59. Особенности покрытия органов брюшной полости брюшиной. Этажи брюшинной полости. См. 58

60. Гортань. Скелетотопия. Хрящи гортани. Соединения, мышцы, голосовые связки.

ГОРТАНЬ

Гортань (larynx) выполняет двоякую функцию - это дыхательная трубка и голосовой аппарат. Ее сложное строение связано с функцией голосообразования.

Гортань человека расположена на уровне IV-VI шейных позвонков и соединяется связками с подъязычной костью. Снаружи ее положение заметно по выступу, называемому кадыком, «адамовым яблоком», более развитому у мужчин и образованному соединением под углом обеих пластинок щитовидного хряща. По бокам от гортани располагаются правый и левый сосудисто-нервный пучки шеи и доли щитовидной железы. Позади гортани находится гортанная часть глотки, спереди гортань покрыта лишь поверхностными мышцами шеи и их фасциями и кожей. Вверху гортань сообщается с полостью глотки, внизу - с трахеей.

Скелет гортани образован несколькими подвижно соединенными между собой гиалиновыми и эластическими хрящами (рис. 49). Самый крупный из гортанных хрящей - непарный щитовидный хрящ (cartilago thyroidea), у которого различают две четырехугольные пластинки, правая и левая (lamina dextra et lamina sinistra), соединяющиеся между собой (упомянутый выступ гортани) под прямым углом у мужчин и под тупым уг- лом у женщин. От задних краев пластинок отходят две пары рогов - вер- хние и нижние. В передней части щитовидного хряща имеются верхняя щитовидная вырезка (incisura thyroidea superior) и нижняя щитовидная вырезка (incisura thyroidea inferior). В основании гортани лежит гиалино- вый перстневидный хрящ (cartilago cricoidea). Его дуга (arcus cartilaginis cricoidea) обращена вперед, а пластинка (lamina cartilaginis cricoidea) - назад. Перстне-трахеальная связка соединяет нижний край перстневидного хряща с первым хрящом трахеи. Перстневидный хрящ имеет две пары суставных площадок для сочленения с щитовидным и черпаловидными хрящами. На верхнем крае пластинки перстневидного хряща по углам располагаются две суставные поверхности (facies articulares) для сочленения с обоими черпаловидными хрящами. В месте перехода дуги в его пластинку с каждой стороны имеется по суставной площадке для соеди- нения с нижним рогом щитовидного хряща. Таким образом, перстневидный хрящ соединяется с щитовидным и черпаловидными хрящами двумя парами суставов. Наиболее важны в функциональном отношении гиалиновые черпаловидные хрящи (cartilago arytenoidea). От основания черпаловидного хряща вперед отходит голосовой отросток (processus vocilis), к которому прикрепляется голосовая связка. Этот отросток образован эластическим хрящом. Кзади и кнаружи отходит мышечный отросток (processus musculalis). К последнему прикрепляются мышцы, из- меняющие положение черпаловидного хряща в перстне-черпаловидном суставе. При этом меняется положение правого и левого голосовых отростков, к которым прикрепляются голосовые связки соответствующей стороны. На обращенном вниз основании каждого черпаловидного хряща имеется суставная площадка для сочленения с перстневидным хрящом. Черпаловидный хрящ имеет три поверхности. В нижней части передне-латеральной поверхности (facies anterolateralis), кзади от основания голосового отростка, прикрепляется голосовая мышца. Медиальная поверхность (facies medialis) обращена к такой же поверхности противопо- ложного хряща. На вогнутой задней поверхности (facies posterior) лежат поперечная и косые черпаловидные мышцы.

В верхней части гортани находится гибкий надгортанник листовидной формы, состоящий из эластического хряща. Надгортанник (epiglottis) расположен впереди входа в гортань. Узкий нижний конец - стебелек надгортанника (petiolus epiglottidis) прикреплен к внутренней поверхности щитовидного хряща с помощью щито-надгортанной связки (lig. thyro- epiglotticum). Выпуклая передняя поверхность надгортанника обращена к корню языка, вогнутая задняя направлена в полость гортани.

Рожковидный хрящ (cartilago corniculata), маленький, конической формы, своим основанием как бы сидит на верхушке черпаловидного хряща. Клиновидный хрящ (cartilago cuneiformis) несколько крупнее, удлиненный, непостоянной формы и величины, заложен в толще черпаловидно-надгортанной складки. Оба хряща эластические.

Хрящи гортани соединяются между собой, а также с подъязычной костью посредством связок и суставов. Это перстне-черпаловидный и перстне-щитовидный суставы, а также ряд связок (табл. 7; см. рис. 49).

Таблица 7. Суставы гортани

Перстне-щитовидный сустав (articulatio cricothyroidea), парный, образован нижним рогом щитовидного хряща и суставной поверхностью на передне-боковой стороне пластинки перстневидного хряща. Это комбинированный сустав. Движения в этих суставах осуществляются вокруг фронтальной оси, проходящей через середину сустава. Щитовидный хрящ при сокращении соответствующих мышц наклоняется вперед и возвращается в исходное положение. При наклоне вперед увеличивается расстояние между углом щитовидного хряща и черпаловидными хрящами.

Перстне-черпаловидный сустав (articulatio cricoarytenoidea), также парный, образован вогнутой суставной поверхностью на основании черпаловидного хряща и выпуклой суставной поверхностью на пластинке перстневидного хряща. Движение в суставе происходит вокруг вертикальной оси. При повороте правого и левого черпаловидных хрящей внутрь голосовые отростки вместе с прикрепленными к ним голосовыми связками сближаются, голосовая щель сужается; при повороте кнаружи удаляются, голосо- вая щель расширяется. В перстне-черпаловидном суставе возможно также скольжение, при котором черпаловидные хрящи либо удаляются друг от друга, либо приближаются друг к другу. Хрящи гортани соединены между собой, а также с подъязычной костью при помощи связок. Верхний край щитовидного хряща с подъязычной костью соединяет щито-подъязычная мембрана (membrana thyrohyoidea), срединную утолщенную часть которой называют срединной щитоподъязычной связкой (lig. thyrohyoideum media- num), а по краям различают латеральные щито-подъязычные связки (ligg.

thyrohyoidea lateralia), правую и левую. Передняя сторона надгортанника прикреплена к подъязычной кости при помощи подъязычно-надгортанной связки (lig. hyoepiglotticum), а к щитовидному хрящу - щито-надгортанной связкой (lig. thyroepiglotticum). Между дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного хряща имеется перстне-щитовидная связка (lig. cricothyreoideum). Нижний край перстневидного хряща с первым кольцом трахеи соединяет перстне-трахеальная связка (lig. cricotracheale).

Полость гортани (cavitas laryngis) на фронтальном разрезе напоминает форму песочных часов (рис. 50). В среднем отделе полость гортани сужена, кверху и книзу расширена. Нижней границей верхнего отдела (преддверия) являются складки преддверия (plicae vestibulares), или ложные голосовые связки, образованные собственной пластинкой слизистой оболочки и покрытые псевдомногослойным реснитчатым эпителием. Между складками преддверия находится щель преддверия (rima vestibuli). Более длинная передняя стенка преддверия (около 4 см) образована надгортанником, покрытым слизистой оболочкой, а короткая задняя (1,0-1,5 см) - черпаловидными хрящами. Самый узкий средний отдел гортани (межжелудочковый) расположен между складками преддверия и лежащими под ними голосовыми складками, ограничивающими узкую голосовую щель. Справа и слева между складками преддверия и голосовыми имеются боковые углубления, назы- ваемые желудочками гортани (морганиевы) (ventriculi laryngis). Голосовые складки (plicae vocales), правая и левая, образованы соединительной тканью собственной пластинки слизистой оболочки, голосовой мышцей и эла- стической голосовой связкой. В собственной пластинке слизистой оболочки здесь отсутствуют железы. Под голосовой щелью расположен третий - нижний отдел полости гортани - подголосовая полость (cavitas infraglottica), которая, расширяясь книзу, переходит непосредственно в полость трахеи.

Полость гортани изнутри выстлана слизистой оболочкой. Характер эпителия различается в разных отделах гортани. Средняя и верхняя части задней поверхности в области надгортанника покрыты многослойным плоским неороговевающим эпителием, в котором залегает небольшое количество вкусовых луковиц. Нижняя часть задней поверхности надгортанника покрыта псевдомногослойным (многорядным) столбчатым реснитчатым эпителием с большим количеством бокаловидных гландулоцитов. Такой же эпителий выстилает полость гортани, кроме голосовых связок, которые покрыты многослойным плоским неороговевающим эпителием (в связи с интенсивной функциональной нагрузкой). Собственная пластинка слизистой оболочки, кроме области голосовых складок, богата железами, вырабатывающими слизистый секрет,

Рис. 50. Полость гортани, вид сзади. Фронтальный разрез:

1 - большой рог подъязычной кости;

2 - зерновидный хрящ; 3 - щито- подъязычная мембрана; 4 - верхний рог щитовидного хряща; 5 - складка преддверия; 6 - желудочек гортани; 7 - голосовая складка; 8 - перстне- черпаловидный сустав; 9 - подголосовая полость; 10 - пластинка пер- стневидного хряща (частично удалена); 11 - задняя перстне-черпаловидная мышца; 12 - черпаловидный хрящ; 13 - рожковидный хрящ; 14 - преддверие гортани; 15 - латеральная щито-подъязычная связка; 16 - надгортанник

и лимфоидными узелками. Под слизистой оболочкой лежит фиброзноэластическая мембрана (membrana fibroelastica laryngis), состоящая из двух отделов: четырехугольной мембраны и эластического конуса. Четырехугольная мембрана (membrana quadrangularis), расположенная в верхнем отделе гортани и участвующая в образовании стенок ее преддверия, достигает вверху черпаловидно-надгортанных складок. Внизу ее свободный край образует связки преддверия (ligg. vestibularia), расположенные в толще одноименных складок. Другая, нижняя часть фиброзно-эластической мембраны, расположенная между щитовидным хрящом спереди, черпаловидными сзади и перстневидным хрящом внизу, называется эластическим конусом гортани (conus elasticus). Его волокна начинаются от верхнего края дуги перстневидного хряща в виде перстне-щитовидной связки (ligamentum cricothyroideum), направляются вверх и несколько латерально и прикрепляются спереди к внутренней поверхности щитовидного хряща вблизи его угла, а сзади - к основанию и голосовым отросткам

Рис. 51. Эластический конус гортани. Голосовые связки и голосовая щель, вид сверху: 1 - щитовидный хрящ; 2 - голосовая щель (межперепончатая часть); 3 - голосовой отросток черпаловидного хряща; 4 - го- лосовая щель (межхрящевая часть); 5 - мышечный отросток черпаловидного хряща; 6 - задняя перстне-черпаловидная связка; 7 - верхний рог щитовидного хряща; 8 - рожковидный хрящ; 9 - эластический конус; 10 - голосовая связка; 11 - верх- няя щитовидная вырезка

черпаловидных хрящей (рис. 51). От внутренней поверхности угла щитовидного хряща к голосовым отросткам черпаловидных хрящей идут более плотные свободные верхние края конуса, образующие голосовые связки (plicae vocales), состоящие из эластических волокон. Колебания голосовых связок при прохождении между ними выдыхаемого воздуха создают звук, который в зависимости от натяжения связок и ширины голосовой щели может меняться.

Изменение положения хрящей гортани, натяжение голосовых связок, ширина голосовой щели регулируются работой поперечнополоса- тых мышц гортани (рис. 52). Эти мышцы подразделяются на три группы: первая группа - мышцы, напрягающие голосовые связки; вторая группа - мышцы, расширяющие голосовую щель; третья группа - мышцы, суживающие голосовую щель (табл. 8). К первой группе относятся перстне-щитовидная мышца - самая сильная из мышц гортани, и голосовая мышца (m. vocalis). Перстне-щитовидная мышца (m. cricothyroideus), парная, начинается на передней поверхности дуги пестневидного хряща, направляется вверх и латерально и прикрепляется к нижнему краю (прямая часть, pars recta) и к нижнему рогу (косая часть, pars obliqua) щитовидного хряща. Голосовая мышца (m. vocalis) начинается на внутренней стороне угла щитовидного хряща, в нижней ее части, идет кзади и прикрепляется к голосовому отростку черпаловидного хряща. Волокна этой мышцы также вплетаются в голосовую связку. При сокращении перстнещитовидных мышц щитовидный хрящ наклоняется вперед и удаляется

Рис. 52. Мышцы гортани: А - вид сзади (часть правой пластинки щитовидного хряща отвернута): 1 - черпаловидно-надгортанная мышца; 2 - косая черпаловидная мышца; 3 - поперечная черпаловидная мышца; 4 - перстне-щитовидная мышца; 5 - перстнещитовидный сустав (суставная поверхность); 6 - задняя перстне-черпаловидная мышца; Б - вид спереди и несколько сбоку: 1 - щито-подъязычная мембрана; 2 - перстне-щитовидная мышца (прямая и косая части); 3 - перстнещитовидная связка; 4 - щитовидный хрящ; 5 - подъязычная кость; В - вид сбоку (левая пластинка щитовидного хряща удалена): 1 - щито-надгортанная мышца; 2 - щито-черпаловидная мышца; 3 - латеральная перстне-черпаловидная мышца; 4 - задняя перстне-черпаловидная мышца; 5 - перстне-щитовидная мышца

от черпаловидных хрящей. Голосовая мышца сокращается или целиком или отдельными частями, чем достигается воздействие либо на всю голосовую связку, либо на ее отдельные элементы.

Ко второй группе расширителей голосовой щели относится парная задняя перстне-черпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus posterior), которая расширяет голосовую щель. Начинается на задней поверхности пластинки перстневидного хряща, направляется латерально и вверх и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. Эта мышца при своем сокращении тянет мышечный отросток кзади, поворачивает черпаловидный хрящ, его голосовой отросток кнаружи. Голосовая щель при этом расширяется.

К третьей группе мышц, суживающих голосовую щель, принадлежат латеральная перстне-черпаловидная, щито-черпаловидная, поперечная и косая черпаловидные мышцы.

Таблица 8. Мышцы гортани

Латеральная перстне-черпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus lateralis) парная, начинается на латеральном отделе дуги перстневидного хряща,

направляется кзади и кверху и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При ее сокращении мышечный отросток смещается вперед, черпаловидный хрящ и его голосовой отросток поворачиваются внутрь. Голосовые связки сближаются, и голосовая щель суживается.

Щито-черпаловидная мышца (m. thyroarytenoideus), парная, начинается на внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща, следует кзади и кверху и прикрепляется к мышечному отростку перстневидного хряща.

Поперечная черпаловидная мышца (m. arytenoideus transversus), непарная, располагается на задней поверхности правого и левого черпаловидных хрящей.

Косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliquus), парная, рас- полагается на задней поверхности поперечной черпаловидной мышцы. Эта мышца начинается на задней стороне мышечного отростка одного черпаловидного хряща, идет медиально и вверх к латеральному краю другого черпаловидного хряща, перекрещиваясь с такими же мышечными пучками противоположной стороны. Часть пучков косой черпаловидной мышцы продолжается в надгортанно-черпаловидную мышцу (m. aryepiglotticus), которая располагается в толще одноименной складки и прикрепляется к латеральному краю надгортанника. При сокращении этих мышц голосовые отростки сближаются, передняя часть голосовой щели суживается.

Щито-черпаловидные мышцы также расслабляют, укорачивают и утолщают голосовые связки и суживают переднюю часть голосовой щели. Поперечная черпаловидная мышца, сокращаясь, сближает черпаловидные хрящи и тем самым суживает заднюю часть голосовой щели. Косые черпаловидные мышцы и их продолжение - черпало-надгортанные мышцы суживают не только голосовую щель, но и вход в гортань. Первые сближают черпаловидные хрящи, вторые наклоняют надгортанник кзади, закрывая вход в гортань при акте глотания (рис. 53).

Кровоснабжение гортани. К гортани подходят ветви верхней гортанной артерии (из верхней щитовидной артерии) и нижней гортанной артерии, являющейся ветвью нижней щитовидной артерии. Непосредственно под эпителием залегает капиллярная сеть. Венозная кровь оттекает по одноименным венам.

Лимфатические сосуды гортани направляются к глубоким шейным лимфатическим узлам (внутренним яремным, предгортанным).

Гортань иннервируется ветвями верхнего гортанного нерва. Его наружная ветвь иннервирует перстне-щитовидную мышцу, внутренняя - слизистую оболочку выше голосовой щели. Нижний гортанный нерв

Рис. 53. Положение голосовых связок гортани при различных ее функциональных состояниях (схема), вид сверху: А - ларингоскопическая картина: 1 - надгортанник; 2 - надгортанный бугорок; 3 - голосовая складка; 4 - рожковидный бугорок; 5 - клиновидный бугорок; 6 - складка преддверия; Б - взаиморасположение голосовых складок (связок), голосовой щели и черпаловидных хрящей: 1 - правая пластинка щитовидного хряща; 2 - голосовая связка; 3 - черпаловидный хрящ; 4 - задняя перстнечерпаловидная мышца; 5 - поперечная черпаловидная мышца; 6 - латеральная перстне-черпаловидная мышца; 7 - щито-черпаловидная мышца

иннервирует все остальные мышцы гортани и слизистую оболочку ниже голосовой щели. Оба нерва являются ветвями блуждающего нерва. К гортани подходят также гортанно-глоточные ветви от верхнего шейного узла симпатического ствола.

Возрастные особенности гортани. Гортань новорожденного ребенка короткая, широкая, воронкообразная, располагается на уровне II-IV шейных позвонков. Пластинки щитовидного хряща сходятся под тупым углом, выступ гортани отсутствует. У новорожденных и детей грудного возраста надгортанник расположен несколько выше корня языка, поэтому при глотании жидкая пища обтекает надгортанник латерально по грушевидным карманам гортанной части глотки. Ребенок может дышать и глотать одновременно, что имеет важное значение при акте сосания. Выступ гортани у детей отсутствует, он формируется в период полового созревания. Широкий щитовидный хрящ новорожденного имеет глубокую вырезку. Перстневидный хрящ снабжен высокой пластинкой, поэтому у новорожденного вход в гортань относительно шире, чем у взрослого, а голосовая щель находится высоко, поэтому преддверие короткое. Эластический конус гортани новорожденного узкий и короткий (9-10 мм). Длина голосовой щели не превышает 6-6,5 мм. Желудочки гортани развиты хорошо. В отличие от взрослого человека у новорожденного размеры межперепончатой и межхрящевой частей гортани почти равны. В первые три года жизни ребенка голосовая щель заметно увеличивается, ее рост ускорен и в период полового созревания.

Гортань быстро растет в течение первых 4-5 лет жизни. После 6 лет рост гортани замедляется, но перед наступлением половой зрелости у мальчиков ее рост ускоряется и размеры увеличиваются, в это время изменяется голос. Рост и функция гортани связаны с развитием и функцией половых желез. Рост гортани продолжается до 25 лет у мужчин и до 22-23 лет у женщин. По мере роста гортань постепенно опускается, и расстояние между ее верхним краем и подъязычной костью увеличивается. К 7 годам нижний край гортани достигает уровня верхнего края VI шейного позвонка. После 17-20 лет гортань занимает положение, характерное для взрослого человека.

Половые различия гортани в раннем детстве не наблюдаются. После 6-7 лет гортань у мальчиков крупнее, чем у девочек того же возраста. В 10-12 лет у мальчиков становится заметным выступ гортани. В период полового созревания размеры гортани, длина голосовых связок у мальчиков больше, чем у девочек. У стариков гортань расположена ниже, чем у молодых людей, у женщин несколько выше, чем у мужчин.

Хрящи гортани у новорожденного тонкие, с возрастом они утолщаются, оставаясь гибкими. После 23-25 лет начинается окостенение гиалиновых хрящей гортани, сначала щитовидного, позднее перстневидного, затем основания черпаловидного хряща. Эластические хрящи не окостеневают.