102. Венозные анастомозы. Кава-кавальные, порто-кавальные, порто-кава-кавальные

Рис. 174. Схема анастомозов, соединяющих притоки верхней и нижней полых вен и воротной вены, вид спереди: 1 - верхняя полая вена; 2 - плечеголовная вена (левая); 3 - добавочная полунепарная вена; 4 - левая задняя межреберная вена; 5 - непарная вена; 6 - пищеводное венозное сплетение; 7 - полунепарная вена; 8 - правые задние межреберные вены; 9 - анастомоз между воротной и верхней полой венами; 10 - левая желудочная вена; 11 - воротная вена; 12 - селезеночная вена; 13 - нижняя брыжеечная вена; 14 - левая почечная вена; 15 -нижняя полая вена; 16 - яичковые (яичниковые) вены; 17 - верхняя прямокишечная вена; 18 - общая подвздошная вена; 19 - внутренняя подвздошная вена; 20 - средние прямокишечные вены; 21 - прямокишечное венозное сплетение; 22 - поверхностная надчревная вена; 23 - нижняя надчревная вена; 24 - верхняя брыжеечная вена; 25 - анастомоз между верхней и нижней полыми и воротной венами; 26 - околопупочные вены; 27 - печень; 28 -верхняя надчревная вена; 29 - верхняя грудонадчревная вена; 30 - внутренняя грудная вена; 31 - подключичная вена (правая); 32 - внутренняя яремная вена (правая); 33 - плечеголовная вена (правая)

103. Кровообращение плода

Кровообращение плода. Во внутриутробном периоде кровь плода через плаценту насыщается кислородом и питательными веществами от крови матери (рис. 131). От плаценты оксигенированная кровь и питательные вещества через пупочную вену, идущую в составе пупочного канатика, возвращается в организм плода. От пупочного кольца пупочная вена в составе круглой связки печени достигает борозды пупочной вены на висцеральной поверхности печени. В области ворот печени она делится на ветвь к воротной вене печени и венозный проток, впадающий, минуя печень, в нижнюю полую вену. Из воротной вены печени кровь

через синусоиды печени и центральные вены долек поступает в печёночные вены и через них - в нижнюю полую вену.

В нижней полой вене плода содержится оксигенированная кровь, попавшая в неё из плаценты, и карбоксигенированная кровь от нижней половины тела.

Через нижнюю полую вену кровь попадает в правое предсердие и заслонкой нижней полой вены (valvula venae cavae inferioris) направляется через овальное отверстие сердца (foramen ovale cordis) межпредсердной перегородки в левое предсердие, а из него - в левый желудочек. Из левого желудочка кровь поступает в аорту, а из неё по венечным артериям - в стенку сердца; по плечеголовному стволу, левой общей сонной и левой подключичной артериям - к голове, шее и верхним конечностям.

От головы, шеи и верхних конечностей карбоксигенированная кровь по верхней полой вене оттекает в правое предсердие, правый желудочек и далее - в лёгочный ствол. Спавшиеся лёгкие плода определяют высокое сопротивление лёгочных сосудов, поэтому большая порция неоксигенированной крови не идет через лёгочные артерии в лёгкие, а через открытый артериальный (Боталлов) проток (ductus arteriosus) сбрасывается в нисходящую аорту, где смешивается с кровью из дуги аорты. Большая часть крови из нисходящей аорты через пупочные артерии (arteriae umbilicales) возвращается в плаценту, где она очищается, обогащается кислородом и питательными веществами, меньшая часть кровоснабжает нижнюю часть тела.

Изменение кровообращения после рождения ребенка. Прекращение плацентарного кровотока сопровождается снижением давления крови в нижней полой вене. Начало лёгочного дыхания и аэрация лёгких сопровождаются падением сопротивления лёгочных сосудов. Это ведет к появлению лёгочного кровотока, в результате давление крови в левом предсердии начинает преобладать над давлением крови в правом предсердии.

У плода овальное отверстие прикрыто клапаном, заслонка которого фиксируется со стороны

Рис. 131. Плацентарное кровообращение плода. Красным цветом показана оксигенированная кровь, синим - карбоксигенированная, фиолетовым - смешанная

левого предсердия и не мешает кровотоку из правого предсердия в левое. После рождения разница в давлении крови в левом предсердии (выше) и в правом предсердии (ниже) прижимает заслонку клапана овального отверстия сердца к межпредсердной перегородке - это раннее функциональное закрытие овального отверстия вследствие разницы давления в полостях предсердий: оно происходит в первые часы жизни.

На первой неделе жизни плач может создать у новорожденного шунт справа налево (цианотичный период). Аналогичная ситуация возникает при повышении сопротивления лёгочных сосудов при пневмониях.

Полное анатомическое закрытие овального отверстия вследствие сращения заслонки клапана и стенок овального отверстия происходит к 5-7-месячному возрасту, в результате чего со стороны правого предсердия формируется овальная ямка (fossa ovalis). В 30% случаев полного анатомического закрытия овального отверстия не происходит.

Начальное закрытие артериального протока осуществляется за счет мышечной контракции, контролируемой брадикинином - веществом, высвобождаемым лёгкими при их начальном раздувании. Полное анатомическое заращение протока путем пролиферации интимы наблюдается через 1-3 мес после рождения. Проток трансформируется в артериальную связку (ligamentum arteriosum).

Функциональное закрытие пупочной артерии сопровождается сокращением гладкой мускулатуры в стенке сосуда в ближайшие минуты после рождения. Заращение просвета путем пролиферации соединительной ткани происходит через 2-3 мес. Дистальная часть пупочной артерии превращается в связку пупочной артерии (chorda arteriae umbilicalis), залегающей в медиальной пупочной складке на задней поверхности передней брюшной стенки.

После перевязки пупочного канатика кровоток в пупочной вене прекращается, пупочная вена запустевает и превращается в тяж в составе круглой связки печени (ligamentum teres hepatis), венозный проток трансформируется в венозную связку (ligamentum venosum).

Врожденные пороки сердца и крупных сосудов

Среди врожденных пороков развития сердца, которые существенно влияют на кровообращение после рождения, встречаются как изолированные, так и комбинированные нарушения формирования его камер, сосудистых стволов и протоков. К изолированным порокам относят незаращение артериального протока, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, коарктацию аорты (сужение аорты в области перехода дуги в нисходящую часть аорты).