11. Височно-нижнечелюстной сустав

Височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibularis), является мыщелковым комбинированным суставом (рис. 93, 94). Он образован головкой нижней челюсти (caput mandibulae), нижнечелюстной ямкой (fossa mandibularis) и суставным бугорком (tuberculum articulare) височной кости. Головка нижней челюсти приближается по форме к мыщелку и покрыта хрящом преимущественно спереди. Волокнистый хрящ выстилает нижнечелюстную ямку только спереди от каменисто-барабанной щели и весь суставной бугорок.

Капсула сустава на височной кости прикрепляется кпереди от суставного бугорка, а сзади - на уровне каменисто-барабанной щели. На нижней челюсти капсула прикрепляется к мы-щелковому отростку в области шейки (спереди на 0,5 см выше, чем сзади). В своем переднем отделе капсула более тонкая, чем в других отделах.

Особенность височно-нижнечелюстного сустава - наличие суставного диска (discus arti-cularis), обеспечивающего конгруэнтность суставных поверхностей. Диск имеет форму двояковогнутой линзы. По периферии на всем протяжении диск сращен с капсулой сустава. В результате этого полость сустава разобщена на верхний и нижний изолированные этажи. В нижнем этаже синовиальная мембрана покрывает не только капсулу сустава, но и заднюю поверхность шейки мыщелкового отростка, находящуюся внутри капсулы. В верхнем этаже синовиальная мембрана выстилает внутреннюю поверхность капсулы и прикрепляется по краю суставного хряща.

С латеральной стороны капсулу сустава укрепляет латеральная связка (ligamentum laterale), ограничивающая смещение нижней челюсти назад и наружу. Фиксацию нижней челюсти осуществляют также клино вид но-ниж нечелюстная связка (ligamentum spheno-mandibulare) и шилонижнечелюстная связка (ligamentum stylomandibulare). Первая связка начинается от ости клиновидной кости и прикрепляется к язычку нижней челюсти, а вторая перекидывается между шиловидным отростком и внутренней поверхностью заднего края ветви нижней челюсти.

В височно-нижнечелюстном суставе возможны следующие виды движений:

-V вокруг фронтальной оси - опускание и поднимание нижней челюсти;

ν перемещение фронтальной оси кпереди - выдвижение нижней челюсти вперед и возвращение назад;

ν вокруг вертикальной оси - вращение. При этом в одноименном суставе совершается вращение в ямке, в другом - головка вместе со своим диском выходит на бугорок, совершая перемещение по окружности. Вращение приводит к смещению нижней челюсти в сторону.

12. Ребра и грудина. Строение вариации и аномалии. Соединения ребер с грудиной и позвоночным столбом.

Соединения ребер

Ребра образуют соединения с грудными позвонками, с грудиной, с ключицей и друг с другом в виде суставов и непрерывных соединений (синдесмозов и синхондрозов).

Соединение ребер с позвонками осуществляется реберно-позвоночными суставами (articu-lationes costovertebrales). К ним относят сустав

головки ребра и реберно-поперечный сустав. Последний отсутствует у XI и XII ребра.

Сустав головки ребра (articulatio capitis costae) образован суставными поверхностями верхней и нижней реберных ямок двух соседних грудных позвонков (II-X), реберных ямок I, XI, XII грудных позвонков и суставной поверхностью головки ребра. В каждом из суставов головки ребра от II до X имеется внутрисуставная связка головки ребра (ligamentum capitis costae intraarticulare), которая прикрепляется к межпозвоночному диску, разделяющему реберные ямки двух соседних позвонков. Головки I, XI и XII ребер не имеют гребешка: они сочленяются с полной суставной ямкой, расположенной на теле соответствующих позвонков, поэтому эти суставы не имеют внутрисуставной связки головки ребра. Снаружи капсула сустава укреплена лучистой связкой головки ребра ( ligamentum capitis costae radiatum). Ее пучки веерообразно расходятся и прикрепляются к межпозвоночному диску и к телам прилежащих позвонков. Сустав головки I, XI, XII ребер по форме является шаровидным суставом, а со II по X - седловидным.

Реберно-поперечный сустав (articulatio costo-transversariа) образуется сочленением суставной поверхности бугорка ребра (facies articularis tuberculi costae) с реберной ямкой поперечного отростка позвонка (fovea costalis processus trans-versi). Он имеется только у 10 первых ребер. Реберно-поперечный сустав по форме является цилиндрическим. Капсулу сустава укрепляет капсульная латеральная реберно-поперечная связка (ligamentum costotransversarium laterale), пучки которой протягиваются от верхушки поперечного отростка к бугорку ребра своего уровня. Внекапсульная верхняя реберно-попе-речная связка (ligamentum costotransversarium su-perius) следует от поперечного отростка к шейке нижележащего ребра (рис. 84).

Функционально сустав головки ребра и реберно-поперечный сустав комбинируются в одноосный вращательный. Ось движения проходит через центры обоих суставов и соответствует шейке ребра. Задний конец ребра вращается вокруг указанной оси, при этом передний конец поднимается или опускается, разворачиваясь наружу, так как ребро имеет скрученность. В результате поднимания передних концов ребер объем грудной клетки увеличивается, что совместно с опусканием диафрагмы обеспечивает вдох. При опускании ребер происходит выдох благодаря расслаблению мышц и эластичности реберных хрящей.

Хрящ I ребра непосредственно срастается с грудиной, образуя постоянный гиалиновый синхондроз. II-VII ребра с грудиной соединяются с помощью суставов.

Грудино-реберные суставы (articulationes ster-no costales) формируются при соединении передних концов реберных хрящей II-VII ребра с реберными вырезками грудины (рис. 85). Суставные капсулы этих суставов представляют собой продолжение надхрящницы реберных хрящей, переходящей в надкостницу грудины. Лучистые грудино-реберные связки (ligamenta sternocostalia radiata) укрепляют суставную капсулу на передней и задней поверхностях. Спереди лучистые грудино-реберные связки срастаются с надкостницей грудины, образуя плотную мембрану грудины (membrana sterni). В суставе II ребра имеется внутрисуставная грудино-реберная связка (ligamentum sternocostale intraarticulare).

Передние концы ложных ребер (VIII, IX и X) с грудиной непосредственно не соединяются. Их хрящи соединяются друг с другом и иногда между ними имеются межхрящевые полости, что характерно для симфизов. Эти хрящи образуют справа и слева реберную дугу (arcus costalis), которая ограничивает непарный, открытый книзу подгрудинный угол (angulus infrasternalis). Кроме хрящевых соединений, передние концы ребер соединены друг с другом с помощью наружной межреберной мембраны (membrana intercostalis externa). Волокна наружной мембраны, заполняя межреберные промежутки, идут косо вниз и вперед. Противоположный ход волокон имеет внутренняя межреберная мембрана (membrana intercostalis interna), которая хорошо выражена в задних отделах межреберных промежутков (spatia intercostalia) (рис. 86).

Короткие хрящевые концы XI и XII ребра свободно заканчиваются в мускулатуре брюшной стенки.

I ребро соединяется с ключицей реберно-ключичной связкой (ligamentum costoclavicu-lare).

Грудная клетка в целом

Грудная клетка (cavea thoracis, thorax) представляет собой костно-хрящевое образование, состоящее из 12 грудных позвонков, 12 пар ребер, грудины и их соединений (рис. 87). Грудная клетка образует стенки грудной полости, в которой находятся внутренние органы - сердце, легкие, трахея, пищевод и др.

Переднезадний размер грудной клетки меньше, чем поперечный. Передняя стенка самая короткая, образована грудиной и реберными хрящами. Боковые стенки наиболее длинные, их формируют тела двенадцати ребер. Задняя стенка представлена грудным отделом позвоночного столба и ребрами (до их углов). Тела позвонков выступают в грудную полость, поэтому с обеих сторон от тел позвоночного столба находятся легочные борозды (sulci pulmonales), в которых располагаются задние края легких.

Вверху грудная полость открывается широким отверстием - верхней апертурой грудной клетки (apertura thoracis superior), которая ограничена рукояткой грудины, I ребром и телом I грудного позвонка. Плоскость верхней апертуры лежит не горизонтально, а косо - ее передний край находится ниже, в связи с этим яремная вырезка грудины проецируется на уровне грудного позвонка. Нижняя апертура грудной клетки (apertura thoracis inferior) гораздо шире верхней, ее ограничивают тело XII грудного позвонка, XII ребра, концы XI ребер, реберные дуги и мечевидный отросток.

Пространства, расположенные между смежными ребрами, а спереди - между их хрящами, носят название межреберных промежутков (spatia intercostalia). Они заполнены межреберными мышцами, связками и мембранами.

Через верхнюю апертуру грудной клетки проходят сосуды, нервы, трахея и пищевод. Через нее на шею выступают верхушки легких и купол плевры. Нижняя апертура грудной клетки закрыта грудобрюшной преградой - диафрагмой, отделяющей грудную полость от брюшной.

Форму грудной клетки сравнивают с усеченным конусом, основание которого обращено книзу. В зависимости от типа телосложения выделяют три формы грудной клетки: коническую, цилиндрическую и плоскую. Коническая форма грудной клетки свойственна мезоморфному типу телосложения, цилиндрическая - долихоморфному и плоская - брахиморфному.