44. Глотка. Заглоточное прострнство. Лимфоэпителиальное кольцо.
ГЛОТКА
Глотка (pharynx) представляет собой воронкообразный канал длиной 11-12 см, обращенный кверху широким концом и сплющенный в передне-заднем направлении. Верхняя стенка глотки сращена с основанием черепа кпереди от большого затылочного отверстия. Сзади глотка при- крепляется к глоточному бугорку базилярной части затылочной кости, по бокам - к пирамидам височных костей (кпереди от наружного отверстия сонного канала), затем к медиальной пластинке крыловидного отростка. На границе между VI и VII шейными позвонками глотка, суживаясь, переходит в пищевод. Задняя поверхность глотки прилежит к передней стороне тел шейных позвонков, будучи отделенной от них предпозвоночными мышцами и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. Между задней поверхностью глотки и пластинкой шейной фасции находится заглоточное пространство, заполненное рыхлой соединительной таканью, в которой расположены заглоточные лимфатические узлы. Благодаря рыхлой соединительной ткани глотка подвижна. Латерально от глотки проходят сосудисто-нервные пучки шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв). Впереди глотки находятся носовая полость (вверху), полость рта и гортань (внизу).
Полость глотки подразделяют на три части: верхнюю - носовую, среднюю - ротовую, нижнюю - гортанную (рис. 15). Спереди носовая часть глотки (носоглотка) сообщается с полостью носа через хоаны,ротовая часть глотки сообщается с полостью рта через зев, а внизу гортанная часть (гортаноглотка) через вход в гортань сообщается с гортанью. На уровне хоан на боковых стенках носоглотки с обеих сторон расположено глоточное отверстие слуховой (евстахиевой) тpyбы (ostium pharyngeum tubae auditivae), которое соединяет глотку с каждой стороны с полостью среднего уха и способствует сохранению в ней нормального атмосферного давления. Вблизи глоточного отверстия слуховой трубы, между ним и нёбной занавеской, расположено парное скопление лимфоидной ткани - трубная миндалина (tionsilla tubiaria). На границе между верхней и задней стенками глотки в ее слизистой оболочке располагается непарная глоточная миндалина (tionsilla pharyngeialis), которая вместе с трубными, нёбными и язычной миндалинами образует глоточное лимфоидное кольцо Пирогова-Вальдейера, играющее важную роль в функциях иммунной системы.
Стенки глотки состоят из четырех слоев. Это слизистая оболочка, которая сращена с подлежащей плотной соединительнотканной пластинкой, заменяющей подслизистую основу. Снаружи от этой пластинки находятся мышечная и соединительнотканная (адвентиция) оболочки.
Слизистая оболочка выстлана в носовой части однослойным многорядным реснитчатым эпителием и многослойным плоским неороговевающим эпителием в остальных отделах. В слизистой оболочке много смешанных желез, а также довольно крупных скоплений лимфоидной ткани - лимфоидных узелков. У гортанной части глотки подслизистая основа состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, а в верхних отделах глотки это фиброзная пластинка, так называемая глоточно- базилярная фасция, богатая эластическими и коллагеновыми волокнами. Слизистая оболочка в верхних отделах не образует складок, так как прилежит непосредственно к глоточно-базилярной фасции.
К фиброзной пластинке снаружи прилежат поперечнополосатые мышцы глотки, которые располагаются в двух направлениях - продольном и поперечном. К продольным мышцам (поднимателям глотки) относятся парные шило-глоточная мышца и нёбно-глоточная мышца, к поперечным мышцам - сжиматели (констрикторы глотки). Циркулярный (поперечный) слой более мощный и состоит из трех мышц - сжимателей глотки: верхнего, среднего и нижнего констрикторов, которые покрывают друг друга черепицеобразно, причем верхний лежит глубже других (рис. 16, табл. 6).
Продольные мышцы глотки. Шило-глоточная мышца (m. stylopharyngieus) начинается на шиловидном отростке височной кости,
Рис. 15. Полость рта и полость глотки (сагиттальный распил головы): 1 - рукоятка грудины; 2 - грудино-щитовидная мышца; 3 - дуга яремной вены; 4 - нижняя щитовидная вена; 5 - перешеек щитовидной железы; 6 - претрахе- альная пластинка (шейная фасция); 7 - поверхностная пластинка (шейная фас- ция); 8 - дуга перстневидного хряща; 9 - верхние щитовидные артерия и вена; 10 - щитовидный хрящ; 11 - голосовая складка и складка преддверия; 12 - над- гортанник; 13 - подъязычная кость; 14 - челюстно-подъязычная мышца; 15 - подбородочно-подъязычная мышца; 16 - нижняя челюсть; 17 - подборо- дочно-язычная мышца; 18 - нёбная миндалина; 19 - слепое отверстие языка; 20 - подъязычный сосочек; 21 - мягкое нёбо (нёбная занавеска); 22 - верхняя челюсть; 23 - ноздря; 24 - преддверие носовой полости; 25 - большой хрящ крыла носа; 26 - носоглоточный ход, трубноглоточная складка; 27 - латеральный хрящ носа; 28 - носовая кость; 29 - перегородка носа; 30 - клиновидная пазуха; 31 - крыло сошника; 32 - глоточное отверстие слуховой трубы и трубный валик; 33 - клиновидная кость; 34 - глоточная миндалина; 35 - глоточнобазилярная фасция; 36 - передняя атлантозатылочная мембрана; 37 - связка верхушки зуба; 38 - атлант (передняя дуга); 39 - нёбноглоточная дужка ; 40 - зуб Сп (второго шейного позвонка); 41 - затылочная кость; 42 - поперечная связка атланта; 43 - крестообразная связка атланта; 44 - ротовая часть глотки; 45 - заглоточное пространство; 46 - клиновидный бугорок ; 47 - рожковидный бугорок; 48 - задняя продольная связка; 49 - пластинка перстневидного хряща и задняя черпаловидная мышца; 50 - передняя продольная связка ; 51 - твердая оболочка спинного мозга; 52 - шейная фасция, предпозвоночная пластинка; 53 - запищеводное пространство; 54 - претрахеальный лимфатический узел; 55 - трахея, перепончатая часть; 56 - пищевод; 57 - трахея; 58 - дуга аорты, плечеголовной ствол; 59 - левая плечеголовная вена; 60 - тимус
направляется книзу и вперед, проникает между верхним и средним констрикторами и вплетается в боковую стенку глотки (в ее шов). Функция: поднимает глотку.
Иннервация: языкоглоточный нерв (IX пара черепных нервов).
Трубно-глоточная мышца (m. salpingtopharyngeus) начинается на нижней стороне хряща слуховой трубы, направляется вниз и кзади, вплетается в боковую стенку глотки.
Функция: поднимает глотку, опускает нёбную занавеску и уменьшает отверстие зева.
Иннервация: языкоглоточный нерв.
Циркулярные мышцы (констрикторы глотки). Верх- ний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis superior) начинается на медиальной пластинке крыловидного отростка клиновидной кости, кры- ловидно-нижнечелюстном шве, челюстно-подъязычной линии нижней челюсти, направляется кзади и вниз.
Средний констриктор глотки (m. constriictor phiaryngis miedius) начинается на большом и малом рогах подъязычной кости, направляется веерообразно вверх и вниз. Пучки этой мышцы веерообразно расходятся вверх и вниз, направляясь на заднюю поверхность глотки, где срастаются с мышечными пучками противоположной стороны. При этом верхний край накладывается на нижнюю часть мышечных пучков верхнего констриктора глотки.
Нижний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis inferior) начина- ется на латеральной поверхности щитовидного и перстневидного хрящей. Пучки направляются веерообразно назад и книзу, горизонтально и кверху, прикрывая нижнюю половину среднего констриктора. Нижние мышечные пучки заходят на заднюю поверхность начала пищевода.
Рис. 16. Мышцы глотки, вид сзади: 1 - пищевод; 2 - нижний констриктор глотки; 3 - большие рога подъязычной кости; 4 - медиальная крыловидная мышца; 5 - шов глотки; 6 - латеральная крыловидная мышца; 7 - глоточно-базилярная фасция; 8 - скат; 9 - верхний констриктор глотки; 10 - каменисто-глоточная мышца (непостоянная); 11 - шилоглоточная мышца; 12 - шило-нижнечелюстная связка; 13 - шило-подъязычная мышца; 14 - средний констриктор глотки; 15 - нижний констриктор глотки (отрезан); 16 - щитовидный хрящ гортани
На задней поверхности глотки мышцы обеих сторон срастаются по средней линии, образуя шов глотки.
Функция: констрикторы сокращаются последовательно сверху вниз при акте глотания.
Иннервация: все мышцы-констрикторы иннервируются из глоточного сплетения, образованного волокнами языкоглоточного (IX) нерва и сим- патическими глоточными нервами (от симпатического ствола).
Кровоснабжение: мышцы глотки кровоснабжаются ветвями восходящей глоточной артерии (из наружной сонной артерии), глоточными ветвями щито-шейного ствола и восходящей нёбной артерии (ветви лицевой артерии).
Функция глотки разносторонняя и далеко не ограничивается продви- жением пищи изо рта в пищевод. Пищевая масса из полости рта через зев во время акта глотания попадает в глотку, а из нее в пищевод. Воздух из полости носа через хоаны или из полости рта через зев также поступает в глотку, а затем в гортань. Таким образом, в глотке человека (и наземных позвоночных животных) происходит перекрест дыхательного и пищеварительного путей. При акте глотания носовая часть отделяется от остальной части глотки нёбной занавеской, а надгортанник закрывает вход в гортань, поэтому пищевая масса направляется только в пище- вод и не попадает ни в носовую полость, ни в полость гортани. Дыхательные пути постоянно открыты и лишь при глотании вход в гортань
кратковременно закрывается. При дыхании мягкое нёбо соприкасается с корнем языка, а надгортанник, поднимаясь, открывает вход в гортань. Воздух направляется в гортань и не попадает в пищевод.
В акте глотания выделяют произвольную фазу, длящуюся 0,7-1,0 с, и непроизвольную фазу (4,0-6,0 с). Глотание является непрерывным актом, который состоит из ряда последовательных движений.
1. Мышцы мягкого нёба сокращаются и нёбная занавеска поднимается.
2. Свободный край нёбной занавески плотно прижимается к задней стенке и к своду глотки, отделяя носовую часть глотки от остальных частей глотки.
3. Благодаря сокращению мышц дна ротовой полости гортань поднимается и подтягивается вперед. При этом надгортанник закрывает вход в гортань.
4. Благодаря сокращению шило-язычной и подъязычно-язычной мышц корень языка уходит кзади и проталкивает пищевой комок в отверстие зева. В результате сокращения нёбно-язычных мышц (мышц зева) пищевой комок отделяется и проталкивается в ротовую часть глотки.
5. При поступлении пищевого комка в полость глотки продольные мышцы поднимают глотку кверху, как бы натягивая ее на пищевой комок.
6. Сжиматели глотки сокращаются последовательно сверху вниз, в результате чего пищевой комок проталкивается в пищевод.
Кровоснабжение глотки. В стенке глотки разветвляются глоточные ветви восходящей глоточной артерии, отходящей от наружной сонной артерии; глоточные ветви щито-шейного ствола - ветви подключичной артерии; глоточные ветви восходящей нёбной артерии (ветви лицевой артерии). Венозная кровь оттекает через глоточное сплетение, затем через глоточные вены во внутреннюю яремную вену. Лимфатические сосуды глотки впадают в заглоточные и глубокие латеральные (внутренние яремные) лимфатические узлы.
Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного нерва, блуждающего нерва, а также гортанно-глоточными ветвями симпатического ство- ла. Ветви этих нервов образуют в стенках глотки нервное сплетение.
Возрастные особенности глотки. Глотка новорожденного имеет форму воронки с высокой и широкой верхней частью и короткой суженной нижней частью. Относительно широкая и короткая глотка новорожденного, длиной около 4 см, расположена несколько выше по отношению к позвоночнику, чем у взрослого человека, особенно ее гортанная часть. Поперечный размер глотки варьирует от 2,1 до 2,5 см, передне-задний составляет 1,8 см. Широкое щелевидное глоточное отверстие слуховой трубы открывается на уровне твердого нёба. После 2-4 лет
это отверстие смещается кверху и кзади, а к 12-14 годам становится округлым. Нижний край глотки у новорожденного расположен на уровне межпозвоночного диска между телами III и IV шейных позвонков. К 11- 12 годам нижний край глотки находится на уровне V-VI шейных позвонков, а в подростковом возрасте - на уровне VI-VII шейного позвонка. Носовая часть глотки новорожденного короткая, ее размеры увеличиваются в два раза к двум годам жизни, свод уплощен.