonavicularis) рассматривают как один сустав - поперечный сустав предплюсны (articulatio tarsi transversa) - Шопаров сустав. Суставные поверхности этих суставов располагаются почти на одной поперечно ориентированной линии. По этой линии можно сделать вычленение стопы - экзарти-куляцию. При этом необходимо рассечь особую раздвоенную связку (ligamentum bifurcatum), которая является ключом Шопарова сустава, поскольку удерживает относительно друг друга пяточную, ладьевидную и кубовидную кости. Раздвоенная связка состоит из двух связок: пяточно-ладьевидной (ligamentum calcaneonavicular) и пяточно-кубовидной ( liga-mentum calcaneocuboideum).

Клиноладьевидный сустав (articulatio cuneo-navicularis) образуется передней суставной поверхностью ладьевидной кости и задними суставными поверхностями I-III, а также обращенными друг к другу боковыми суставными площадками клиновидных, кубовидной и ладьевидной костей. Полость сустава имеет вид фронтальной щели, от которой один отросток отходит назад (между ладьевидной и кубовидной костями), а три - вперед (между тремя клиновидными костями и кубовидной). По форме сустав плоский. Его капсулу укрепляют тыльные и подошвенные клиноладьевид-ные связки (ligamenta cuneonavicularia plantaria et dorsalia), межкостные межклиновидные связки (ligamenta intercuneiformia interossea), тыльные и подошвенные межклиновидные связки (ligamenta intercuneiformia dorsalia et plantaria).

Межплюсневые суставы (articulationes inter-metatarsales) образованы обращенными друг к другу поверхностями плюсневых костей. Их капсулы укреплены тыльными и подошвенными плюсневыми связками (ligamenta metatarsalia dorsalia et plantaria). Имеются также межкостные плюсневые связки (ligamenta metatarsalia interossea).

Предплюсно-плюсневые суставы (articulatio-nes tarsometatarsales) представляют собой плоские суставы. Этих суставов три: первый -

между os cuneiforme mediale et os metatarsale [I]; второй - между ossa cuneiformia intermedium et laterale и ossa metatarsalia [II] et [III]; третий - между os cuboideum и ossa metatarsalia [IV] et [V].

Все три сустава с хирургической точки зрения объединяются в один - Лисфранков сустав, который используется для вычленения дис-тальной части стопы. Капсулы суставов укреплены тыльными и подошвенными предплюсне-плюсневыми связками (ligamenta tarsometatarsalia dorsalia et plantaria).

Между клиновидными и плюсневыми костями располагаются межкостные клиновидно-плюсневые связки (ligamenta cuneometatarsalia interossea). Межкостная клиновидно-плюсневая связка, которая натянута между медиальной клиновидной костью и II плюсневой костью, является ключом Лисфранкова сустава.

Комплекс костей стопы, которые соединены друг с другом почти неподвижно, формируют ее твердую основу. В состав твердой основы стопы входят: os naviculare; ossa cuneiformia mediale, intermedium, laterale; os cuboideum; ossa metatarsalia [I-V].

Плюснефаланговые суставы (articulationes metatarsophalangeae) образованы головками плюсневых костей и ямками оснований проксимальных фаланг. Суставные поверхности головок ossa metatarsalia [II-V] имеют неправильную шаровидную форму, так как подошвенная часть их суставной поверхности уплощена. Суставные ямки фаланг имеют овальную форму. Капсула суставов свободная. С латеральной и медиальной сторон суставы подкреплены коллатеральными связками (ligamenta collateralia). С подошвенной стороны суставы укреплены подошвенными связками (ligamenta plantaria). Между головками I-V плюсневых костей находится глубокая поперечная плюсневая связка (ligamentum metatarsale transversum profundum). Она срастается с капсулами плюс-нефаланговых суставов, соединяя головки всех плюсневых костей. Эта связка играет важную роль в формировании поперечного плюсневого свода стопы.

II-V плюснефаланговые суставы функционируют как эллипсовидные. В них возможны

сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси, отведение и приведение вокруг сагиттальной оси, и в небольшом объеме - круговое движение.

Плюснефаланговый сустав большого пальца

(articulatio metatarsophalangea [I]) отличается некоторыми особенностями: в подошвенную часть капсулы этого сустава заключены две сесамовидные кости, которым на суставной поверхности головки os metatarsale [I] соответствуют две борозды. Он функционирует как блоковидный с характерными движениями сгибания и разгибания.

Соединения костей пальцев

Межфаланговые суставы (articulationes in-terphalangeae) по форме и функции сходны с такими же суставами кисти. Они относятся к блоковидным суставам. Их укрепляют коллатеральные и подошвенные связки (ligamenta collateralia et plantaria). При обычном состоянии проксимальные фаланги находятся в состоянии тыльного сгибания, а средние - подошвенного сгибания.

Своды стопы

Кости плюсны и предплюсны находятся не в одной плоскости, а образуют продольные своды, arcus pedis longitudinales, выпуклостью обращенные кверху (рис. 123-126). Вследствие этого стопа опирается только некоторыми точками своей нижней поверхности: сзади точкой опоры является пяточный бугор, спереди - головки плюсневых костей. Фаланги пальцев лишь касаются площади опоры. Соответственно костям плюсны различают пять продольных сводов стопы. Из них не касаются плоскости опоры при нагрузке на стопу I-III своды, поэтому они являются рессорными; IV и V - прилежат к площади опоры, их называют опорными.

Кроме продольных сводов различают два поперечных свода - проксимальный (предплюс-невый) и дистальный (плюсневый), расположенные во фронтальной плоскости, выпуклостью обращенные кверху. Предплюсневый свод находится в области дистального отдела

предплюсны; плюсневый - в области головок плюсневых костей. Причем в плюсневом своде плоскости опоры касаются головки только первой и пятой плюсневых костей.

Своды стопы обеспечивают амортизационную функцию при статических нагрузках и ходьбе, а также препятствуют сдавлению мягких тканей во время движения и создают благоприятные условия для нормального кровообращения. Формированию и фиксации сводов способствуют пассивные (связки стопы) и активные (мышцы стопы) затяжки. При уплощении сводов формируется плоскостопие.